Glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak

Glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak adalah sekumpulan penyakit buah pinggang dengan kerosakan utama pada glomeruli, mempunyai etiologi, patogenesis, manifestasi klinikal dan morfologi, kursus dan hasil yang berbeza.

Jenis klinikal utama glomerulonephritis (akut, kronik dan progresif pesat) adalah bentuk nosologi bebas, tetapi tanda ciri mereka juga boleh didapati dalam banyak penyakit sistemik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Insiden glomerulonephritis purata 33 setiap 10,000 kanak-kanak. Setiap tahun di Amerika Syarikat, 2 pesakit baharu dengan sindrom nefrotik primer didiagnosis bagi setiap 100,000 kanak-kanak. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat trend ke arah peningkatan dalam kejadian sindrom nefrotik tahan steroid (SRNS) pada kanak-kanak dan orang dewasa, terutamanya disebabkan oleh glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS).

FSGS pada kanak-kanak dengan sindrom nefrotik didapati dalam 7-10% daripada semua biopsi buah pinggang yang dilakukan akibat proteinuria. Sindrom nefrotik lebih biasa di Asia berbanding di Eropah.

Nefropati membran adalah salah satu varian glomerulonefritis kronik yang paling biasa dalam pesakit dewasa dan menyumbang purata 20-40% daripada semua kes glomerulonefritis. Pada kanak-kanak, nefropati membran dengan sindrom nefrotik berlaku dalam kurang daripada 1% kes.

MPGN agak jarang berlaku pada kanak-kanak, berlaku hanya dalam 1-3% daripada semua biopsi.

Selalunya, glomerulonephritis pada kanak-kanak dikesan pada usia 5 hingga 16 tahun. Manifestasi sindrom nefrotik idiopatik dalam kebanyakan kes berlaku pada 2-7 tahun. Penyakit ini berlaku pada kanak-kanak lelaki 2 kali lebih kerap daripada kanak-kanak perempuan.

Nefropati IgA ialah salah satu bentuk glomerulopati primer yang paling biasa di dunia: kelazimannya berbeza dari 10-15% di Amerika Syarikat hingga 50% di Asia. Nefropati IgA lebih kerap dikesan pada lelaki dalam nisbah 2:1 (di Jepun) dan 6:1 (di Eropah utara dan Amerika Syarikat). Kes keluarga diperhatikan dalam 10-50% pesakit bergantung pada kawasan kediaman.

Insiden RPGN masih belum diketahui, yang disebabkan oleh jarang patologi, terutama pada kanak-kanak. Kebanyakan kajian RPGN bersifat deskriptif dan dijalankan dalam kumpulan kecil pesakit.

Punca glomerulonephritis kronik

Punca glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak masih tidak jelas; faktor etiologi boleh ditubuhkan hanya dalam 5-10% kes.

Kadangkala kegigihan virus (hepatitis B, C, herpes, virus Epstein-Barr) ditemui. Proses pemburukan mungkin disebabkan oleh penyakit intercurrent (ARI, tonsillitis yang memburuk, jangkitan kanak-kanak). Walau bagaimanapun, peranan penting dalam perkembangan proses kronik dimainkan oleh tindak balas imun yang ditentukan secara genetik seseorang individu terhadap kesan antigen.

Kemajuan glomerulonephritis dicirikan oleh percambahan selular, pengumpulan matriks ekstraselular dengan sklerosis seterusnya dan pengecutan buah pinggang. Peranan utama dimainkan oleh mekanisme bukan imun, seperti hipertensi arteri sistemik dan intraglomerular, proteinuria yang berpanjangan, hiperlipidemia. Faktor-faktor ini membawa kepada rangsangan peningkatan sistemik dan tempatan dalam jumlah angiotensin II (AT II), yang berfungsi sebagai rangsangan yang kuat untuk percambahan sel mesangial dengan perkembangan fibrosis dan sklerosis yang seterusnya.

Mengikut morfologi, berikut dibezakan:

• GN proliferatif: GN mesangioproliferatif (MsPGN), mesangiocapillary, atau membranoproliferative GN (MPGN), extracapillary dengan bulan sabit (ECC);
• GN bukan proliferatif: perubahan minimum (NCM), GN membran, glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS).

