Polimialgia reumatik

Polymyalgia rheumatica (PMR) adalah gangguan reumatik yang dicirikan oleh sakit dan kekakuan di leher, bahu, dan pinggul. Gangguan ini lebih biasa pada orang dewasa yang berumur lebih dari 50 tahun. Ia adalah keadaan keradangan yang dikaitkan dengan peningkatan kadar pemendapan eritrosit (ESR) dan protein C-reaktif (CRP). Arteritis sel gergasi (GCA) mungkin wujud bersama dan/atau berkembang pada pesakit dengan polymyalgia rheumatica. Sesetengah pengarang menganggap arteritis sel gergasi sebagai manifestasi melampau spektrum penyakit yang sama seperti polymyalgia rheumatica. Cabaran dalam menguruskan PMR termasuk diagnosis yang betul terhadap keadaan dan rawatan yang sesuai, yang memerlukan tempoh susulan jangka panjang. Artikel ini mengkaji punca, patofisiologi, dan manifestasi polymyalgia rheumatica. [ 1 ]

Epidemiologi

Insiden tahunan polymyalgia rheumatica bagi setiap 100,000 penduduk berumur 50 tahun atau lebih telah didapati antara 58 dan 96 dalam populasi yang kebanyakannya berkulit putih. Kadar kejadian meningkat dengan umur sehingga 80 tahun.[ 2 ],[ 3 ] PMR dianggap sebagai penyakit reumatik autoimun keradangan kedua paling biasa selepas arthritis rheumatoid dalam sesetengah populasi yang kebanyakannya berkulit putih. Polymyalgia rheumatica adalah kurang biasa dalam populasi kulit hitam, Asia dan Hispanik.

Punca polimialgia reumatik

Etiologi polymyalgia rheumatica tidak difahami dengan baik.

Pengagregatan keluarga PMR mencadangkan kecenderungan genetik.[ 4 ] Alel kelas II HLA dikaitkan dengan PMR, dan antaranya alel yang paling kerap dikaitkan ialah HLA-DRB1*04, diperhatikan sehingga 67% kes.[ 5 ] Polimorfisme genetik ICAM-1, RANTES dan IL-1 memainkan peranan reseptor dalam beberapa reseptor juga muncul dalam PMR-1. populasi.[ 6 ]

Terdapat laporan mengenai peningkatan insiden PMR bersama-sama dengan GCA semasa mycoplasma pneumonia dan wabak parvovirus B19 di Denmark, mencadangkan kemungkinan peranan jangkitan dalam etiopathogenesis.[ 7 ] Virus Epstein-Barr (EBV) juga telah dicadangkan sebagai kemungkinan pencetus untuk polymyalgia rheumatica.[ 8 ] Walau bagaimanapun, beberapa kajian hipotesis tidak menyokong etiologi lain.[ 8] ],[ 10 ]

Terdapat juga laporan tentang kaitan antara PMR dan diverticulitis, yang mungkin mencadangkan peranan untuk mikrobiota yang diubah dan keradangan usus kronik dalam imunopathogenesis penyakit ini.[ 11 ]

Terdapat juga siri kes pesakit yang sebelum ini sihat yang membangunkan GCA/PMR selepas vaksinasi influenza.[ 12 ] Adjuvan vaksin boleh mendorong tindak balas autoimun yang menyebabkan sindrom autoimun/radang adjuvant (ASIA), yang boleh mempunyai ciri klinikal yang serupa dengan polymyalgia rheumatica.

Patogenesis

Polymyalgia rheumatica adalah penyakit pengantara imun dan penanda keradangan yang tinggi adalah salah satu ciri yang paling biasa. IL-6 nampaknya memainkan peranan utama dalam pengantaraan keradangan.[ 13 ] Interferon (IFN) mungkin terdapat dalam biopsi arteri temporal pada pesakit dengan GCA tetapi tidak pada pesakit PMR, mencadangkan peranannya dalam perkembangan arteritis.[ 14 ] Tahap IgG4 yang meningkat didapati pada pesakit dengan PMR tetapi kurang kerap pada pesakit dengan ciri-ciri poligia yang sama.[ 15 ]. rheumatica dan tanpa tahap IgG4 yang tinggi yang juga mempunyai GCA.

