Polimyalgia reumatik

Polymyalgia rheumatica (PMR) adalah penyakit reumatik yang dicirikan oleh rasa sakit dan kekakuan di leher, bahu dan pinggul. Penyakit ini lebih kerap berlaku pada orang dewasa yang berumur lebih dari 50 tahun. Ia adalah keadaan keradangan yang berkaitan dengan peningkatan kadar pemendapan eritrosit (ESR) dan protein C-reaktif (CRP). Pesakit dengan polymyalgia rheumatica boleh wujud bersama dan / atau mengembangkan arteritis sel gergasi (GCA). Beberapa penulis percaya bahawa arteritis sel gergasi adalah manifestasi ekstrem dari spektrum penyakit yang sama seperti polymyalgia rheumatica. Cabaran dalam pengurusan PMR terletak pada diagnosis keadaan yang betul dan rawatan yang sesuai, yang memerlukan masa tindak lanjut yang panjang. Artikel ini meneliti penyebab, patofisiologi, dan manifestasi polimyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologi

Telah dijumpai bahawa kejadian tahunan polymyalgia rheumatica setiap 100,000 penduduk lebih atau sama dengan 50 tahun berumur antara 58 hingga 96 pada populasi kulit putih. Kadar kejadian meningkat dengan usia sehingga 80 tahun. [2],  [3]  PMR dianggap sebagai penyakit reumatik radang autoimun yang paling umum kedua setelah artritis reumatoid pada beberapa populasi kulit putih. Polymyalgia rheumatica lebih jarang berlaku pada orang kulit hitam, orang Asia, dan Hispanik.

Punca polimyalgia reumatik

Etiologi polymyalgia rheumatica tidak difahami dengan baik.

Pengagregatan PMR keluarga menunjukkan kecenderungan genetik. [4]Alel HLA kelas II dikaitkan dengan PMR, dan di antaranya alel yang paling sering berkorelasi adalah HLA-DRB1 * 04, diperhatikan hingga 67% kes. [5]Polimorfisme genetik reseptor ICAM-1, RANTES dan IL-1 juga kelihatan berperanan dalam patogenesis PMR pada beberapa populasi. [6]

Terdapat laporan peningkatan kejadian PMR bersama dengan GCA semasa wabak pneumonia mycoplasma dan parvovirus B19 di Denmark, menunjukkan kemungkinan peranan jangkitan pada etiopatogenesis. [7] Virus Epstein-Barr (EBV) juga telah disarankan sebagai kemungkinan pencetus polimyalgia rheumatica. [8]Walau bagaimanapun, beberapa kajian lain tidak menyokong hipotesis etiologi berjangkit.[9], [10]

Terdapat juga laporan hubungan antara PMR dan diverticulitis , yang mungkin menunjukkan peranan untuk perubahan mikrobiota dan keradangan usus kronik dalam imunopatogenesis penyakit ini. [11]

Terdapat juga rangkaian kes pada pesakit yang sebelumnya sihat yang mengembangkan GCA / PMR setelah vaksinasi influenza . [12]Pembantu vaksin boleh menyebabkan reaksi autoimun yang mengakibatkan sindrom tambahan-autoimun / radang (ASIA), yang mungkin mempunyai gambaran klinikal yang serupa dengan polymyalgia rheumatica.

Patogenesis

Polymyalgia rheumatica adalah penyakit yang disebabkan oleh imun, dan penanda keradangan yang tinggi adalah salah satu ciri yang paling biasa. IL-6 tampaknya memainkan peranan penting dalam memediasi keradangan. [13]Interferon (IFN) mungkin terdapat pada biopsi arteri temporal pada pesakit GCA tetapi tidak pada pesakit PMR, menunjukkan peranan dalam pengembangan arteritis. [14]Tahap IgG4 yang tinggi telah dijumpai pada pesakit PMR, tetapi lebih jarang pada pesakit GCA. [15]Kajian yang sama mendapati peningkatan jumlah pesakit dengan ciri polimyalgia rheumatica dan tanpa peningkatan tahap IgG4 yang secara serentak diperhatikan dengan GCA. 