Apa yang menyebabkan glomerulonephritis kronik?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala glomerulonephritis kronik

Glomerulonephritis kronik adalah penyakit, sebagai peraturan, dengan kursus progresif, yang membawa kepada perkembangan glomerulonephritis kronik dalam kebanyakan varian morfologi sudah pada zaman kanak-kanak. Dalam nefrologi pediatrik, glomerulonephritis kronik menduduki tempat ke-2 dalam struktur penyebab kegagalan buah pinggang kronik selepas sekumpulan nefropati kongenital dan keturunan.

Kursus glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak boleh berulang, berterusan dan progresif. Kursus berulang dicirikan oleh pengampunan akibat dadah atau spontan dalam tempoh yang berbeza-beza. Varian berterusan dicirikan oleh aktiviti berterusan proses dengan fungsi buah pinggang yang dipelihara pada peringkat awal. Walau bagaimanapun, selepas beberapa tahun, keputusan dalam CRF berlaku. Dengan kursus progresif, perkembangan glomerulonefritis kronik yang lebih pesat pada kanak-kanak dicatatkan - 2-5 tahun selepas permulaan penyakit. Prognosis glomerulonephritis kronik bergantung pada varian klinikal dan morfologi dan terapi yang mencukupi tepat pada masanya.

Bentuk nefrotik glomerulonefritis kronik atau sindrom nefrotik idiopatik.

Kanak-kanak berumur 3 hingga 7 tahun jatuh sakit, dengan sejarah episod pertama akut sebelumnya. Keterukan seterusnya, dengan pemerhatian yang betul terhadap pesakit, jarang disertai dengan edema yang ketara. Pemburukan proses biasanya (60-70%) berkembang selepas penyakit intercurrent (ARI, jangkitan kanak-kanak) atau terhadap latar belakang kesihatan yang lengkap (30-40%). Ibu bapa perhatikan sedikit rasa pastos pada kelopak mata. Analisis air kencing mendedahkan peningkatan kandungan protein. Dalam kes yang jarang berlaku, dengan pemerhatian yang lemah, edema teruk berkembang. Kajian makmal mendedahkan semua sisihan tipikal untuk NS.

Varian morfologi yang paling biasa (85-90%) ialah penyakit perubahan minimum (MCD). Istilah ini berkaitan dengan fakta bahawa glomeruli tidak berubah oleh mikroskop cahaya. Mikroskopi elektron menunjukkan "pencairan" kaki podosit kecil. Kebanyakan pesakit dalam kumpulan ini mempunyai kepekaan yang tinggi terhadap terapi glukokortikoid. Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) adalah kurang biasa (10-15%). Dengan mikroskop cahaya, glomeruli kelihatan tidak berubah atau menunjukkan sedikit percambahan sel mesangial. Mikroskopi elektron mendedahkan penebalan podosit, tetapi ciri ciri adalah kehadiran sklerosis mesangial segmental dalam beberapa glomeruli. Atrofi epitelium tiub, penyusupan dan fibrosis interstitium juga diperhatikan.

Gambar klinikal penyakit dalam FSGS dicirikan oleh penambahan hipertensi dan hematuria kepada sindrom nefrotik, serta perkembangan rintangan hormon. Dalam kes ini, adalah perlu untuk melakukan biopsi buah pinggang untuk menjelaskan gambaran morfologi penyakit untuk memutuskan taktik rawatan lanjut.

Terdapat beberapa varian perjalanan glomerulonefritis kronik dengan sindrom nefritik:

• kursus yang kerap berulang (sekurang-kurangnya 4 ulangan setahun atau dua ulangan dalam 6 bulan);
• kursus jarang berulang (kurang daripada dua kambuh dalam 6 bulan). Prognosis untuk kebanyakan pesakit dengan NSMI adalah baik.

