Sindrom limfonodular mukosa-kutaneus (sindrom Kawasaki): penyebab, gejala, diagnosis, rawatan

Sindrom Mucocutaneous limfonodulyarny (zaman kanak-kanak akut demam sindrom mucocutaneous kelenjar, penyakit Kawasaki, sindrom Kawasaki) - akut mengalir penyakit sistemik dicirikan luka morfologi utama sederhana dan kecil arteri kepada pembangunan Vaskulitis yang merosakkan dan proliferatif polyarteritis nodular serupa, dan secara klinikal - demam, perubahan daripada membran mukus, kulit, nodus limfa, mungkin koronari dan lain arteri visceral.

Kod ICD 10

M30.3 Sindrom lymphonodular mukosa-kutaneus (Kawasaki).

Epidemiologi Sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki berlaku lebih kerap daripada bentuk lain vasculitis sistemik. Di Jepun, sindrom Kawasaki lebih biasa daripada di negara lain - kira-kira 112 kes penyakit ini setiap 100 000 kanak-kanak di bawah 5 tahun, di Amerika Syarikat - 10-22, di Jerman, Finland, 6.2-9, di Itali - 14.7. Musim musim morbiditi juga dikesan (puncaknya ialah pada bulan November-Februari dan Jun-Ogos) dengan perbezaan di negara-negara. Kanak-kanak menderita terutamanya dari umur beberapa minggu hingga 5 tahun; nisbah lelaki dan perempuan adalah 1.5: 1. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, laporan kes-kes terpencil dari sindrom Kawasaki pada orang dewasa 20-30 tahun telah dilaporkan.

[1], [2], [3]

Punca Sindrom Kawasaki

Kehadiran kebolehubahan dan kesuburan bermusim dari penyakit menunjukkan sifat berjangkit, tetapi sehingga kini untuk mengesahkan andaian ini tidak mungkin. Sebagai mungkin agen penyebab membincangkan banyak organisma dan toksin: virus (Epstein-Barr virus, retrovirus yang, Parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, Spirochetes, toksin bakteria (streptococcus, staphylococcus), pembentukan toksin superantigen di bawah pengaruh. Mereka juga membincangkan isu-isu kecenderungan perkauman berkaitan dengan morbiditi yang lebih tinggi di negara-negara Timur.

Walaupun agen penyebab masih belum dikenal pasti, ia diiktiraf bahawa dalam patogenesis besar boleh memainkan pengaktifan imun peranan, seperti yang dibuktikan, khususnya, pengenalan deposit kompleks imun dalam tisu terjejas dan pembangunan Vaskulitis yang merosakkan dan proliferatif. Adalah dipercayai bahawa tindak balas kepada agen berjangkit atau toksin diaktifkan sel-sel T, monosit dan makrofaj merembeskan pelbagai cytokines yang menyebabkan penyakit klinikal.

Gejala Sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki mempunyai ciri-ciri manifestasi kitaran, tahap demam, terhadap yang membangunkan gejala membran mukus, kulit, nodus limfa, dan sistem yang berbeza, terutama kardiovaskular.

Manifestasi umum

 Sindrom Kawasaki bermula akut dengan peningkatan suhu badan, biasanya sehingga angka tinggi (39 ° C dan ke atas). Keceriaan pesakit lebih tipikal daripada keadaan demam lain pada kanak-kanak. Pesakit menderita demam tinggi, mereka sering sakit akibat sakit pada sendi-sendi kecil, perut. Dalam ketiadaan rawatan, demam berlangsung 7-14 hari (kadang-kadang sehingga 36).

Luka membran mukus. Menghadapi latar belakang demam yang tinggi selama beberapa hari, hiperemia konjungtiva muncul tanpa manifestasi eksudatif. Konjungtivitis dua hala berterusan selama 1-2 minggu dan hilang. Sejak zaman awal penyakit ini diperhatikan kering, retak bibir dan curahan, curahan membran mukus mulut, edema lidah papila, yang menjadi minggu kedua, "raspberry".

