Perubahan minimum dalam tubulus (lipoid nephrosis)

Perubahan minimum dalam glomeruli (lipoid nephrosis) tidak dikesan oleh kajian mikroskop cahaya dan imunofluoresensi. Hanya mikroskop elektron mendedahkan gabungan proses pedunculated sel epitelium (podocytes), yang dianggap sebagai punca utama proteinuria dalam bentuk glomerulonephritis ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Punca perubahan minimum dalam tubulus (lipoid nephrosis)

Menurut satu hipotesis patogenesis, perubahan minimum dalam glomeruli (lipoid nephrosis) berkembang akibat faktor yang meningkatkan kebolehtelapan vaskular glomerular, yang dihasilkan oleh T-limfosit.

Bentuk morfologi ini diperhatikan lebih kerap pada kanak-kanak, dan pada kanak-kanak lelaki 2 kali lebih kerap daripada pada kanak-kanak perempuan, tetapi ia juga ditemui pada orang dewasa, termasuk orang tua. Oleh itu, dalam pemerhatian A. Davison (1996) di kalangan 317 pesakit dengan sindrom nefrotik lebih 60 tahun, 11% mempunyai perubahan minimum dalam glomeruli.

Selalunya penyakit "perubahan glomerular minimum (lipoid nephrosis)" berkembang selepas jangkitan saluran pernafasan atas, tindak balas alahan (alahan makanan, gigitan serangga, ubat-ubatan, vaksinasi) dan sering digabungkan dengan penyakit atopik, gangguan alahan (asma, ekzema, intoleransi susu, demam hay). Kadang-kadang ia didahului oleh jangkitan lain. Peranan streptokokus belum terbukti, titer antibodi antistreptokokus kadang-kadang lebih rendah daripada individu yang sihat. Kes terpencil yang berkaitan dengan penyakit neoplastik (limfoma, kanser usus, kanser paru-paru, dll.) telah diterangkan, tetapi ia lebih jarang daripada dengan nefropati membran. Kes keluarga diketahui, lebih kerap dalam adik-beradik, yang menunjukkan kemungkinan kecenderungan genetik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala perubahan minimum dalam tubulus (lipoid nephrosis)

Kebanyakan pesakit melaporkan simptom berikut perubahan glomerular minimum (lipoid nephrosis): sindrom nefrotik - dengan proteinuria besar-besaran, edema teruk, anasarca, hypoalbuminemia teruk, hipovolemia, lipidemia yang sangat teruk; asites sering berkembang pada kanak-kanak, kadang-kadang disertai dengan sakit perut. Dengan hipovolemia yang teruk, krisis nefrotik dengan sakit perut dan eritema kulit dan kejutan kardiovaskular dengan kegagalan peredaran darah, anggota badan yang sejuk mungkin berkembang.

Pada kanak-kanak kecil, "perubahan minimum" diperhatikan dalam 80-90% daripada semua kes sindrom nefrotik, pada remaja - dalam 50%, pada orang dewasa - dalam 10-20%. Pada kanak-kanak di bawah umur 10 tahun yang mempunyai sindrom nefrotik dengan proteinuria terpilih dan tiada hematuria, hipertensi, azotemia, dan tiada tahap komplemen yang menurun, "perubahan minimum" sangat berkemungkinan sehingga tidak perlu melakukan biopsi buah pinggang.

Walau bagaimanapun, sindrom nefrotik terpencil seperti itu (dalam bentuk "tulen") tidak selalu diperhatikan: 20-25% pesakit mempunyai erythrocyturia sederhana, 10% kanak-kanak dan 30-35% orang dewasa mempunyai hipertensi diastolik. 47% orang dewasa dengan perubahan glomerular yang minimum mempunyai hipertensi arteri, 33% mempunyai mikrohematuria sementara, 96% mempunyai hipertrigliseridemia, 41% mempunyai hiperurisemia sementara; nisbah lelaki kepada perempuan ialah 1:1.4.

Dalam kes yang jarang berlaku, gejala perubahan glomerular minimum (nefrosis lipoid) seperti pengekalan sisa nitrogen atau kegagalan buah pinggang akut diperhatikan, yang mungkin berdasarkan hipovolemia yang teruk, penyumbatan intranephron dengan mendakan protein, lekatan podosit yang jelas dengan penutupan jurang dalam membran bawah tanah, edema interstisial yang teruk, hiperkoagulasi.

ESR dipercepatkan secara mendadak. Semasa eksaserbasi, tahap IgG biasanya dikurangkan, tahap IgE atau IgM, fibrinogen boleh ditingkatkan. Tahap pelengkap C3 adalah normal, dan kadangkala meningkat.

