Diabetes fosfat keturunan (tahan vitamin D, hipofosfatmik, riket)

Diabetes fosfat keturunan adalah kumpulan heterogen gangguan keturunan yang melibatkan metabolisme fosfat dan vitamin D. Riket hipofosfat adalah gangguan yang dicirikan oleh hipofosfatemia, malabsorpsi kalsium, dan riket atau osteomalacia yang tahan vitamin D. Gejala termasuk sakit tulang, patah tulang, dan kegagalan pertumbuhan. Diagnosis adalah dengan mengukur serum fosfat, alkali fosfatase, dan 1,25-dihydroxyvitamin D3. Rawatan termasuk fosfat oral dan calcitriol.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca dan patogenesis diabetes fosfat

Riket hipofosfat keluarga diwarisi dengan cara dominan berkaitan X. Kes riket hipofosfatmik yang diperoleh secara sporadis kadangkala dikaitkan dengan tumor mesenchymal benigna (riket onkogenik).

Penyakit ini berdasarkan penurunan penyerapan semula fosfat tiub proksimal, mengakibatkan hipofosfatemia. Kecacatan ini disebabkan oleh peredaran faktor dan dikaitkan dengan keabnormalan utama dalam fungsi osteoblas. Terdapat juga penurunan penyerapan usus kalsium dan fosfat. Kemerosotan mineralisasi tulang lebih disebabkan oleh paras fosfat yang rendah dan disfungsi osteoblas daripada kalsium yang rendah dan paras hormon paratiroid yang tinggi dalam riket kekurangan kalsium. Oleh kerana paras 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-dihydroxyvitamin D) adalah normal atau sedikit menurun, kecacatan dalam pembentukan bentuk aktif vitamin D mungkin disyaki; hipofosfatemia biasanya menyebabkan paras 1,25-dihydroxyvitamin D meningkat.

Riket hipofosfat (diabetes fosfat) berkembang disebabkan oleh penurunan penyerapan semula fosfat dalam tubul proksimal. Disfungsi tiub ini diperhatikan secara berasingan, jenis warisan adalah dominan, dikaitkan dengan kromosom X. Di samping itu, diabetes fosfat adalah salah satu komponen sindrom Fanconi.

Diabetes fosfat paraneoplastik disebabkan oleh penghasilan faktor seperti hormon paratiroid oleh sel tumor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala Diabetes Fosfat

Riket hipofosfat menjelma sebagai pelbagai gangguan, daripada hipofosfatemia tanpa gejala kepada kegagalan untuk berkembang dan bertubuh pendek, kepada ciri klinikal riket yang teruk atau osteomalasia. Manifestasi pada kanak-kanak biasanya berbeza selepas mereka mula berjalan, dengan kaki tunduk dan kecacatan tulang lain, pseudofractures, sakit tulang, dan perawakan pendek. Pertumbuhan tulang di tapak perlekatan otot mungkin mengehadkan pergerakan. Perubahan rachitic pada tulang belakang atau tulang pelvis, kecacatan enamel, dan spasmophilia, yang berkembang dalam riket kekurangan vitamin D, jarang diperhatikan dalam riket hipofosfat.

Pesakit harus mempunyai kalsium serum, fosfat, fosfatase alkali, 1,25-dihydroxyvitamin D, dan tahap GPT, serta perkumuhan fosfat melalui kencing. Dalam riket hipofosfat, paras fosfat serum adalah rendah, tetapi perkumuhan air kencing adalah tinggi. Tahap kalsium dan PTH serum adalah normal, tetapi alkali fosfatase sering meningkat. Dalam riket kekurangan kalsium, hipokalsemia terdapat, hipofosfatemia tidak hadir atau ringan, dan perkumuhan fosfat dalam air kencing tidak meningkat.

Hypophosphatemia sudah dikesan pada bayi baru lahir. Pada tahun ke-1-2 kehidupan, gejala klinikal penyakit berkembang: keterlambatan pertumbuhan, ubah bentuk yang ketara pada bahagian bawah kaki. Kelemahan otot adalah sederhana atau tiada. Kaki pendek yang tidak seimbang adalah ciri. Osteomalacia secara beransur-ansur berkembang pada orang dewasa.

Setakat ini, 4 jenis gangguan yang diwarisi dalam riket hipofosfat telah diterangkan.

Jenis I - hipofosfatemia berkaitan X - riket tahan vitamin D (tubulopati hipofosfatmik, hipofosfatemia keluarga, diabetes renal fosfat keturunan, diabetes fosfat renal, diabetes fosfat berterusan keluarga, riket tubular renal, sindrom Albright-Butler-Bloomberg) - penyakit yang disebabkan oleh penurunan penyerapan fosfat dan tubulus fosfat dalam proxima fosfat dan tubulus proxima. perkembangan perubahan seperti riket yang tahan terhadap dos biasa vitamin D.

Diandaikan bahawa dalam riket hipofosfatmik berkaitan X, pengawalan aktiviti 1-a-hidroksilase oleh fosfat terjejas, yang menunjukkan kecacatan dalam sintesis metabolit vitamin D 1,25(OH)2D3. Kepekatan 1,25(OH)2D3 pada pesakit tidak dikurangkan secukupnya untuk tahap hipofosfatemia yang sedia ada.