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica mempunyai sel B yang lebih sedikit beredar berbanding dengan orang dewasa yang sihat. Bilangan sel B yang beredar berkorelasi terbalik dengan ESR dan CRP. Pembahagian sel B yang diubah ini dapat menyumbang kepada tindak balas IL-6 dalam PMR. [16]  Autoantibodi, yang memainkan peranan penting dalam patogenesis, bukanlah tanda polimyalgia rheumatica. Pesakit PMR telah menurunkan sel Treg dan Th1 dan meningkatkan sel TH 17.  [17]Peningkatan ekspresi reseptor tol seperti 7 dan 9 pada monosit darah periferal juga menunjukkan peranan imuniti bawaan dalam patogenesis. [18]

Gejala polimyalgia reumatik

Polymyalgia rheumatica dicirikan oleh rasa sakit dan kekakuan simetris di dalam dan di sekitar bahu, leher, dan tali pinggang pinggul. Kesakitan dan kekejangan lebih teruk pada waktu pagi dan juga lebih teruk selepas berehat atau tidak aktif yang berpanjangan. Jarak pergerakan bahu yang terhad adalah perkara biasa. Pesakit sering mengadu sakit dan kekakuan di lengan bawah, pinggul, paha, punggung atas dan bawah. Gejala muncul dengan cepat, biasanya dari satu hari hingga 2 minggu. Ini mempengaruhi kualiti hidup, kerana rasa sakit dapat mengganggu tidur pada waktu malam dan rutin harian seperti bangun dari tempat tidur atau najis, mandi, menyikat rambut, memandu kereta, dll.

Kesakitan dan kekakuan yang berkaitan dengan polymyalgia rheumatica kemungkinan besar berkaitan dengan keradangan sendi bahu dan pinggul, dan di anggota atas, bursa subakromial, subdeltoid, dan trochanteric. [19]  Hampir separuh pesakit mengalami gejala sistemik seperti keletihan, malaise, anoreksia, penurunan berat badan, atau demam kelas rendah. [20]Demam berterusan jarang berlaku pada polymyalgia rheumatica dan harus menunjukkan kecurigaan terhadap arteritis sel gergasi.[21]

Penglibatan periferal juga sering terjadi pada artritis pada seperempat pesakit. Ciri periferal lain seperti sindrom carpal tunnel, edema anggota badan distal dengan edema tepat, dan tenosynovitis distal mungkin terdapat. Artritis tidak terhakis, cacat, atau mengidap artritis reumatoid. [22]Bengkak anggota badan distal dengan edema tusukan cepat bertindak balas terhadap glukokortikoid.[23]

Pada pemeriksaan fizikal, kelembutan yang menyebar biasanya muncul di bahu tanpa penyetempatan ke struktur tertentu. Kesakitan biasanya menghadkan jarak pergerakan aktif bahu, dan pergerakan pergerakan pasif mungkin normal semasa pemeriksaan dekat. Sekatan pergerakan leher dan pinggul kerana sakit juga biasa berlaku. Kesakitan otot di leher, lengan, dan paha mungkin ada. Walaupun pesakit mungkin mengadu kelemahan yang tidak spesifik, kekuatan otot biasanya tidak berubah setelah diperiksa lebih dekat.

Arteritis sel gergasi dan rheumatica polymyalgia

PMR dan GCA adalah komorbiditi biasa, dan GCA akan didiagnosis kemudian pada 20% pesakit PMR. Dalam arteritis sel gergasi yang disahkan oleh biopsi, tanda-tanda polymyalgia rheumatica terdapat pada 50% kes.

Dalam kajian pesakit polimyalgia rheumatica dengan gejala klasik yang berterusan tetapi tidak ada gejala seperti GCA kranial, imbasan PET / CT positif untuk vaskulitis kapal besar dalam 60.7%. Kesakitan radang di punggung bawah, tali pinggang pelvis dan sakit meresap di bahagian bawah kaki juga menjadi ramalan imbasan PET / CT positif pada pesakit ini. [24]Dalam kajian lain, di antara pesakit yang memerlukan dos steroid yang lebih tinggi, atau pesakit dengan ciri-ciri atipikal seperti demam kelas rendah dan penurunan berat badan, antara lain, 48% mempunyai vaskulitis kapal besar pada PET / CT. Nilai CRP yang meningkat didapati berkorelasi dengan vaskulitis kapal besar. [25]