Kekalahan kulit. Tidak lama selepas pembukaan atau demam bermula pada batang tubuh, kaki dan kawasan inguinal ruam berlaku dalam pelbagai penjelmaan: berbentuk tidak sekata plak erythematous scarlatiniform ruam, erythema multiforme. Kemungkinan eritema perineum, yang dalam masa 48 jam berpindah ke desquamation. Selepas beberapa hari permulaan muncul erythema dan / atau penebalan kulit tapak tangan dan tapak kaki, disertai dengan sakit tajam dan pergerakan terhad jari dan jari kaki. Pada masa yang sama terdapat hiperemia dari telapak tangan dan tapak kaki, eritema yang kuat dan edema padat tangan dan kaki. Pada minggu kedua ruam memudar. Selepas 2-3 minggu, perineopleg flake mengelupas berlaku dengan merebak ke jari-jari, dan kadang-kadang - ke seluruh berus atau kaki.

Penglibatan nodus limfa. Peningkatan ketara (tidak kurang daripada 1.5 cm diameter) satu atau lebih nodus limfa serviks adalah ciri.

Kekalahan sistem kardiovaskular. Perubahan patologi dalam sistem kardiovaskular berlaku pada hampir separuh daripada pesakit. Perubahan jantung secara klinikal ditunjukkan oleh takikardia, aritmia, irama gallop, rupa murmur jantung; boleh membangunkan kegagalan jantung kongestif. Sifat dan penyetempatan patologi ditentukan menggunakan kaedah instrumental. Selalunya ia adalah pengaliran pericardial, perubahan miokard dan regurgitasi mitral. Perubahan dalam membran jantung mengiringi fasa akut penyakit dan biasanya mempunyai dinamik positif dengan peningkatan keadaan pesakit dan pemulihan. Pada masa yang sama, ciri khas vaskulitis ini adalah risiko perkembangan pesat aneurisma arteri koronari. Aneurisma arteri koronari biasanya berlaku dalam tempoh 1 hingga 4 minggu dari permulaan demam, luka baru jarang dapat dikesan selepas 6 minggu. Luka satu atau kedua-dua arteri koronari diwakili oleh pelebaran kapal, terutamanya bahagian proksimal kapal terjejas.

Selain arteri koronari, saluran darah yang lain, termasuk aorta abdomen, mesenterik unggul axillary, subclavian, yg berhubung dgn bahu, iliac atau arteri renal iskemia distal dan nekrosis menyebabkan Vaskulitis aktif mungkin terlibat.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Manifestasi lain

Separuh daripada pesakit mempunyai sakit sendi, 40-45% mengalami kerosakan gastrousus dan hati, dan tanda-tanda kerosakan ginjal dan CNS kurang biasa. Arthralgia atau polyarthritis sendi kecil tangan dan kaki, dengan kerosakan berikutnya ke sendi lutut dan buku lali muncul pada minggu pertama penyakit ini. Manifestasi gastrointestinal termasuk hepatomegali, edema pundi hempedu, cirit-birit dan pankreatitis. Jarang berlaku seperti manifestasi seperti meningitis aseptik, infiltrat paru-paru dan pengaliran pleura. Sindrom dan gejala-gejala ini tidak dapat dikesan dalam 2-3 minggu.

Semasa

Sindrom Kawasaki berbeza dengan siklus tiga peringkat: peringkat febril akut yang berlangsung 1-2 minggu, peringkat subacute - 3-5 minggu, pemulihan - 6-10 minggu selepas bermulanya penyakit. Dalam beberapa kes (3%) berulang, yang biasanya membangunkan dalam tempoh 12 bulan, lebih kerap pada kanak-kanak di bawah 3 tahun dan mereka yang mempunyai gejala-gejala jantung pada awal sindrom Kawasaki.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klasifikasi sindrom Kawasaki

Terdapat sindrom Kawasaki lengkap dan tidak lengkap.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosis Sindrom Kawasaki

Untuk menentukan diagnosis sindrom Kawasaki, 5 dari 6 kriteria utama, termasuk demam, atau 4 gejala utama dalam kombinasi dengan aneurisme koronari, harus ada. Dengan kriteria dan tanda-tanda penyakit jantung yang lebih sedikit, keadaan ini diklasifikasikan sebagai sindrom Kawasaki yang tidak lengkap (atipikal). Apabila menilai gejala, dianggap sebagai perkembangan gejala-gejala ini tidak dapat dijelaskan dengan kehadiran penyakit lain. Kriteria utama penyakit Kawasaki:

• peningkatan dalam suhu badan selama sekurang-kurangnya 5 hari;
• hiperemia konjunktiva;
• perubahan keradangan dalam membran mukus bibir dan rongga mulut;
• palmar dan plantar erythema dengan edema dan seterusnya mengupas kulit jari;
• ruam polimorfik;
• pembesaran hidung nodus limfa serviks (lebih daripada 1.5 cm diameter).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnosis Makmal Kawasaki Sindrom

Ujian darah am. Pada peringkat awal penyakit, leukositosis dikesan, peningkatan ketara dalam ESR, sering anemia normokromik dan trombositosis. Di peringkat subakut penyakit, jumlah platelet meningkat dan sering mencapai 1000x10 ⁹ / l atau lebih pada minggu 3 penyakit.

Ujian darah biokimia. Peningkatan episod dalam aktiviti transaminases dapat dilihat, dengan penurunan pundi hempedu dengan halangan fungsional saluran empedu, tahap bilirubin dan urobilinogen langsung dapat ditingkatkan.

Analisis imunologi darah. Secara kualitinya, peningkatan kandungan protein C-reaktif.

Urinalisis. Selalunya dalam fasa akut, proteinuria kecil, mikhematuria dan pyuria steril dikesan.

Tumbukan lumbar (dengan sindrom meningeal). Dalam cecair serebrospinal, pleocytosis mononuklear dikesan dengan protein dan kandungan glukosa normal.

Diagnosis Instrumen Sindrom Kawasaki

ECG. Dalam peringkat akut dan subacute, penurunan voltan gelombang R, segmen ST, kemerosotan atau penyongsangan gelombang T dalam gangguan pengaliran, pemanjangan selang PR atau QT boleh diperhatikan.

Echocardiography perlu dilakukan dari minggu pertama atau kedua sindrom Kawasaki, menjelang akhir bulan dan dalam kes penyakit arteri koronari - setiap 3 bulan hingga satu tahun dan kemudian - sekali setiap 6 bulan. Keberkesanan pericardial, perubahan dalam regurgitasi myocardium dan mitral boleh dikesan, kebanyakannya adalah tahap ringan.

Angiografi koronari mendedahkan bukan sahaja aneurisma, tetapi juga stenena pada mana-mana bahagian arteri koronari. Ia dilakukan selepas pemulihan pesakit dengan pemerhatian lanjut.

Diagnosis Pembezaan Sindrom Kawasaki

Gambar klinikal Kawasaki syndrome menyerupai banyak penyakit kanak-kanak. Diagnosis pembezaan jangkitan virus, keracunan, dengan demam berdarah, pseudotuberculosis, erythema multiforme, toksikodermiya staphylococcal, sepsis penyakit dos debut artritis juvana reumatoid, polyarteritis nodular. Meresap erythema, kerak, petechiae, Purpura, pembentukan vesikel bukan satu sifat sindrom Kawasaki dan harus menimbulkan syak untuk penyakit lain. Memandangkan morfologi perubahan vaskular identiti dalam diagnosis pembezaan harus diperhatikan bahawa sindrom Kawasaki tidak seperti polyarteritis nodosa tidak berlaku nodul gangren distal, hipertensi arteri, arteritis appendicular, pelbagai mononeuritis simetri.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

• Rheumatologi - untuk diagnosis sindrom Kawasaki, jika kanak-kanak itu dimasukkan ke hospital di hospital yang berjangkit.
• Infeksi - untuk mengecualikan penyakit berjangkit, jika kanak-kanak itu dimasukkan ke hospital di bahagian rheumatologi atau somatik.
• Kardiosurgeon - dalam kes perkembangan stenosis arteri koronari, serta dengan episod episod iskemia koronari untuk menangani masalah rawatan pembedahan.