Kambuhan NS menjadi kurang kerap selepas 5 tahun dari permulaan penyakit. Penyakit ini tidak berkembang dalam kumpulan utama dengan NSMI, fungsi buah pinggang tidak terjejas. Dalam kumpulan kecil, kambuhan eksaserbasi mungkin berterusan, biasanya hanya ditunjukkan oleh proteinuria. Jika NS diwakili oleh varian morfologi - FSGS, prognosisnya tidak menguntungkan. Kebanyakan pesakit tahan terhadap terapi, mereka mengalami penurunan secara beransur-ansur dalam fungsi buah pinggang, perkembangan hipertensi dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik selama 1-20 tahun.

Bentuk hematurik glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak

Bentuk hematurik glomerulonephritis kronik dicirikan oleh terpencil berulang (tanpa edema dan hipertensi) makro- atau mikrohematuria dalam kombinasi dengan proteinuria kurang daripada 1 g/hari atau tanpanya, berlaku 2-5 hari selepas penyakit pernafasan akut. Selalunya, penyakit ini berdasarkan bentuk GN tertentu, yang dipanggil penyakit Berger, atau nefropati IgA. Pada masa ini, penyakit Berger dianggap sebagai salah satu glomerulopati hematurik yang paling biasa di banyak negara di dunia. Hampir separuh daripada kanak-kanak dengan bentuk hematurik glomerulonephritis mempunyai penyakit Berger. Penyakit ini lebih biasa pada kanak-kanak lelaki dan kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun.

Etiologi dikaitkan dengan jangkitan virus atau bakteria pada saluran pernafasan atas, serta dengan pengangkutan antigen HB5. Walau bagaimanapun, lebih kerap puncanya masih tidak diketahui.

Dalam patogenesis bentuk hematurik, peranan utama dimainkan oleh mekanisme kompleks imun. Jika IC mengandungi IgA, maka varian ini dipanggil nefropati IgA, atau penyakit Berger.

Secara morfologi, ini adalah glomerulonefritis mesangioproliferatif, yang dicirikan oleh percambahan sel mesangial, pengembangan matriks mesangial, dan pemendapan IC dalam mesangium dan subendothelium.

Secara klinikal, varian kursus berikut dibezakan:

• makrohematuria berulang, yang diprovokasi oleh jangkitan virus pernafasan akut. Tempoh episod makrohematuria boleh berbeza dari beberapa minggu hingga beberapa tahun. Di antara episod, ujian air kencing mungkin kekal normal;
• satu episod makrohematuria diikuti oleh kegigihan mikrohematuria.

Perjalanan penyakit ini berulang atau berterusan dengan perkembangan perlahan. Prognosis bertambah buruk dengan penambahan hipertensi arteri dan sindrom nefrotik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bentuk campuran glomerulonephritis kronik

Penyakit yang agak jarang berlaku pada kanak-kanak, lebih biasa pada remaja. Permulaan penyakit ini dikaitkan dengan jangkitan virus sebelumnya, kegigihan virus hepatitis B. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, punca kejadian dan pemburukan masih tidak diketahui.

Varian morfologi yang paling biasa ialah glomerulonephritis proliferatif membran (mesangiocapillary). Gambaran morfologi dicirikan oleh percambahan mesangial yang meresap dan peningkatan dalam matriks mesangial dengan interposisi antara membran bawah tanah glomerular dan sel endothelial, yang membawa kepada penebalan dan membran bawah tanah dua kontur.

Gejala glomerulonefritis kronik pada kanak-kanak ditunjukkan oleh gabungan sindrom nefrotik dengan hematuria dan/atau hipertensi arteri. Diagnosis disahkan oleh biopsi buah pinggang.

Perjalanan penyakit ini progresif dengan hipertensi berterusan, proteinuria berterusan yang teruk dan disfungsi buah pinggang awal dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dalam tempoh 10 tahun dari permulaan penyakit. Dalam sesetengah kes, remisi klinikal boleh dicapai. Kambuh penyakit boleh berkembang walaupun dalam buah pinggang yang dipindahkan.

Borang

Pada masa ini, klasifikasi klinikal bersatu glomerulonephritis belum dibangunkan, mencerminkan pandangan penyakit itu sebagai unit nosologi klinikal dan morfologi tunggal. Klasifikasi domestik glomerulonephritis kronik yang paling biasa adalah berdasarkan sindrom klinikal dan makmal.