Dalam kajian yang memilih sampel rawak 68 pesakit dengan polimyalgia rheumatica "tulen", pemeriksaan histologi biopsi arteri temporal menunjukkan perubahan keradangan hanya pada tiga pesakit (4.4%). [26]

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica harus diperiksa untuk tanda-tanda yang menunjukkan arteritis sel gergasi pada setiap lawatan. Biopsi arteri temporal rutin tidak digalakkan. Tanda-tanda seperti munculnya sakit kepala baru, gejala visual dan rahang, sakit dan ketiadaan nadi di arteri temporal, ketiadaan nadi di pinggir, ketekunan penanda keradangan, demam tinggi dan refractoriness dari gejala klasik adalah gejala yang membimbangkan yang perlu diagnosis mendesak arteritis sel gergasi.

Borang

Kriteria awal 2012 untuk klasifikasi polymyalgia rheumatica: inisiatif bersama Liga Eropah Menentang Rheumatisme / American College of Rheumatology [30]

Pesakit berusia 50 tahun dan lebih tua dengan sakit bahu dua hala dan kepekatan protein C-reaktif atau ESR yang tidak normal ditambah sekurang-kurangnya empat titik (tanpa ultrasound) atau lima atau lebih titik (dengan ultrasound):

• Kekakuan pagi berlangsung lebih dari 45 minit (dua mata).
• Sakit pinggul atau pergerakan yang terhad (satu titik).
• Ketiadaan faktor reumatoid atau antibodi terhadap protein sitrat (dua titik).
• Tiada penyakit bersamaan lain (satu mata).
• Sekiranya ultrasound tersedia, sekurang-kurangnya satu bahu dengan subdeltoid bursitis, biceps tenosynovitis, atau brovial synovitis (posterior atau axillary); dan sekurang-kurangnya satu tulang paha dengan sinovitis atau bursitis trochanteric (satu titik).
• Sekiranya ultrasound tersedia, kedua bahu dengan bursitis subdeltoid, tendosynovitis bisep, atau sinovitis brachial (satu titik).

“Skor = 4 mempunyai kepekaan 68% dan kekhususan 78% untuk membeza-bezakan semua subjek yang dibandingkan dari polimyalgia rheumatica. Kekhususannya lebih tinggi (88%) untuk membezakan keadaan bahu dari PMR dan lebih rendah (65%) untuk membezakan rheumatoid arthritis dari polymyalgia rheumatica. Penambahan ultrasound, skor = 5 meningkatkan kepekaan kepada 66% dan kekhususannya menjadi 81%. Kriteria ini tidak bertujuan untuk tujuan diagnostik. "[27]

Komplikasi dan akibatnya

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica mempunyai peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dari 1,15 hingga 2,70 menurut pelbagai kajian. Aterosklerosis pramatang yang disebabkan oleh keradangan kronik adalah penyebab penyakit arteri koronari pramatang.[28]

Hubungan antara barah dan polimyalgia reumatik tidak sepenuhnya jelas. [29]Dalam kajian peningkatan risiko limfoma limfoplasmacytic, makroglobulinemia Waldenstrom dikaitkan dengan polymyalgia rheumatica dengan OR 2.9.[30]

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica mempunyai peluang yang lebih tinggi untuk mengembangkan radang sendi . Ciri-ciri sinovitis sendi kecil, usia yang lebih muda, dan positif anti-CCP pada pesakit PMR didapati berkaitan dengan risiko terkena radang sendi. [31]

Diagnostik polimyalgia reumatik

Diagnosis polymyalgia rheumatica hanya mungkin dilakukan setelah tidak termasuk penyakit lain yang berlaku dengan tanda-tanda klinikal dan makmal yang serupa (oncopathology, rheumatoid arthritis, dll.).