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica mempunyai bilangan sel B yang beredar lebih rendah berbanding orang dewasa yang sihat. Bilangan sel B yang beredar berkorelasi songsang dengan ESR dan CRP. Pengedaran sel B yang diubah ini mungkin menyumbang kepada tindak balas IL-6 dalam PMR.[ 16 ] Autoantibodi, yang memainkan peranan penting dalam patogenesis, bukanlah ciri polymyalgia rheumatica. Pesakit dengan PMR telah mengurangkan bilangan sel Treg dan Th1 dan meningkatkan bilangan sel TH 17. [ 17 ] Peningkatan ekspresi reseptor seperti tol 7 dan 9 dalam monosit darah periferal juga mencadangkan peranan untuk imuniti semula jadi dalam patogenesis.[ 18 ]

Gejala polimialgia reumatik

Polymyalgia rheumatica dicirikan oleh kesakitan simetri dan kekakuan di dalam dan di sekitar bahu, leher, dan ikat pinggang pinggul. Kesakitan dan kekakuan lebih teruk pada waktu pagi dan juga lebih teruk selepas berehat atau tidak aktif berpanjangan. Julat pergerakan bahu yang terhad adalah perkara biasa. Pesakit sering mengadu sakit dan kekakuan pada lengan bawah, pinggul, peha, atas dan bawah belakang. Gejala datang dengan cepat, biasanya dalam masa sehari hingga 2 minggu. Ini menjejaskan kualiti hidup, kerana kesakitan boleh mengganggu tidur malam dan aktiviti rutin harian seperti bangun dari katil atau kerusi, mandi, menyikat rambut, memandu, dll.

Kesakitan dan kekakuan yang berkaitan dengan polymyalgia rheumatica berkemungkinan besar disebabkan oleh keradangan sendi bahu dan pinggul dan, pada bahagian atas, bursa subacromial, subdeltoid, dan trochanteric.[ 19 ] Hampir separuh daripada pesakit mengalami gejala sistemik seperti keletihan, lesu, anoreksia, penurunan berat badan, atau demam tinggi yang berterusan.[ 19 ] polymyalgia rheumatica dan sepatutnya menimbulkan syak wasangka arteritis sel gergasi.[ 21 ]

Penglibatan periferal juga biasa dalam arthritis, berlaku sehingga satu perempat pesakit. Ciri-ciri periferi lain seperti sindrom carpal tunnel, pembengkakan anggota distal dengan pitting edema, dan tenosynovitis distal mungkin ada. Artritis tidak membawa kepada hakisan, kecacatan, atau perkembangan artritis reumatoid.[ 22 ] Pembengkakan anggota distal dengan edema pitting bertindak balas dengan cepat kepada glukokortikoid.[ 23 ]

Pada pemeriksaan fizikal, kelembutan meresap biasanya terdapat di seluruh bahu tanpa penyetempatan kepada struktur tertentu. Kesakitan biasanya mengehadkan julat pergerakan aktif bahu, dan julat pergerakan pasif mungkin normal dengan pemeriksaan yang teliti. Had pergerakan leher dan pinggul akibat kesakitan juga biasa. Kelembutan otot leher, lengan, dan paha mungkin ada. Walaupun pesakit mungkin mengadu tentang kelemahan yang tidak spesifik, kekuatan otot biasanya normal dengan pemeriksaan yang lebih dekat.

Arteritis sel gergasi dan polymyalgia rheumatica

PMR dan GCA selalunya komorbid, dan 20% pesakit dengan PMR akan mendapat diagnosis GCA kemudian. Dalam arteritis sel gergasi yang terbukti biopsi, ciri polymyalgia rheumatica terdapat dalam sehingga 50% kes.

Dalam kajian pesakit dengan polymyalgia rheumatica dengan simptom klasik yang berterusan tetapi tanpa simptom seperti GCA tengkorak, imbasan PET/CT positif untuk vaskulitis saluran besar dalam 60.7%. Kesakitan keradangan di kawasan lumbar, ikat pinggang pelvis, dan kesakitan bahagian bawah yang meresap juga merupakan peramal imbasan PET/CT positif pada pesakit ini.[ 24 ] Dalam kajian lain, di kalangan pesakit yang memerlukan dos steroid yang lebih tinggi atau mereka yang mempunyai ciri-ciri atipikal seperti demam gred rendah dan penurunan berat badan antara lain, 48% mempunyai vaskulitis saluran besar pada PET/CT. Nilai CRP yang tinggi didapati berkorelasi dengan vaskulitis salur besar.[ 25 ]