Dalam bentuk ini terapi kortikosteroid paling berkesan, selalunya membawa kepada kehilangan edema dalam masa 1 minggu. Selepas itu, penyakit ini mungkin mengambil kursus berulang dengan perkembangan pergantungan steroid, tetapi kegagalan buah pinggang kronik jarang berkembang.

Antara komplikasi, yang paling teruk adalah kejutan hipovolemik, krisis nefrotik, trombosis, jangkitan teruk. Pada masa lalu - sebelum penggunaan antibiotik dan glukokortikoid - komplikasi ini membawa kepada kematian dalam 5 tahun pertama penyakit ini di lebih daripada 60% kanak-kanak. Pada masa ini, prognosis agak menggalakkan, walaupun terdapat kemungkinan kambuh dan komplikasi: survival 5 tahun adalah 95% dan lebih tinggi.

Rawatan perubahan minimum dalam tubulus (lipoid nephrosis)

Remisi spontan sindrom nefrotik dalam jangkitan kencing adalah mungkin, tetapi ia berkembang selepas masa yang lama. Risiko komplikasi sindrom nefrotik jangka panjang, terutamanya kardiovaskular (aterosklerosis awal) dan trombosis, meningkat pada orang dewasa dan pesakit tua. Oleh kerana komplikasi ini berbahaya, terapi imunosupresif (kortikosteroid, sitostatik, siklosporin) diterima secara amnya.

Untuk sindrom nefrotik yang baru didiagnosis, disyorkan:

• prednisolone pada dos 1 mg/(kg x hari) sehingga pengampunan lengkap dicapai (proteinuria <0.3 g/hari) selama sekurang-kurangnya 6-8 minggu;
• dalam masa 8 minggu, remisi berkembang dalam 50% pesakit, dalam masa 12-16 minggu - dalam 60-80% pesakit. Sekiranya remisi separa berlaku (proteinuria <2.0-3.0 g / hari, tetapi> 0.3 g / hari), rawatan perubahan glomerular minimum (lipoid nephrosis) diteruskan selama 6 minggu lagi atau lebih, selepas itu adalah mungkin untuk beralih kepada mengambil ubat setiap hari dengan penurunan setiap bulan sebanyak 0.2-0.4 mg / kg selama 48 jam. Relaps kemudiannya berkembang dalam 20-40% pesakit;
• Sekiranya remisi tidak berlaku, maka prednisolon disyorkan untuk diberikan dengan pengurangan dos yang berterusan selama 4-6 bulan, dan hanya selepas ini pesakit dianggap tahan terhadap kortikosteroid.

Pada pesakit yang berumur lebih dari 65 tahun yang mempunyai risiko kesan sampingan yang tinggi daripada terapi steroid dan risiko kambuh yang agak rendah, dos dikurangkan dan prednisolon dihentikan dengan lebih cepat. Sekiranya komplikasi teruk akibat terapi steroid berkembang, ubat harus dihentikan dengan cepat.

Pada kanak-kanak, prednisolone disyorkan [60 mg/m2 ^permukaan badan, atau 2-3 mg/(kg x hari), maksimum 80-100 mg/hari]. Dos ini diberikan sehingga remisi berkembang (ketiadaan proteinuria selama sekurang-kurangnya 3 hari), yang berlaku pada 90% pesakit semasa 4 minggu pertama terapi, kemudian prednisolone diambil setiap hari.

Dalam kes kontraindikasi kepada dos tinggi kortikosteroid (cth diabetes mellitus, patologi kardiovaskular, dislipidemia teruk, aterosklerosis yang melenyapkan saluran periferal, gangguan mental, osteoporosis, dll.), rawatan perubahan glomerular yang minimum (lipoid nephrosis) bermula dengan siklofosfamid [2 mg/kg x hari)] atau chlorbutin [0.15 mg/hari], yang boleh membawa kepada jangkitan semula [0.15 mg/kg], yang boleh membawa kepada jangkitan semula [0.15 mg/kg] 8-12 minggu. Keberkesanan pendekatan ini telah disahkan pada kedua-dua orang dewasa dan pesakit tua.