Penyelidikan makmal

ESR yang meningkat adalah simptom umum polimyalgia rheumatica. ESR di atas 40 mm dianggap oleh majoriti penulis. [32],  [33]  ESR di bawah 40 mm / jam terdapat pada 7-20% pesakit. Pesakit dengan ESR rendah umumnya mempunyai gejala sistemik yang kurang seperti demam, penurunan berat badan, dan anemia. Tindak balas terhadap terapi, kadar berulang, dan risiko terkena arteritis sel gergasi pada pesakit ini setanding dengan mereka yang mempunyai ESR tinggi. [34], [35]Protein C-reaktif juga biasanya meningkat. Satu kajian mendapati bahawa CRP adalah penunjuk aktiviti penyakit yang lebih sensitif, dan ESR adalah peramal kambuh yang lebih baik.[36]

Kemungkinan anemia normositik dan trombositosis. Kadang-kadang tahap enzim hati dan terutamanya fosfatase alkali meningkat. Ujian serologi seperti antibodi antinuklear (ANA), faktor reumatoid (RF), dan antibodi protein anti-citrullinated (Anti-CCP AB) adalah negatif. Nilai kreatin fosfokinase (CPK) berada dalam julat normal. 

Penyelidikan visual

• Ultrasound

Ultrasound berguna dalam mendiagnosis dan memantau rawatan dengan menilai sejauh mana bursitis subakromial / subdeltoid, tendosynovitis kepala panjang bisep, dan sinovitis brachial. Dalam satu kajian, isyarat Power Doppler (PD) di bursa subakromial / subdeltoid diperhatikan pada sepertiga pesakit dengan polimyalgia rheumatica. Isyarat PD positif pada diagnosis berkorelasi dengan peningkatan kadar kambuh, tetapi kegigihan hasil PD tidak berkorelasi dengan kambuh / kambuh. [37]Kriteria klasifikasi ACR / EULAR PMR 2012 merangkumi ultrasound.

• Pengimejan resonans magnetik (MRI)

MRI dapat membantu mendiagnosis bursitis, sinovitis, dan tendosynovitis dengan cara yang sama seperti ultrasound, tetapi lebih sensitif terhadap hasil pemeriksaan pinggul dan pelvis. [38]MRI pelvis sering mendedahkan lesi periapikal dua hala pada tendon girdle pelvis dan kadang-kadang sinovitis pinggul dengan keparahan rendah. Peningkatan asal proksimal rektus femoris nampaknya merupakan penemuan yang sangat spesifik dan sensitif.[39]

• Tomografi Pelepasan Positron (PET)

Imbasan PET menunjukkan pengambilan FDG oleh bahu, tuberkel iskial, trochanters yang lebih besar, sendi bahu dan sternoklavikular pada pesakit dengan polimyalgia reumatik. [40]  Peranan PET dalam diagnosis vaskulitis kapal besar dijelaskan di bawah dalam perbincangan arteritis sel gergasi.

Diagnosis pembezaan

Polymyalgia rheumatica mempunyai ciri khas yang boleh meniru banyak penyakit lain. Entiti lain harus dikecualikan dari kajian, jika disyaki secara klinikal, sebelum diagnosis PMR. Beberapa perbezaan penting disenaraikan di bawah:[41]

• Artritis reumatoid.
• Arteritis sel gergasi.
• Vaskulitis yang berkaitan dengan antibodi sitoplasma antineutrofilik (ANCA).
• Myositis keradangan dan miopati yang disebabkan oleh statin.
• Penyakit pemendapan kristal gout dan kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD).
• Fibromyalgia
• Kelainan bahu yang berlebihan atau degeneratif seperti osteoartritis, tendonitis cuff rotator dan pecah tendon, capsulitis pelekat.
• Penyakit tulang belakang serviks, misalnya, osteoartritis, radiculopathy.
• Hipotiroidisme
• Apnea tidur yang menghalang.
• Kemurungan.
• Jangkitan virus seperti EBV, hepatitis, virus imunodefisiensi manusia, parvovirus B19.
• Jangkitan bakteria sistemik, arthritis septik.
• Kanser.
• Diabetes.