Penyakit ini menunjukkan dirinya sebelum umur 2 tahun. Tanda-tanda yang paling ciri adalah:

• terencat pertumbuhan, jongkong, kekuatan otot yang tinggi; tiada hipoplasia enamel dalam gigi kekal, tetapi pengembangan ruang pulpa berlaku; alopecia;
• hypophosphatemia dan hyperphosphaturia dengan tahap kalsium darah normal dan peningkatan aktiviti alkali fosfatase;
• ubah bentuk kaki yang ketara (dengan permulaan berjalan);
• Perubahan seperti riket sinar-X pada tulang - diaphyses lebar dengan penebalan lapisan kortikal, corak trabekular kasar, osteoporosis, kecacatan vagal pada bahagian bawah kaki, pembentukan rangka tertunda; jumlah kandungan kalsium dalam rangka meningkat.

Tiada pelanggaran keseimbangan asid-bes dan kandungan elektrolit dalam plasma diperhatikan. Tahap hormon paratiroid dalam darah adalah normal. Tahap fosforus tak organik dalam serum darah dikurangkan kepada 0.64 mmol/l dan kurang (dengan norma ialah 1.29-2.26 mol/l). Kandungan kalsium dalam serum darah adalah normal.

Penyerapan semula fosfat dalam buah pinggang berkurangan kepada 20-30% atau kurang, perkumuhan fosforus dalam air kencing meningkat kepada 5 g/hari; aktiviti alkali fosfatase meningkat (2-4 kali ganda berbanding dengan norma). Hyperaminoaciduria dan glukosuria tidak tipikal. Perkumuhan kalsium tidak berubah.

Terdapat 4 varian klinikal dan biokimia diabetes fosfat berdasarkan tindak balas kepada pengenalan vitamin D. Dalam varian pertama, peningkatan kandungan fosfat tak organik dalam darah semasa terapi dikaitkan dengan peningkatan penyerapan semula dalam tubul renal, dalam kedua, penyerapan semula fosfat dalam buah pinggang dan usus meningkat, dalam usus ketiga meningkat, dan dalam yang ketiga. keempat, sensitiviti terhadap vitamin D meningkat dengan ketara, sehinggakan walaupun dos vitamin D yang agak kecil menyebabkan tanda-tanda mabuk.

Jenis II - satu bentuk riket hipofosfatmik - adalah penyakit autosomal dominan, bukan berkaitan X. Penyakit ini dicirikan oleh:

• permulaan penyakit pada usia 1-2 tahun;
• kelengkungan kaki dengan permulaan berjalan, tetapi tanpa perubahan ketinggian, fizikal yang kuat, kecacatan rangka;
• hypophosphatemia dan hyperphosphaturia dengan tahap kalsium normal dan peningkatan sederhana dalam aktiviti alkali fosfatase;
• Secara radiologi: tanda-tanda riket ringan, tetapi dengan osteomalacia yang ketara.

Tiada perubahan dalam komposisi elektrolit, keseimbangan asid-bes, kepekatan hormon paratiroid, komposisi asid amino darah, tahap kreatinin, atau sisa nitrogen dalam serum diperhatikan. Perubahan dalam air kencing tidak tipikal.

Jenis III - pergantungan resesif autosomal pada vitamin D (riket hipokalsemik, osteomalasia, riket yang bergantung kepada vitamin D hipofosfat dengan aminoaciduria). Punca penyakit ini adalah pelanggaran pembentukan 1,25 (OH) 2 D3 dalam buah pinggang, yang membawa kepada pelanggaran penyerapan kalsium dalam usus dan pelanggaran kesan langsung vitamin D pada reseptor tulang tertentu, hipokalsemia, hyperaminoaciduria, hiperparatiroidisme sekunder, gangguan fosforus dan hiposfat reabsormia.

Permulaan penyakit ini berlaku antara umur 6 bulan dan 2 tahun. Tanda-tanda yang paling khas ialah:

• keseronokan, hipotensi, sawan;
• hypocalcemia, hypophosphatemia, hyperphosphaturia dan peningkatan aktiviti alkali fosfatase dalam darah. Peningkatan kepekatan hormon paratiroid dalam plasma, dan aminoaciduria umum dan kecacatan, kadang-kadang kecacatan dalam pengasidan air kencing, juga diperhatikan;
• permulaan lewat berjalan, bertubuh pendek, kecacatan yang pesat berkembang, kelemahan otot, hipoplasia enamel, anomali pergigian;
• Pemeriksaan sinar-X mendedahkan perubahan rachitic yang teruk dalam zon pertumbuhan tulang tiub panjang, penipisan lapisan kortikal, dan kecenderungan untuk osteoporosis. Tiada perubahan dalam keseimbangan asid-bes atau kandungan nitrogen sisa, tetapi kepekatan l,25(OH)2D3 dalam darah berkurangan secara mendadak.