• Satu bentuk glomerulonephritis kronik.
  • Nefrotik.
  • bercampur.
  • Hematurik.
• Aktiviti proses buah pinggang.
  • Tempoh pemburukan.
  • Tempoh remisi separa.
  • Tempoh pengampunan klinikal dan makmal yang lengkap.
• Status fungsi buah pinggang.
  • Tiada pelanggaran.
  • Dengan pelanggaran.
  • Kegagalan buah pinggang kronik.

Pada masa ini, klasifikasi morfologi glomerulonephritis kronik digunakan secara meluas, yang membezakan 7 varian morfologi utama:

• • perubahan minimum;
  • glomerulonephritis membran;
  • glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN);
  • glomerulonefritis mesangioproliferatif (MPGN);
  • glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS);
  • glomerulonefritis fibroplastik;
  • glomerulonephritis progresif cepat (extracapillary with crescents) (RPGN).

Nefropati IgA dianggap secara berasingan - varian MsPGN, yang dicirikan oleh mikro- dan/atau makrohematuria yang berterusan dengan penetapan utama IgA dalam mesangium.

Bergantung pada mekanisme patogenetik pembangunan, glomerulonephritis berikut dibezakan:

• glomerulopati bukan imun:
  • perubahan minimum;
  • FSGS;
  • nefropati membran;
• glomerulonephritis proliferatif imun-radang:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomerulonefritis extracapillary meresap (dengan bulan sabit);
  • glomerulonephritis fokus.

Mengikut perjalanan glomerulonephritis kronik mungkin terdapat:

• berulang (pengampunan spontan atau akibat dadah berlaku secara berkala);
• berterusan (aktiviti berterusan glomerulonephritis diperhatikan dengan pemeliharaan jangka panjang fungsi buah pinggang yang normal);
• progresif (aktiviti glomerulonephritis adalah malar, tetapi dengan penurunan beransur-ansur dalam SCF dan pembentukan kegagalan buah pinggang kronik);
• progresif pesat (perkembangan kegagalan buah pinggang kronik berlaku selama beberapa bulan).

Sebagai varian kursus berterusan, kursus laten (torpid) boleh dibezakan - dengan aktiviti rendah dan manifestasi gejala rendah glomerulonephritis kronik. Bergantung kepada sensitiviti kepada glukokortikoid, varian sindrom nefrotik berikut dibezakan.

• Sindrom nefrotik sensitif steroid (SSNS) dicirikan oleh perkembangan remisi klinikal dan makmal lengkap penyakit terhadap latar belakang pentadbiran oral prednisolone pada dos 2 mg / kg sehari (60 mg / hari) selama 6-8 minggu.
• SRNS - proteinuria berterusan selepas kursus prednisolone oral pada dos 2 mg/kg sehari (<60 mg/hari) selama 6-8 minggu dan seterusnya 3 pentadbiran intravena methylprednisolone pada dos 20-30 mg/kg, tetapi tidak lebih daripada 1 g setiap pentadbiran.
• Sindrom nefrotik yang kerap berulang (FRNS) dicirikan oleh berlakunya kambuhan penyakit lebih kerap daripada 4 kali setahun atau lebih daripada 2 kali dalam 6 bulan (tertakluk kepada kursus terapi glukokortikoid menggunakan dos yang disyorkan dan tempoh rawatan).
• Sindrom nefrotik yang bergantung kepada steroid (SDNS) dicirikan oleh perkembangan kambuh penyakit apabila dos prednisolon dikurangkan atau dalam masa 2 minggu selepas pemberhentiannya (dengan syarat kursus terapi glukokortikoid yang disyorkan diberikan).

Menurut ICD-10, glomerulonephritis kronik boleh dikelaskan kepada bahagian berikut bergantung kepada manifestasi klinikal dan perjalanan morfologi penyakit.