Rawatan polimyalgia reumatik

Glukokortikoid oral (GC) adalah rawatan yang mapan. Perkara utama garis panduan rawatan EULAR-ACR 2015 diringkaskan di bawah:[42]

• 12.5 hingga 25 mg harian prednison setara sebagai terapi awal.
• Tahap glukokortikoid harus dikurangkan secara beransur-ansur.
• Kurangkan dos kepada 10 mg bersamaan prednison setiap hari selama 4 hingga 8 minggu.
• Setelah pengampunan dicapai, kurangkan prednison oral harian anda sebanyak 1 mg setiap 4 minggu sehingga anda berhenti mengambilnya. 
• Minimum 12 bulan rawatan
• Sekiranya berlaku kambuh, tingkatkan prednison oral ke dos pra-relaps dan turunkan secara beransur-ansur (lebih dari 4 hingga 8 minggu) kepada dos di mana kambuh itu berlaku.
• Buat jadual pengurangan dos yang diperibadikan berdasarkan pemantauan berkala terhadap aktiviti penyakit pesakit, penanda makmal dan kejadian buruk.
• Pertimbangkan pemberian methotrexate (MT) awal selain glukokortikoid, terutama pada pesakit yang berisiko tinggi kambuh dan / atau terapi jangka panjang, serta dalam kes dengan faktor risiko, penyakit bersamaan dan / atau ubat bersamaan, apabila kesan sampingan berkaitan dengan GC lebih ketara. Boleh berlaku

Dalam ujian klinikal, methotrexate telah digunakan dalam dos oral 7.5 hingga 10 mg seminggu. Penyelidikan menunjukkan bahawa leflunomide adalah agen penyekat steroid yang berkesan yang juga boleh digunakan untuk polymyalgia rheumatica. [43]Ini boleh menjadi alternatif sekiranya pesakit tidak dapat mengambil methotrexate kerana pelbagai sebab. Terdapat sedikit data mengenai azathioprine untuk rawatan polimyalgia rheumatica, dan penggunaannya mungkin menjadi pilihan dalam kes di mana metotreksat dikontraindikasikan. [44]Garis panduan EULAR-ACR 2015 tidak mengesyorkan penggunaan ejen anti-TNF.

Satu siri pemerhatian dan kajian label terbuka menunjukkan bahawa tocilizumab (TCZ) bermanfaat dalam polymyalgia rheumatica dengan tindak balas berulang atau tidak mencukupi terhadap HA. [45]Kajian terbuka menunjukkan bahawa apabila digunakan pada pesakit yang baru didiagnosis dengan polymyalgia rheumatica, pengampunan tanpa kambuh tanpa rawatan HA dapat dicapai setelah 6 bulan. [46]Ujian terkawal secara rawak diperlukan untuk menilai sama ada TCZ mempunyai manfaat rutin pada beberapa pesakit PMR. 

Makanan tambahan vitamin D dan kalsium adalah cadangan biasa bagi pengguna steroid jangka panjang. Profilaksis bisfosfonat adalah pilihan yang disyorkan untuk pesakit yang berisiko patah tulang sederhana hingga tinggi, yang merangkumi pesakit berusia lebih dari 40 tahun dengan skor FRAX> 1% dan 10% risiko patah tulang pinggul dan patah tulang osteoporosis utama, masing-masing.[47]

Pemerhatian yang dekat adalah digalakkan. Garis panduan yang diterbitkan oleh BSR dan BHPR mengesyorkan tindakan susulan pada minggu 0.1–3 dan 6, kemudian pada 3, 6, 9 dan 12 bulan pada tahun pertama kehidupan (dengan lawatan tambahan untuk kambuh atau kesan sampingan). [48]Nampaknya bijaksana untuk memantau pesakit setiap 3 bulan hingga remisi dan kemudian setiap 6 bulan setiap tahun untuk memantau kambuh. Relaps sering menyebabkan peningkatan ESR dan CRP dan gejala yang berulang. Peningkatan risiko kambuh didapati berkorelasi dengan dos awal steroid yang lebih tinggi yang digunakan, penurunan pesat dalam dos steroid, HLA-DRB1 * 0401, dan penanda keradangan yang berterusan. [49], [50]

Ramalan

Apabila diagnosis dibuat tepat pada waktunya dan rawatan yang sesuai dimulakan, polymyalgia rheumatica mempunyai prognosis yang baik. Kadar kematian di kalangan penghidap polimyalgia rheumatica tidak meningkat dengan ketara berbanding dengan populasi umum.