Rawatan kambuh

• Rawatan kambuh pertama sindrom nefrotik dijalankan mengikut peraturan yang sama seperti pada permulaan penyakit: prednisolone ditetapkan pada dos 1 mg / kg x hari) untuk orang dewasa dan 60 mg / m ² / hari untuk kanak-kanak sehingga remisi berkembang. Kemudian dos dikurangkan secara beransur-ansur dan mereka beralih kepada mengambil prednisolone setiap hari (40 mg / m ² selama 48 jam untuk kanak-kanak dan 0.75 mg / kg selama 48 jam untuk orang dewasa), berterusan selama 4 minggu lagi.
• Dalam kes kambuh yang kerap, atau pergantungan steroid, atau kesan sampingan yang ketara daripada glukokortikoid (hiperkortisisme), sitostatik ditetapkan (mengurangkan dos prednisolon). Biasanya, sitostatik alkilasi digunakan selama 12 minggu (tempoh yang lebih pendek daripada varian morfologi lain); dalam kes ini, kira-kira 2/3 pesakit yang bergantung kepada steroid kekal dalam remisi selama 2 tahun. Rawatan jangka panjang perubahan glomerular minimum (lipoid nephrosis) dengan sitostatik meningkatkan bukan sahaja kemungkinan perkembangan dan tempoh remisi, tetapi juga risiko kesan sampingan yang teruk.
• Dalam kes kambuh yang berterusan, pemberian berulang sitostatik tidak disyorkan, kerana kesan toksiknya adalah terkumpul. Sekiranya tiada hiperkortisisme yang jelas, kortikosteroid digunakan semula: pertama dalam bentuk denyutan metilprednisolone (10-15 mg/kg secara intravena selama 3 hari berturut-turut), kemudian prednisolone secara lisan [0.5 mg/kg x hari] sehingga remisi berkembang. Rejimen ini mengurangkan risiko komplikasi terapi kortikosteroid. Sekiranya hypercorticism berkembang, maka selepas mencapai remisi dengan glucocorticoids, cyclosporine ditetapkan pada dos awal 5 mg / kg x hari). Jika remisi dikekalkan selama 6-12 bulan, dos siklosporin dikurangkan secara perlahan-lahan (sebanyak 25% setiap 2 bulan) untuk menentukan dos penyelenggaraan minimum [biasanya tidak kurang daripada 2.5-3 mg/kg x hari)]. Walau apa pun, selepas 2 tahun rawatan, siklosporin harus dihentikan kerana risiko nefrotoksisiti.

Berbanding dengan kanak-kanak, orang dewasa bertindak balas terhadap glukokortikoid dengan lebih perlahan dan dalam peratusan kes yang lebih kecil. Remisi lengkap sindrom nefrotik dalam 90% kanak-kanak berlaku dalam tempoh 4 minggu pertama rawatan, manakala pada orang dewasa hanya 50-60% dalam tempoh 8 minggu dan 80% dalam tempoh 16 minggu rawatan. Ini dijelaskan oleh perbezaan dalam rejimen rawatan untuk kanak-kanak dan orang dewasa, khususnya, lebih tinggi (2-3 kali lebih tinggi setiap 1 kg berat badan) dos glukokortikoid pada kanak-kanak.

Pada masa yang sama, risiko kambuh pada orang dewasa adalah lebih rendah daripada kanak-kanak, yang mungkin disebabkan oleh tempoh awal rawatan yang lebih lama. Telah ditetapkan bahawa semakin lama rawatan awal perubahan glomerular minimum (lipoid nephrosis) dengan glucocorticoids, semakin lama remisi.

Risiko mengalami kegagalan buah pinggang pada kanak-kanak adalah minimum, tetapi pada pesakit yang berumur lebih dari 60 tahun, kegagalan buah pinggang kronik berkembang dalam 14% kes.

Dalam kes rintangan steroid yang timbul semasa episod pertama atau semasa kambuh, sitostatik (selama 2-3 bulan) atau siklosporin A digunakan - mengikut skema di atas. Perlu diingatkan bahawa pada pesakit dengan diagnosis morfologi MI, yang tidak bertindak balas terhadap rawatan jangka panjang yang mencukupi bagi perubahan minimum dalam glomeruli (lipoid nephrosis) dengan dos prednisolone yang tinggi, glomerulosklerosis segmental fokus lambat laun dikesan dalam biopsi berulang, yang memerlukan pendekatan terapeutik khas. Oleh itu, apabila merawat pesakit dengan jangkitan saluran kencing, peruntukan berikut harus diingat:

• Risiko komplikasi sindrom nefrotik pada orang dewasa dan terutamanya pesakit tua adalah lebih tinggi daripada kanak-kanak.
• Rawatan standard 6-8 minggu dengan prednisolon menghasilkan pengampunan dalam hanya separuh daripada pesakit dewasa dengan MI.
• Meneruskan rawatan selama 12-16 minggu menyebabkan remisi pada kebanyakan pesakit.
• Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap terapi steroid, rawatan bermula dengan sitostatik.
• Dalam kes kursus yang kerap berulang atau pergantungan steroid, sitostatik atau siklosporin digunakan.