Dalam kajian di mana sampel rawak 68 pesakit dengan polymyalgia rheumatica "tulen" telah dipilih, pemeriksaan histologi biopsi arteri temporal mendedahkan perubahan keradangan dalam hanya tiga pesakit (4.4%).[ 26 ]

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica perlu dinilai untuk tanda-tanda yang menunjukkan arteritis sel gergasi pada setiap lawatan. Biopsi arteri temporal rutin tidak disyorkan. Tanda-tanda seperti sakit kepala yang baru, gejala visual dan rahang, kelembutan dan ketidakselesaan arteri temporal, ketiadaan nadi periferal, penanda keradangan yang berterusan, demam tinggi, dan refraktori simptom klasik adalah tanda-tanda merah yang harus mendorong penilaian segera untuk arteritis sel gergasi.

Borang

2012 Kriteria klasifikasi awal untuk polymyalgia rheumatica: inisiatif bersama Liga Eropah Menentang Rheumatism/Kolej Rheumatologi Amerika [30]

Pesakit berumur 50 tahun ke atas dengan sakit bahu dua hala dan kepekatan protein C-reaktif atau ESR yang tidak normal ditambah sekurang-kurangnya empat mata (tanpa ultrasound) atau lima mata atau lebih (dengan ultrasound):

• Kekakuan pagi berlangsung lebih daripada 45 minit (dua mata).
• Sakit pinggul atau julat pergerakan terhad (satu titik).
• Ketiadaan faktor rheumatoid atau antibodi kepada protein citrullinated (dua mata).
• Tiada penyakit bersamaan lain (satu mata).
• Jika ultrasound tersedia, sekurang-kurangnya satu bahu dengan bursitis subdeltoid, biceps tenosynovitis, atau sinovitis brachial (posterior atau axillary); dan sekurang-kurangnya satu pinggul dengan sinovitis atau bursitis trochanteric (satu mata).
• Jika ultrasound tersedia, kedua-dua bahu dengan bursitis subdeltoid, bisep tenosynovitis, atau sinovitis brachial (satu mata).

"Skor 4 mempunyai kepekaan 68% dan kekhususan 78% untuk membezakan semua subjek yang setanding daripada polymyalgia rheumatica. Kekhususan adalah lebih tinggi (88%) untuk membezakan keadaan bahu daripada PMR dan lebih rendah (65%) untuk membezakan arthritis rheumatoid daripada polymyalgia rheumatica. Penambahan ultrasound5 dan sensitiviti 6% meningkat, skor 6% kepekaan khusus. 81%. Kriteria ini tidak bertujuan untuk tujuan diagnostik." [ 27 ]

Komplikasi dan akibatnya

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica mempunyai peningkatan risiko penyakit kardiovaskular antara 1.15 hingga 2.70 mengikut pelbagai kajian. Atherosklerosis pramatang akibat daripada keradangan kronik adalah punca yang paling mungkin menyebabkan CAD pramatang. [ 28 ]

Perkaitan kanser dengan polymyalgia rheumatica tidak sepenuhnya jelas.[ 29 ] Dalam kajian peningkatan risiko limfoma limfoplasmacytic, macroglobulinemia Waldenstrom dikaitkan dengan polymyalgia rheumatica dengan OR 2.9.[ 30 ]

Pesakit dengan polymyalgia rheumatica mempunyai peluang yang lebih tinggi untuk mengalami radang arthritis. Ciri-ciri sinovitis sendi kecil, usia yang lebih muda, dan positif anti-CCP positif pada pesakit dengan PMR telah didapati dikaitkan dengan risiko mengembangkan arthritis radang.[ 31 ]

Diagnostik polimialgia reumatik

Diagnosis polimialgia reumatik adalah mungkin hanya selepas mengecualikan penyakit lain yang berlaku dengan tanda klinikal dan makmal yang serupa (onkopatologi, arthritis rheumatoid, dll.).

