Perubahan minima glomeruli (lipoid nephrosis)

Perubahan minimum glomeruli (lipid nephrosis) dengan mikroskopi ringan dan kajian immunofluorescence tidak dikesan. Hanya mikroskop elektron mendedahkan perpaduan proses kaki sel epitel (podosit), yang dianggap penyebab utama proteinuria dalam bentuk glomerulonephritis ini.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Punca perubahan minimum glomeruli (lipoid nephrosis)

Menurut satu hipotesis patogenesis, perubahan minimum glomeruli (lipoid nephrosis) berkembang kerana faktor yang meningkatkan kebolehtelapan vaskular glomerular yang dihasilkan oleh limfosit T.

Bentuk morfologi ini sering dilihat pada kanak-kanak, dan pada kanak-kanak lelaki ia adalah 2 kali lebih besar daripada pada kanak-kanak perempuan, tetapi ia juga berlaku pada orang dewasa, termasuk orang tua. Oleh itu, dalam pemerhatian A. Davison (1996), antara 317 pesakit dengan sindrom nefrotik lebih tua dari 60 tahun, 11% mempunyai perubahan glomerular yang minimum.

Selalunya penyakit ini adalah "perubahan minimum dalam glomeruli (nephrosis lipoid)" berkembang selepas jangkitan pernafasan, reaksi alahan (alergi, menyengat serangga, ubat-ubatan, vaksin), dan sering digabungkan dengan penyakit atopik, gangguan alahan (asma, ekzema, susu tidak bertoleransi, demam hay) . Kadang-kadang ia didahului dan jangkitan lain. Peranan Streptococcus belum dibuktikan, titers antistreptococcal antibodi kadang-kadang lebih rendah berbanding pada individu yang sihat. Menerangkan kes-kes tertentu akibat penyakit neoplastic (limfoma, kanser kolon, paru-paru et al.), Tetapi adalah lebih jarang berlaku berbanding nefropati membran. Sejarah yang diketahui keluarga, lebih biasa dalam adik-beradik, menunjukkan kemungkinan kecenderungan genetik.

[11], [12], [13], [14]

Gejala perubahan minimum glomeruli (lipoid nephrosis)

Kebanyakan pesakit mendapati gejala berikut glomerular perubahan minimum (nephrosis lipoid): sindrom nefrotik - dengan proteinuria besar-besaran, edema teruk, anasarka, hypoalbuminemia teruk, gapovolemiei hiperlipidemia sangat teruk; Kanak-kanak sering mengalami  ascites, kadang-kadang disertai dengan  sakit di bahagian perut. Dengan hypovolemia tajam boleh membangunkan krisis Nephrotic dengan sakit perut dan erythema kulit dan kejutan kardiovaskular dengan kegagalan peredaran darah, kaki sejuk.

Pada kanak-kanak kecil, "perubahan minimum" diperhatikan dalam 80-90% daripada semua kes sindrom nefrotik, pada remaja - dalam 50%, pada orang dewasa - dalam 10-20%. Seorang kanak-kanak di bawah umur 10 tahun yang mempunyai sindrom nefrotik dengan proteinuria terpilih, dan tiada hematuria, darah tinggi, azotemia dan mengurangkan tahap pelengkap, "Perubahan minimum" begitu mungkin bahawa tidak ada keperluan untuk melakukan biopsi buah pinggang.

Walau bagaimanapun, apa-apa sindrom nefrotik terpencil (dalam bentuk yang "tulen") tidak sentiasa diperhatikan: 20-25% daripada pesakit dengan sederhana mengesan sel darah merah, 10% daripada kanak-kanak dan 30-35% daripada orang dewasa - tekanan darah tinggi diastolik. 47% orang dewasa dengan perubahan glomerular yang minimum mempunyai  hipertensi arteri, 33% mempunyai microhematuria sementara, 96% mempunyai hypertriglyceridemia, 41% mempunyai hyperuricemia sementara; nisbah lelaki dan wanita ialah 1: 1.4.

Dalam kes-kes yang jarang berlaku, terdapat glomeruli (lipoid nephrosis) perubahan minimum gejala seperti kelewatan sanga nitrogenous atau kegagalan buah pinggang walaupun akut, dasar yang boleh menjadi hypovolemia teruk, mendakan vnutrinefronnaya tersumbat protein, menyatakan podocytes spayanie dengan jurang tutup dalam membran ruangan bawah tanah, edema berat interstitium , hypercoagulation.

ESR secara mendadak dipercepatkan. Semasa eksaserbasi tahap IgG biasanya menurun, tahap IgE atau IgM, fibrinogen boleh ditingkatkan. Tahap pelengkap C3 adalah normal, dan kadang-kadang dinaikkan.

