Sindrom lymphonodular mucocutaneous (sindrom Kawasaki): sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Sindrom limfonodular mucocutaneous (sindrom kutaneus-mukosa-kelenjar febrile akut infantil, penyakit Kawasaki, sindrom Kawasaki) adalah penyakit sistemik akut yang dicirikan oleh lesi morfologi yang mendominasi arteri sederhana dan kecil dengan perkembangan vaskulitis proliferatif yang merosakkan yang sama dengan poliarteritis nodular, dan secara klinikal oleh demam, tiada lesi pada kulit, tidak ada perubahan lendir, limfa dan membran mukus yang mungkin. daripada arteri koronari dan visceral lain.

Kod ICD 10

M30.3 Sindrom limfonodular mucocutaneous (penyakit Kawasaki).

Epidemiologi sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki adalah lebih biasa daripada bentuk vaskulitis sistemik yang lain. Di Jepun, sindrom Kawasaki lebih biasa daripada di negara lain - kira-kira 112 kes penyakit ini didaftarkan setiap tahun bagi setiap 100,000 kanak-kanak di bawah umur 5 tahun, di Amerika Syarikat - 10-22, di Jerman, Finland, Sweden - 6.2-9, di Itali - 14.7. Bermusim penyakit ini juga diperhatikan (puncaknya adalah pada bulan November-Februari dan Jun-Ogos) dengan beberapa perbezaan mengikut negara. Kanak-kanak terutamanya terjejas, berumur dari beberapa minggu hingga 5 tahun; nisbah lelaki kepada perempuan ialah 1.5:1. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat laporan kes terpencil sindrom Kawasaki di kalangan orang dewasa berumur 20-30 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Punca sindrom Kawasaki

Kehadiran kebolehubahan bermusim dan kitaran penyakit menunjukkan sifat berjangkitnya, tetapi sehingga kini andaian ini belum disahkan. Banyak organisma dan toksin telah dianggap sebagai agen penyebab yang mungkin: virus (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptokokus, staphylococcus, candida, rickettsia, spirochetes, toksin bakteria (streptokokus, staphylococcus), dan pembentukan superantigen di bawah pengaruh toksin. Isu kecenderungan kaum juga dibincangkan berkaitan dengan insiden yang lebih tinggi di negara-negara Timur.

Walaupun faktor etiologi masih belum dikenal pasti, diakui bahawa pengaktifan imun mungkin memainkan peranan utama dalam patogenesis, seperti yang disahkan, khususnya, dengan pengesanan deposit kompleks imun dalam tisu yang terjejas dan perkembangan vaskulitis proliferatif yang merosakkan. Diandaikan bahawa sebagai tindak balas kepada kesan toksin atau agen berjangkit, sel T yang diaktifkan, monosit, dan makrofaj merembeskan pelbagai sitokin yang menyebabkan manifestasi klinikal penyakit.

Gejala sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki dicirikan oleh manifestasi kitaran, keterukan demam, dengan latar belakang yang mana gejala kerosakan pada membran mukus, kulit, nodus limfa dan pelbagai sistem, terutamanya sistem kardiovaskular, berkembang.

Manifestasi umum

Sindrom Kawasaki bermula secara akut dengan peningkatan suhu badan, biasanya kepada nilai tinggi (39 °C dan ke atas). Pesakit biasanya mudah teruja, dinyatakan pada tahap yang lebih besar daripada keadaan demam lain pada kanak-kanak. Pesakit mengalami suhu tinggi, selalunya mereka diseksa oleh sakit pada sendi kecil dan perut. Sekiranya tiada rawatan, demam berlangsung 7-14 hari (kadang-kadang sehingga 36).

Kerosakan pada membran mukus. Terhadap latar belakang demam tinggi, hiperemia konjunktiva tanpa manifestasi eksudatif yang jelas muncul dalam beberapa hari. Konjunktivitis dua hala berterusan selama 1-2 minggu dan hilang. Dari hari-hari pertama penyakit, kekeringan, hiperemia dan retakan di bibir, hiperemia mukosa mulut, pembengkakan papila lidah, yang menjadi "raspberi" pada minggu kedua, diperhatikan.