Penyelidikan makmal

ESR yang tinggi adalah ciri umum polymyalgia rheumatica. ESR melebihi 40 mm dianggap penting oleh kebanyakan pengarang. [ 32 ], [ 33 ] ESR di bawah 40 mm/j terdapat dalam 7-20% pesakit. Pesakit dengan ESR rendah biasanya kurang berkemungkinan mengalami gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan anemia. Tindak balas terhadap terapi, kadar berulang, dan risiko mengembangkan arteritis sel gergasi dalam pesakit ini adalah setanding dengan mereka yang mempunyai ESR yang tinggi. [ 34 ], [ 35 ] Protein C-reaktif juga biasanya dinaikkan. Satu kajian mendapati bahawa CRP adalah penunjuk aktiviti penyakit yang lebih sensitif dan ESR adalah peramal yang lebih baik untuk berulang. [ 36 ]

Anemia normositik dan trombositosis mungkin ada. Enzim hati, terutamanya alkali fosfatase, kadang-kadang dinaikkan. Ujian serologi seperti antibodi antinuklear (ANA), faktor rheumatoid (RF), dan antibodi protein anti-citrullinated (Anti-CCP AB) adalah negatif. Creatine phosphokinase (CPK) berada dalam had biasa.

Kajian visual

• Ultrasound

Ultrasound berguna dalam diagnosis dan pemantauan rawatan dengan menilai tahap bursitis subacromial/subdeltoid, tendosinovitis bisep panjang dan sinovitis brachial. Dalam satu kajian, isyarat Power Doppler (PD) dalam bursa subacromial/subdeltoid diperhatikan dalam satu pertiga pesakit dengan polymyalgia rheumatica. Isyarat PD positif pada diagnosis dikaitkan dengan peningkatan kadar berulang, tetapi kegigihan penemuan PD tidak berkorelasi dengan kambuh/kambuh semula.[ 37 ] Kriteria klasifikasi ACR/EULAR PMR 2012 termasuk ultrasound.

• Pengimejan resonans magnetik (MRI)

MRI sangat membantu dalam mendiagnosis bursitis, sinovitis, dan tenosynovitis sebagai ultrasound, tetapi lebih sensitif kepada penemuan pada pinggul dan ikat pinggang pelvis.[ 38 ] MRI pelvis sering mendedahkan peningkatan peristernal dua hala tendon ikat pinggang pelvis dan kadang-kadang sinovitis gred rendah pinggul. Pembesaran asal proksimal rektus femoris nampaknya merupakan penemuan yang sangat spesifik dan sensitif.[ 39 ]

• Tomografi pelepasan positron (PET)

Pengimbasan PET menunjukkan pengambilan FDG di bahu, tuberositas iskia, trochanter yang lebih besar, glenohumeral, dan sendi sternoclavicular pada pesakit dengan polymyalgia rheumatica.[ 40 ] Peranan PET dalam diagnosis vaskulitis salur besar diterangkan di bawah dalam perbincangan arteritis sel gergasi.

Diagnosis pembezaan

Polymyalgia rheumatica mempunyai ciri tidak spesifik yang boleh meniru banyak penyakit lain. Entiti lain harus dikecualikan daripada penyiasatan, jika perlu dengan syak wasangka klinikal, sebelum membuat diagnosis PMR. Beberapa perbezaan penting disenaraikan di bawah: [ 41 ]

• Rheumatoid arthritis.
• Arteritis sel gergasi.
• Vaskulitis yang berkaitan dengan antibodi sitoplasma antineutrophil (ANCA).
• Myositis keradangan dan miopati yang disebabkan oleh statin.
• Gout dan penyakit pemendapan kristal dihidrat kalsium pirofosfat (CPPD).
• Fibromyalgia.
• Patologi bahu yang berlebihan atau degeneratif seperti osteoarthritis, tendinitis cuff pemutar dan pecah tendon, capsulitis pelekat.
• Penyakit tulang belakang serviks, seperti osteoarthritis, radikulopati.
• Hipotiroidisme.
• Apnea tidur obstruktif.
• Kemurungan.
• Jangkitan virus seperti EBV, hepatitis, virus immunodeficiency manusia, parvovirus B19.
• Jangkitan bakteria sistemik, arthritis septik.
• Kanser.
• kencing manis.