Ia adalah dengan bentuk ini yang terapi kortikosteroid yang paling berkesan, sering membawa selama 1 minggu untuk kehilangan edema. Kemudian, penyakit ini boleh mengambil kursus pengulangan dengan perkembangan pergantungan steroid, tetapi kegagalan buah pinggang kronik jarang berlaku.

Antara komplikasi, yang paling teruk ialah kejutan hipovolemik, krisis nefrotik, trombosis, jangkitan teruk. Sebelum ini - sebelum penggunaan antibiotik dan glukokortikoid - komplikasi ini menyebabkan lebih daripada 60% kanak-kanak mati dalam 5 tahun pertama penyakit ini. Pada masa ini, prognosis sangat baik, walaupun terdapat kemungkinan gegaran dan komplikasi: kadar kelangsungan hidup selama 5 tahun sebanyak 95% atau lebih.

Rawatan perubahan minimum glomeruli (lipoid nephrosis)

Pengampunan secara spontan sindrom nefrotik dengan jangkitan kencing mungkin, tetapi mereka berkembang selepas masa yang lama. Risiko komplikasi sindrom nefrotik yang berpanjangan, terutamanya kardiovaskular (aterosklerosis awal) dan trombosis, peningkatan orang dewasa dan pesakit tua. Kerana komplikasi ini berbahaya, terapi imunosupresif (kortikosteroid, sitostatika, siklosporin) umumnya diterima.

Dengan yang pertama menimbulkan sindrom nefrotik:

• prednisolone pada dos 1 mg / kgg sehingga pengampunan lengkap dicapai (proteinuria <0.3 g / hari) selama sekurang-kurangnya 6-8 minggu;
• dalam masa 8 minggu remisi berkembang dalam 50% pesakit, selama 12-16 minggu - dalam 60-80% pesakit. Sekiranya terdapat pengurangan sebahagian (proteinuria <2.0-3.0 g / hari, tetapi> 0.3 g / hari), rawatan untuk perubahan minima glomeruli (lipoid nephrosis) berterusan selama 6 minggu atau lebih, mengambil ubat setiap hari dengan penurunan 0.2-0.4 mg / kg setiap bulan selama 48 jam. Pada 20-40% pesakit, kambuh kemudian berkembang;
• jika tiada pengampunan, maka prednisolone disyorkan untuk memberikan pengurangan secara berterusan dalam dos secara keseluruhannya selama 4-6 bulan, dan hanya selepas itu pesakit dianggap tahan terhadap kortikosteroid.

Pada pesakit yang berusia lebih dari 65 tahun yang mempunyai risiko kesan sampingan terapi steroid yang tinggi dan resiko kambuh yang rendah, mengurangkan dos dan menghilangkan prednisolone lebih cepat. Dengan perkembangan komplikasi terapi terapi steroid dengan cepat harus membatalkan ubat.

Pada kanak-kanak, prednisolone disyorkan [60 mg / m ²  permukaan badan, atau 2-3 mg / (kghsut), maksimum 80-100 mg / hari]. Dos ini diberikan sehingga masa remisi (tiada proteinuria selama sekurang-kurangnya 3 hari) berlaku pada 90% pesakit semasa terapi 4 minggu pertama, kemudian mengambil prednisolone setiap hari.

Apabila kontra untuk dos yang tinggi kortikosteroid (contohnya, kencing manis, penyakit kardiovaskular, dyslipidemia teruk, obliterans arteriosclerosis, penyakit vaskular periferal, gangguan mental, osteoporosis, dan lain-lain), rawatan perubahan minimum dalam glomeruli (nephrosis lipoid) bermula dengan cyclophosphamide [2 mg / kghsut)] atau Chlorambucil [0.15 mg / (kghsut)] yang boleh membawa kepada pengampunan selama 8-12 minggu dengan jangkitan kencing. Keberkesanan pendekatan ini telah disahkan di kalangan pesakit dewasa dan pesakit tua.