Lesi kulit. Tidak lama selepas permulaan atau dengan permulaan demam, ruam pelbagai jenis muncul pada batang, anggota badan, dan kawasan inguinal: plak erythematous berbentuk tidak teratur, ruam seperti demam merah, erythema multiforme. Eritema perineal mungkin berlaku, yang bertukar menjadi desquamation dalam masa 48 jam. Beberapa hari selepas permulaan penyakit, eritema dan/atau penebalan kulit tapak tangan dan tapak kaki muncul, disertai dengan kesakitan yang teruk dan pergerakan terhad jari tangan dan kaki. Pada masa yang sama, hiperemia pada tapak tangan dan tapak kaki, eritema sengit, dan edema padat tangan dan kaki berlaku. Ruam pudar pada minggu kedua. Selepas 2-3 minggu, pengelupasan lamellar periungual muncul, merebak ke jari, dan kadang-kadang ke seluruh tangan atau kaki.

Penglibatan nodus limfa. Dicirikan oleh pembesaran yang ketara (sekurang-kurangnya 1.5 cm diameter) satu atau lebih nodus limfa serviks.

Kerosakan sistem kardiovaskular. Perubahan patologi dalam sistem kardiovaskular berlaku pada hampir separuh pesakit. Perubahan jantung secara klinikal ditunjukkan oleh takikardia, aritmia, irama gallop, rupa murmur jantung; kegagalan jantung kongestif mungkin berkembang. Sifat dan penyetempatan patologi ditentukan menggunakan kaedah instrumental. Selalunya, ini adalah efusi perikardial, perubahan miokardium dan regurgitasi mitral. Perubahan pada membran jantung mengiringi fasa akut penyakit dan biasanya mempunyai dinamik positif apabila keadaan pesakit bertambah baik dan pulih. Pada masa yang sama, ciri khas vaskulitis ini adalah risiko perkembangan pesat aneurisma arteri koronari. Aneurisma arteri koronari biasanya berlaku dalam tempoh 1 hingga 4 minggu dari permulaan demam, lesi baru jarang direkodkan selepas 6 minggu. Kerosakan arteri koronari unilateral atau dua hala diwakili oleh pelebaran kapal, terutamanya bahagian proksimal kapal terjejas.

Sebagai tambahan kepada arteri koronari, saluran lain mungkin terlibat termasuk aorta abdomen, mesenterik superior, axillary, subclavian, brachial, iliac, dan arteri renal dengan iskemia distal dan nekrosis akibat vaskulitis aktif.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Manifestasi lain

Separuh daripada pesakit mengalami sakit sendi, 40-45% mengalami kerosakan gastrousus dan hati, dan kurang kerap, tanda-tanda kerosakan buah pinggang dan CNS berkembang. Arthralgia atau polyarthritis pada sendi kecil tangan dan kaki, diikuti dengan kerosakan pada sendi lutut dan buku lali, muncul pada minggu pertama penyakit ini. Manifestasi gastrousus termasuk hepatomegali, pundi hempedu dropsy, cirit-birit, dan pankreatitis. Jarang sekali, manifestasi seperti meningitis aseptik, penyusupan pulmonari, dan efusi pleura ditemui. Sindrom dan gejala ini hilang tanpa kesan selepas 2-3 minggu.

Aliran

Sindrom Kawasaki dicirikan oleh kursus kitaran dengan tiga peringkat bergantian: peringkat demam akut yang berlangsung 1-2 minggu, peringkat subakut 3-5 minggu, dan pemulihan selepas 6-10 minggu dari permulaan penyakit. Dalam sesetengah kes (3%), kambuh adalah mungkin, yang biasanya berkembang dalam tempoh 12 bulan, lebih kerap pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun dan pada mereka yang mempunyai manifestasi jantung pada permulaan sindrom Kawasaki.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasifikasi sindrom Kawasaki

Perbezaan dibuat antara sindrom Kawasaki lengkap dan tidak lengkap.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosis sindrom Kawasaki