Rawatan polimialgia reumatik

Glukokortikoid oral (GC) adalah pilihan rawatan yang mantap. Perkara utama garis panduan EULAR-ACR 2015 untuk rawatan diringkaskan di bawah: [ 42 ]

• 12.5 hingga 25 mg/hari bersamaan dengan prednison sebagai terapi awal.
• Tahap glukokortikoid harus dikurangkan secara beransur-ansur.
• Kurangkan dos kepada 10 mg bersamaan prednison setiap hari selama 4-8 minggu.
• Setelah pengampunan dicapai, kurangkan prednison oral harian sebanyak 1 mg setiap 4 minggu sehingga dihentikan.
• Minimum 12 bulan rawatan
• Jika kambuh semula berlaku, tingkatkan prednison oral kepada dos sebelum kambuh dan secara beransur-ansur mengurangkannya (lebih 4-8 minggu) kepada dos di mana kambuh semula berlaku.
• Peribadikan jadual pengurangan dos berdasarkan pemantauan biasa aktiviti penyakit pesakit, penanda makmal, dan kejadian buruk.
• Pertimbangkan pengenalan awal methotrexate (MTX) sebagai tambahan kepada glukokortikoid, terutamanya pada pesakit yang berisiko tinggi untuk berulang dan/atau dalam terapi jangka panjang, dan dalam kes dengan faktor risiko, komorbiditi dan/atau ubat-ubatan bersamaan di mana kesan buruk berkaitan GC lebih berkemungkinan berlaku.

Percubaan klinikal telah menggunakan methotrexate oral pada dos 7.5 hingga 10 mg setiap minggu. Kajian menunjukkan bahawa leflunomide adalah agen penjimat steroid yang berkesan yang juga boleh digunakan dalam polymyalgia rheumatica.[ 43 ] Ia mungkin menjadi alternatif jika pesakit tidak boleh mengambil methotrexate atas pelbagai sebab. Terdapat data terhad tentang azathioprine untuk rawatan polymyalgia rheumatica, dan penggunaannya mungkin menjadi pilihan dalam kes dengan kontraindikasi kepada methotrexate.[ 44 ] Garis panduan EULAR-ACR 2015 tidak mengesyorkan penggunaan agen anti-TNF.

Kajian siri pemerhatian dan label terbuka telah menunjukkan bahawa tocilizumab (TCZ) berguna dalam polymyalgia rheumatica dengan kambuh semula atau tindak balas yang tidak mencukupi kepada GC.[ 45 ] Kajian label terbuka menunjukkan bahawa apabila digunakan dalam pesakit yang baru didiagnosis dengan polymyalgia rheumatica, remisi bebas berulang tanpa rawatan GC dapat dicapai secara rawak pada 46 bulan percubaan. menilai sama ada TCZ secara rutin memberi manfaat kepada sesetengah pesakit dengan PMR.

Vitamin D dan suplemen kalsium biasanya disyorkan untuk pesakit yang mengambil steroid jangka panjang. Profilaksis bifosfonat ialah pilihan yang disyorkan untuk pesakit yang berisiko patah tulang sederhana hingga tinggi, yang termasuk pesakit yang berumur lebih dari 40 tahun dengan skor FRAX > 1% dan risiko 10% patah tulang pinggul dan patah tulang osteoporotik utama, masing-masing.[ 47 ]

Susulan rapat disyorkan. Garis panduan yang diterbitkan oleh BSR dan BHPR mengesyorkan susulan pada minggu 0.1–3 dan 6, kemudian pada bulan 3, 6, 9 dan 12 pada tahun pertama kehidupan (dengan lawatan tambahan untuk kambuh atau kejadian buruk). [ 48 ] Nampaknya munasabah untuk mengikuti pesakit setiap 3 bulan sehingga remisi dan kemudian setiap 6 bulan setiap tahun selepas itu untuk memantau kambuh. Relaps selalunya melibatkan peningkatan ESR dan CRP dan kembalinya gejala. Peningkatan risiko berulang didapati berkorelasi dengan dos awal steroid yang lebih tinggi yang digunakan, tirus steroid yang cepat, HLA-DRB1*0401 dan penanda keradangan yang tinggi secara berterusan. [ 49 ], [ 50 ]

Ramalan

Apabila didiagnosis lebih awal dan dirawat dengan sewajarnya, polymyalgia rheumatica mempunyai prognosis yang menggalakkan. Kematian di kalangan orang dengan polymyalgia rheumatica tidak meningkat dengan ketara berbanding populasi umum.