Rawatan penderitaan

• Rawatan sindrom nefrotik berulang pertama dijalankan mengikut peraturan yang sama seperti dalam penyakit: prednisolone ditadbir dalam dos 1 mg / kghsut) untuk orang dewasa dan 60 mg / m ² / hari untuk kanak-kanak di bawah pembangunan pengampunan. Kemudian dosnya secara beransur-ansur dikurangkan dan beralih kepada mengambil prednisolone setiap hari (40 mg / m ²  untuk 48 jam untuk kanak-kanak dan 0.75 mg / kg untuk 48 jam untuk orang dewasa), bertahan 4 minggu lagi.
• Dengan kelengkungan yang kerap, atau ketergantungan steroid, atau dinyatakan kesan sampingan glucocorticoids (hypercorticosis), sitostatics ditetapkan (mengurangkan dos prednisolone). Biasanya, ubat sitotoksik alkilat digunakan selama 12 minggu (satu tempoh kurang daripada variasi morfologi lain); manakala kira-kira 2/3 pesakit yang bergantung kepada steroid kekal dalam pengampunan selama 2 tahun. Rawatan jangka panjang untuk perubahan minimum glomeruli (lipoid nephrosis) dengan sitostatics bukan sahaja meningkatkan kebarangkalian perkembangan dan tempoh remisi, tetapi juga risiko kesan sampingan yang serius.
• Apabila berulang meneruskan menyerahhakkan semula agen sitotoksik tidak digalakkan, kerana kesan toksik mereka terkumpul. Jika tiada hypercortisolism masuk lagi digunakan kortikosteroid: pertama dalam bentuk denyutan methylprednisolone (10-15 mg / kg intravena 3 hari berturut-turut), maka prednisolone oral [0.5 mg / kghsut)] sebelum pembangunan pengampunan. Mod ini mengurangkan risiko komplikasi terapi jangka kortikosteroid. Jika membangunkan hypercortisolism, selepas pencapaian pengampunan menggunakan glucocorticoids ditadbir cyclosporin dalam dos permulaan 5 mg / kghsut). Di samping mengekalkan pengampunan selama 12 bulan 6- dos cyclosporin mula perlahan-lahan berkurangan (sebanyak 25% setiap dua bulan) untuk menentukan dos penyelenggaraan minimum [biasanya sekurang-kurangnya kira-kira 2,5-3 mg / kghsut)]. Dalam mana-mana kes, selepas 2 tahun rawatan cyclosporine, adalah wajar untuk membatalkan kerana risiko nephrotoxicity.

Berbanding dengan kanak-kanak, orang dewasa bertindak balas terhadap glucocorticoids lebih perlahan dan dalam peratusan yang lebih kecil daripada kes. Pengampunan lengkap sindrom nefrotik dalam 90% kanak-kanak berlaku dalam 4 minggu rawatan pertama, sedangkan pada orang dewasa hanya 50-60% - selama 8 minggu dan 80% selama 16 minggu rawatan. Ini dijelaskan oleh perbezaan rejimen rawatan untuk kanak-kanak dan orang dewasa, khususnya, dengan dos glukokortikoid yang lebih tinggi pada kanak-kanak (2-3 kali setiap 1 kg berat badan).

Pada masa yang sama, risiko pengulangan di kalangan orang dewasa adalah lebih rendah daripada pada kanak-kanak, yang nampaknya dikaitkan dengan tempoh rawatan awal yang lebih lama. Telah ditubuhkan bahawa lebih lama rawatan awal perubahan minima glomeruli (lipoid nephrosis) dengan glucocorticoids, semakin lama remisi.

Risiko membesar kegagalan buah pinggang pada kanak-kanak adalah minima, tetapi pada pesakit berusia lebih dari 60 tahun dalam 14% kes mengalami kegagalan buah pinggang kronik.

Apabila rintangan steroid berlaku semasa episod atau berulang pertama, digunakan cytostatics (dalam 2-3 bulan) atau cyclosporin A - skim di atas. Harus diingat bahawa pesakit dengan diagnosis dgn ilmu daripada MI yang tidak memenuhi pada rawatan yang agak jangka panjang perubahan glomerular minimum (lipoid nephrosis) dengan dos yang tinggi prednisone, dalam biopsi berulang, lambat laun mendedahkan glomerulosclerosis segmen fokus, yang memerlukan pendekatan terapeutik khas. Oleh itu, dalam rawatan pesakit dengan gejala kencing, peruntukan-peruntukan yang berikut harus diingat:

• Risiko komplikasi sindrom nefrotik pada orang dewasa dan terutama pesakit tua lebih tinggi daripada pada kanak-kanak.
• Satu rawatan standard 6-8 minggu dengan prednisolone memberikan pengampunan hanya separuh daripada pesakit dewasa dengan MI.
• Kesinambungan rawatan hingga 12-16 minggu menyebabkan remisi pada kebanyakan pesakit.
• Dengan kontraindikasi terapi steroid, rawatan bermula dengan sitostatics.
• Dengan kerap kali pergantian atau pergantungan steroid, sitostatics atau siklosporin digunakan.