Untuk menetapkan diagnosis sindrom Kawasaki, 5 daripada 6 kriteria utama mesti ada, termasuk demam, atau 4 gejala utama dalam kombinasi dengan aneurisma koronari. Dengan kriteria yang lebih sedikit dan kehadiran tanda-tanda kerosakan jantung, keadaan ini diklasifikasikan sebagai sindrom Kawasaki tidak lengkap (atipikal). Apabila menilai gejala, ia diambil kira bahawa perkembangan tanda-tanda ini tidak dapat dijelaskan dengan kehadiran penyakit lain. Kriteria utama untuk penyakit Kawasaki ialah:

• peningkatan suhu badan sekurang-kurangnya 5 hari;
• hiperemia konjunktiva;
• perubahan keradangan dalam membran mukus bibir dan rongga mulut;
• palmar dan plantar erythema dengan bengkak dan pengelupasan kulit jari yang seterusnya;
• ruam polimorfik;
• pembesaran nodus limfa serviks yang tidak bernanah (diameter lebih daripada 1.5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostik makmal sindrom Kawasaki

Kiraan darah lengkap. Pada peringkat awal penyakit, leukositosis, peningkatan ketara dalam ESR, selalunya anemia normokromik dan trombositosis dikesan. Pada peringkat subakut penyakit ini, bilangan platelet meningkat dan selalunya mencapai 1000x10 ⁹ /l atau lebih pada minggu ke-3 penyakit ini.

Ujian darah biokimia. Peningkatan episodik dalam aktiviti transaminase boleh diperhatikan; dalam kes hidrops pundi hempedu dengan halangan fungsi saluran hempedu, tahap bilirubin langsung dan urobilinogen boleh meningkat.

Ujian darah imunologi. Secara ciri, kandungan protein C-reaktif meningkat.

Analisis air kencing. Selalunya dalam fasa akut, proteinuria sedikit, mikrohematuria dan pyuria steril ditentukan.

Tusukan lumbar (dalam sindrom meningeal). Cecair serebrospinal mendedahkan pleositosis mononuklear dengan paras protein dan glukosa yang normal.

Diagnostik instrumental sindrom Kawasaki

ECG. Dalam peringkat akut dan subakut, seseorang boleh melihat penurunan voltan gelombang R, kemurungan segmen ST, meratakan atau penyongsangan gelombang T dengan gangguan pengaliran - pemanjangan selang PR atau QT.

EchoCG perlu dilakukan dari minggu pertama hingga kedua sindrom Kawasaki, menjelang akhir bulan, dan dalam kes penyakit arteri koronari - setiap 3 bulan sehingga setahun dan kemudian - sekali setiap 6 bulan. Efusi perikardial, perubahan miokardium dan regurgitasi mitral, terutamanya ringan, boleh dikesan.

Angiografi koronari mendedahkan bukan sahaja aneurisme, tetapi juga stenosis mana-mana bahagian arteri koronari. Ia dilakukan selepas pesakit pulih semasa pemerhatian lanjut.

Diagnosis pembezaan sindrom Kawasaki

Gambar klinikal sindrom Kawasaki meniru banyak penyakit kanak-kanak. Diagnostik pembezaan dijalankan dengan jangkitan virus, toksikosis, demam merah, pseudotuberculosis, erythema multiforme, toksikoderma staphylococcal, sepsis, penyakit dadah, permulaan arthritis rheumatoid remaja, poliarteritis nodular. Eritema meresap, kerak, petechiae, purpura, pembentukan vesikel bukan ciri sindrom Kawasaki dan harus menimbulkan syak wasangka penyakit lain. Dengan mengambil kira identiti morfologi perubahan vaskular dalam diagnostik pembezaan, perlu diambil kira bahawa dalam sindrom Kawasaki, tidak seperti polyarteritis nodular, nodul, gangren distal, hipertensi arteri, arteritis apendiks, mononeuritis asimetri berbilang tidak dijumpai.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

• Rheumatologi - untuk mendiagnosis sindrom Kawasaki jika kanak-kanak dimasukkan ke hospital di hospital penyakit berjangkit.
• Pakar penyakit berjangkit - untuk menolak penyakit berjangkit jika kanak-kanak dimasukkan ke hospital di bahagian reumatologi atau somatik.
• Pakar bedah jantung - dalam kes perkembangan stenosis arteri koronari, serta dalam kes episod berulang iskemia koronari, untuk membuat keputusan mengenai rawatan pembedahan.