Klasifikasi pelbagai varian klinikal dan morfologi glomerulonephritis kronik mengikut ICD-10

Sindrom	Tanda patologi	Kod ICD-10
Hematuria berulang dan berterusan	Hematuria berulang dan berterusan	N02
	Gangguan glomerular kecil	N02.0
	Lesi glomerular fokal dan segmental	N02.1
	Glomerulonefritis membran meresap	N02.2
	Glomerulonephritis proliferatif mesangial meresap	N02.3
	Glomerulonephritis proliferatif endocapillary meresap	N02.4
	Glomerulonefritis mesangiocapillary meresap	N02.5
Sindrom nefritik kronik	Sindrom nefritik kronik	N03
	Gangguan glomerular kecil	N03.0
	Lesi glomerular fokal dan segmental	N03.1
	Glomerulonefritis membran meresap	N03.2
	Glomerulonephritis proliferatif mesangial meresap	N03.3
	Glomerulonephritis proliferatif endocapillary meresap	N03.4
	Glomerulonephritis mesangiohepatik meresap	N03.5
	Perubahan lain	N03.8
	Perubahan yang tidak ditentukan	N03.9
Sindrom nefrotik	Sindrom nefrotik	N04
	Gangguan glomerular kecil	N04.0
	Lesi glomerular fokal dan segmental	N04.1
	Glomerulonefritis membran meresap	N04.2
	Glomerulonephritis proliferatif mesangial meresap	N04.3
	Glomerulonephritis proliferatif endocapillary meresap	N04.4
	Glomerulonefritis mesangiocapillary meresap	N04.5
Proteinuria terpencil dengan lesi morfologi tertentu	Proteinuria terpencil dengan lesi morfologi tertentu	N06
	Gangguan glomerular kecil	N06.0
	Lesi glomerular fokal dan segmental	N06.1
	Glomerulonefritis membran meresap	N06.2
	Glomerulonephritis proliferatif mesangial meresap	N06.3
	Glomerulonephritis proliferatif endocapillary meresap	N06.4
	Glomerulonefritis mesangiocapillary meresap	N06.5

[ 13 ]

Diagnostik glomerulonephritis kronik

Diagnosis klinikal adalah berdasarkan gambaran klinikal tipikal (sindrom nefrotik, proteinuria, hematuria, hipertensi arteri), data ujian makmal yang membolehkan untuk menubuhkan aktiviti glomerulonephritis dan menilai keadaan fungsi buah pinggang. Hanya pemeriksaan histologi tisu buah pinggang yang membolehkan untuk menubuhkan varian morfologi glomerulonephritis. Dalam kes ini, adalah perlu untuk menilai kehadiran tanda-tanda untuk biopsi buah pinggang, keputusan yang boleh menentukan pilihan kaedah rawatan lanjut dan prognosis penyakit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rawatan glomerulonephritis kronik

Taktik terapeutik untuk glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak termasuk rawatan patogenetik menggunakan glukokortikosteroid dan, jika ditunjukkan, imunosupresan, serta terapi gejala menggunakan diuretik, agen antihipertensi, dan pembetulan komplikasi penyakit.

Pencegahan

Asas untuk pencegahan glomerulonephritis kronik pada kanak-kanak adalah pengesanan tepat pada masanya dan penghapusan fokus jangkitan dalam badan, pemeriksaan tetap sedimen kencing selepas penyakit intercurrent, yang membolehkan pengesanan dan rawatan tepat pada masanya bentuk glomerulonephritis kronik yang tersembunyi dan tersembunyi.

Menguatkan badan kanak-kanak: pengerasan, pendidikan jasmani, dan memerhatikan langkah-langkah kebersihan juga merupakan langkah pencegahan yang penting.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ramalan

Pada kanak-kanak dengan glomerulonephritis kronik, prognosis bergantung kepada bentuk klinikal penyakit, varian morfologi patologi, keadaan fungsi buah pinggang dan keberkesanan terapi patogenetik. Pada kanak-kanak dengan glomerulonefritis kronik yang berlaku dengan hematuria terpencil dalam bentuk MsPGN, atau dengan SRNS tanpa disfungsi buah pinggang dan tanpa hipertensi arteri, prognosis adalah baik. Glomerulonephritis kronik dengan SRNS dicirikan oleh perjalanan penyakit yang progresif dengan perkembangan kekurangan kronik selama 5-10 tahun di lebih separuh daripada pesakit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]