Jenis IV - kekurangan vitamin D3 - diwarisi secara autosomal resesif atau berlaku secara sporadis, dan kebanyakannya memberi kesan kepada kanak-kanak perempuan. Permulaan penyakit ini diperhatikan pada zaman kanak-kanak awal; ia dicirikan oleh:

• kelengkungan kaki, ubah bentuk rangka, sawan;
• alopecia yang kerap dan kadangkala anomali pergigian;
• Secara radiologi, perubahan rachitic dari pelbagai peringkat didedahkan.

Diagnosis diabetes fosfat

Salah satu penanda yang membolehkan seseorang mengesyaki diabetes fosfat adalah ketidakberkesanan dos standard vitamin D (2000-5000 IU/hari) pada kanak-kanak yang mengalami riket. Pada masa yang sama, istilah "riket tahan vitamin D", yang sebelum ini digunakan untuk menamakan diabetes fosfat, tidak sepenuhnya betul.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostik makmal diabetes fosfat

Pada pesakit dengan riket hypophosphatemic, hyperphosphaturia dan hypophosphatemia dikesan. Kandungan hormon paratiroid dalam darah tidak berubah atau meningkat. Dalam sesetengah pesakit, sensitiviti sel epitelium tiub kepada hormon paratiroid berkurangan. Kadangkala, aktiviti alkali fosfatase meningkat. Hypocalcemia diperhatikan pada pesakit yang dirawat dengan dos persediaan fosforus yang tidak mencukupi.

Diagnostik instrumental diabetes fosfat

Pemeriksaan X-ray tulang mendedahkan metafisis yang luas, penebalan lapisan kortikal tulang tiub. Kandungan kalsium dalam tulang biasanya meningkat.

Diagnosis pembezaan diabetes fosfat

Ia adalah perlu untuk membezakan diabetes fosfat keturunan daripada riket kekurangan vitamin D, yang bertindak balas dengan baik kepada rawatan kompleks, sindrom de Toni-Debre-Fanconi, dan osteopati dalam kegagalan buah pinggang kronik.

Jika gejala diabetes fosfat berlaku buat kali pertama pada orang dewasa, osteomalacia hipofosfat onkogenik harus disyaki. Varian sindrom paraneoplastik ini diperhatikan dalam banyak tumor, termasuk tumor kulit (nevi displastik berbilang).

[ 10 ], [ 11 ]

Rawatan diabetes fosfat

Rawatan melibatkan pemberian oral fosfat 10 mg/kg 4 kali sehari sebagai larutan atau tablet fosfat neutral. Kerana fosfat boleh menyebabkan hiperparatiroidisme, vitamin D diberikan sebagai calcitriol, bermula dengan 0.005-0.01 mcg/kg secara lisan sekali sehari, kemudian 0.015-0.03 mcg/kg secara lisan sekali sehari sebagai dos penyelenggaraan. Tahap fosfat meningkat dan tahap fosfatase alkali menurun, gejala riket hilang, dan kadar pertumbuhan meningkat. Hiperkalsemia, hiperkalsiuria, dan nefrokalsinosis dengan penurunan fungsi buah pinggang mungkin merumitkan rawatan. Pada pesakit dewasa dengan riket onkogenik, peningkatan dramatik berlaku selepas penyingkiran tumor mesenchymal sel kecil yang menghasilkan faktor humoral yang mengurangkan penyerapan semula fosfat dalam tubul proksimal buah pinggang.

Rawatan diabetes fosfat disyorkan untuk bermula dengan pengenalan persediaan fosforus (1-2 g / hari), dan kemudian meneruskan penggunaan vitamin D. Kaedah ini membolehkan mencapai kesan dengan pengenalan vitamin D dalam dos sederhana. Dos awalnya ialah 20,000-30,000 IU sehari. Selepas 4-6 minggu, ia meningkat sebanyak 10,000-15,000 IU setiap hari sehingga tahap fosforus dalam darah dinormalisasi, aktiviti alkali fosfatase berkurangan, sakit pada tulang bahagian bawah kaki hilang dan struktur tisu tulang dipulihkan. Memantau perkumuhan kalsium dalam air kencing (ujian Sulkovich) adalah wajib. Ketiadaan gejala mabuk dan perkumuhan kecil kalsium dalam air kencing adalah petunjuk untuk meningkatkan dos vitamin D. Dalam kebanyakan kes, dos optimum vitamin D ialah 100,000-150,000 IU/hari. Gabungan vitamin D dengan diphosphonate (xydiphone) atau dengan campuran Albright (80 ml campuran-larutan sehari dalam 5 dos) ditunjukkan. Kehadiran ubah bentuk kasar sistem rangka berfungsi sebagai petunjuk untuk rawatan ortopedik (imobilisasi anggota badan).

Diabetes fosfat dalam bentuk I dan II mempunyai prognosis yang baik untuk kehidupan. Pada orang dewasa dengan bentuk II, hampir tidak ada kecacatan rangka. Dengan rawatan berterusan, sepanjang hayat dengan vitamin D, prognosis untuk kehidupan dan normalisasi metabolisme mineral dalam bentuk III dan IV adalah menggalakkan.