Rawatan sindrom Kawasaki

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital adalah permulaan, kambuh penyakit, infarksi miokardium, keperluan untuk angiografi koronari pada kanak-kanak, keperluan untuk campur tangan pembedahan pada arteri koronari, dan pemeriksaan untuk menentukan protokol rawatan semasa tempoh remisi.

Rawatan ubat sindrom Kawasaki

Oleh kerana etiologi tidak diketahui, terapi tidak spesifik. Ia bertujuan untuk memodulasi tindak balas imun dan menghalang pengaktifan platelet untuk mencegah aneurisme koronari. Kaedah rawatan utama ialah gabungan asid acetylsalicylic dengan IVIG; penggunaan yang terakhir mengurangkan risiko kerosakan arteri koronari daripada 25 kepada 5% atau kurang.

IVIG digunakan dalam dos kursus 2 g/kg (sebaik-baiknya dalam 10 hari pertama penyakit). Meta-analisis telah menunjukkan bahawa satu pentadbiran IVIG pada dos 2 g/kg adalah lebih berkesan dalam mencegah pembentukan aneurisma koronari daripada penggunaan harian 0.4 g/kg selama 5 hari. Ubat harus diberikan pada kadar tidak lebih daripada 20 titis seminit, pesakit perlu diperhatikan semasa infusi dan selama 1-2 jam selepas selesai. IVIG digunakan dalam kombinasi dengan asid acetylsalicylic, yang ditetapkan pada dos harian 50-80 mg/kg sehingga suhu badan meningkat menurun dan pada dos 3-5 mg/kg sehari selama 6 minggu jika tiada kerosakan arteri koronari. Dengan kehadiran aneurisme arteri koronari, asid acetylsalicylic ditetapkan sehingga ia hilang (12 bulan atau lebih). Kira-kira 10% pesakit mengalami demam tahan atau berulang walaupun rawatan IVIG. Dalam kes ini, kursus kedua IVIG pada dos 1 g/kg sehari boleh membantu, tetapi tidak diketahui sama ada ia menghalang aneurisme. Sesetengah pesakit tahan terhadap IVIG. Mereka mempunyai risiko tertinggi untuk mengembangkan aneurisme dan penyakit berpanjangan. Terdapat laporan bahawa terapi nadi PS boleh digunakan dalam sesetengah pesakit yang tahan terhadap IVIG.

Pengurusan jangka panjang pesakit dengan aneurisme yang pernah mengalami sindrom Kawasaki hendaklah bertujuan untuk mencegah penyakit jantung koronari dan aterosklerosis (penggunaan jangka panjang asid acetylsalicylic, pembetulan hiperlipidemia, dll.).

Rawatan pembedahan sindrom Kawasaki

Dalam perkembangan stenosis arteri koronari, serta episod berulang iskemia koronari (atau selepas infarksi miokardium) yang berkaitan dengan aneurisme arteri koronari, pada individu yang mempunyai sindrom Kawasaki, cantuman pintasan aortocoronary, angioplasti atau stenting dilakukan.

Pencegahan sindrom Kawasaki

Pencegahan utama belum dibangunkan. Pencegahan sekunder trombosis arteri koronari dijalankan dalam kes aneurisme arteri koronari.

Prognosis untuk sindrom Kawasaki

Prognosis biasanya menguntungkan. Kebanyakan pesakit pulih. Sindrom Kawasaki berulang berulang jarang berlaku dan risikonya lebih tinggi dalam 12 bulan pertama selepas episod pertama penyakit itu. Kematian ialah 0.1-0.5%. Punca kematian segera dalam tempoh akut penyakit ini adalah miokarditis atau aritmia, dalam tempoh subakut - pecah aneurisme koronari atau kegagalan kardiovaskular akut akibat trombosis koronari, dalam tempoh pemulihan - infarksi miokardium. Prognosis jangka panjang sindrom Kawasaki masih tidak jelas. Dinamik aneurisma koronari telah dikesan dalam beberapa kajian. Dalam hampir separuh daripada kes, aneurisma koronari mundur dalam masa 2 tahun. Walau bagaimanapun, terdapat laporan mengenai orang dewasa muda yang mengalami infarksi miokardium beberapa dekad selepas penyakit itu.