Rawatan Sindrom Kawasaki

Petunjuk untuk rawatan di hospital berlaku debut, berulangnya penyakit ini, infarksi miokardium, keperluan untuk angiografi koronari dalam kanak-kanak, keperluan untuk campur tangan pembedahan dalam arteri koronari, kajian untuk menentukan protokol rawatan di pengampunan.

Rawatan perubatan terhadap sindrom Kawasaki

Oleh kerana etiologi tidak diketahui, terapi ini mempunyai ciri khas. Ia bertujuan untuk memodulasi tindak balas imun dan menghalang pengaktifan platelet untuk mencegah aneurisma koronari. Kaedah rawatan utama ialah gabungan asid asetilsalicylic dengan IVIG; permohonan yang kedua mengurangkan risiko kerosakan arteri koronari dari 25 hingga 5% atau kurang.

IVIG digunakan dalam dos kursus 2 g / kg (lebih baik dalam 10 hari pertama penyakit). Dalam metanalize dijalankan membuktikan bahawa pentadbiran IVIG pada dos 2 g / kg sekali lagi berkesan mencegah pembentukan aneurisme koronari daripada kegunaan harian sebanyak 0.4 g / kg selama 5 hari. Ubat harus diberikan pada kadar tidak lebih dari 20 tetes per menit, memantau pesakit semasa infusi dan 1-2 jam setelah penamatannya. IVIG digunakan dalam kombinasi dengan asid acetylsalicylic, yang ditadbir dalam dos harian 50-80 mg / kg untuk mengurangkan suhu badan yang tinggi dan untuk 6 minggu dos 3-5 mg / kg sehari dalam ketiadaan luka arteri koronari. Dengan kehadiran aneurisma arteri koronari, asid asetilsalicylic ditetapkan sehingga mereka hilang (12 bulan atau lebih). Kira-kira 10% pesakit, walaupun rawatan IVIG, mempunyai demam tahan atau berulang. Dalam kes ini, kursus IVIG yang berulang pada dos 1 g / kg sehari boleh membantu, tetapi tidak diketahui sama ada ia menghalang aneurysm. Sesetengah pesakit tahan terhadap IVIG. Mereka mempunyai risiko aneurisma dan penyakit yang berpanjangan. Ada laporan bahawa di beberapa pesakit yang tahan terhadap IVIG, penggunaan terapi PS-nadi adalah mungkin.

Pengurusan jangka panjang sindrom Kawasaki menjalani pesakit dengan aneurisme harus ditujukan kepada pencegahan penyakit koronari jantung dan aterosklerosis (penerimaan panjang asid acetylsalicylic, pembetulan hiperlipidemia, dan lain-lain).

Rawatan pembedahan terhadap sindrom Kawasaki

Dengan perkembangan stenosis arteri koronari dan episod berulang iskemia koronari (infarksi miokardium atau selepas) yang dikaitkan dengan aneurisme arteri koronari, pada individu yang menjalani sindrom Kawasaki dijalankan aorto-koronari pembedahan pintasan, angioplasty atau stenting.

Pencegahan Sindrom Kawasaki

Pencegahan utama tidak dibangunkan. Profilaksis sekunder trombosis arteri koronari dilakukan di hadapan aneurisma arteri koronari.

Prognosis untuk sindrom Kawasaki

Ramalan lebih kerap menguntungkan. Kebanyakan pesakit pulih. Sindrom Kawasaki berulang kali jarang berlaku dan risiko mereka lebih tinggi dalam 12 bulan pertama selepas episod pertama penyakit ini. Kematian adalah 0.1-0.5%. Penyebab serta merta dalam kematian dalam fasa akut penyakit - myocarditis atau aritmia yang, subakut a - koronari aneurisme pecah atau kegagalan kardiovaskular akut akibat daripada trombosis koronari semasa waktu pemulihan - infarksi miokardium. Prognosis jauh dari sindrom Kawasaki masih belum jelas. Dinamika aneurisma koronari telah dikesan dalam beberapa kajian. Dalam hampir separuh kes, aneurisma koronari merosot dalam masa 2 tahun. Walau bagaimanapun, terdapat laporan dewasa muda yang terjejas akibat infark miokard selepas beberapa dekad.