Glomerulonefritis ekstrasapil (cepat-progresif)

Glomerulonephritis Extracapillary - kehadiran lebih daripada 50% daripada glomeruli extracapillary sel-sel atau bulan sabit berserabut, glomerulonephritis pesat progresif klinikal yang nyata. Glomerulonefritis progresif dianggap sebagai keadaan nefrologi segera yang memerlukan langkah diagnostik dan terapeutik segera. Glomerulonephritis progresif secara klinikal dicirikan oleh sindrom sejuk akut dengan cepat-progresif (dalam beberapa minggu atau bulan) kegagalan buah pinggang. Kekerapan glomerulonephritis cepat progresif adalah 2-10% dari semua bentuk glomerulonefritis, yang didaftarkan di hospital nephrological khusus.

[1], [2], [3], [4],

Patogenesis

"Crescent" adalah akibat kerosakan ketara kepada glomerular dinding kapilari pecah dan penembusan protein plasma dan sel-sel radang ke dalam ruang kapsul Shymlanskaya-Bowman itu. Komposisi sel "semilunium" diwakili oleh sel-sel epithelial parietal yang makin berkembang dan makrofag. Bulan sabit Evolution - regresi fibrosis atau - bergantung kepada tahap pengumpulan makrofaj dalam ruang kapsul Bowman-Shymlanskaya dan integriti struktur. Penguasaan sel macrophage semilunar disertai dengan pecah kapsul, diikuti dengan penerimaan fibroblas celahan dan myofibroblasts, sel-sel sintesis protein matriks: jenis kolagen I dan III, fibronectin, yang membawa kepada bulan sabit fibrosis tidak dapat dipulihkan.

Peranan yang penting dalam proses peraturan tarikan dan pengumpulan makrofaj dalam semilunar dikeluarkan chemokines - chemoattractant monosit protein jenis 1 dan macrophage radang protein-la (MIP-1a). Ungkapan tinggi chemokines dalam pembentukan bulan sabit Berdekatan macrophage tinggi dikesan dengan cepat berjalan glomerulonephritis dengan kursus yang paling teruk dan prognosis miskin.

[5], [6], [7]

Gejala glomerulonefritis extracapillary (cepat-progresif)

Gejala glomerulonephritis pesat progresif  termasuk dua komponen: sindrom ostronefritichesky (sindrom nefritis akut) dan kegagalan buah pinggang pesat progresif, yang dari segi kehilangan fungsi buah pinggang adalah perantaraan antara kegagalan buah pinggang akut dan kronik, iaitu Ia melibatkan pembangunan uremia dalam tempoh setahun sejak tanda-tanda awal penyakit.

Kadar perkembangan ini sepadan dengan peningkatan dua kali ganda kreatinin serum untuk setiap 3 bulan penyakit ini. Walau bagaimanapun, selalunya kehilangan fungsi fatal berlaku hanya dalam beberapa minggu (1-2), yang memenuhi kriteria kegagalan buah pinggang akut.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Borang

Jenis imunopathogenetik glomerulonephritis cepat progresif

Bergantung kepada mekanisme utama kerosakan, gambar klinikal dan petunjuk makmal, tiga jenis imunopathogenetet utama glomerulonephritis cepat progresif telah dikenalpasti.

[15], [16], [17], [18], [19]

Jenis I ("anti", "anti-BMC-jade")

Kerana kesan merosakkan antibodi pada membran basal glomeruli. Terdapat sama ada penyakit buah pinggang yang terpencil (idiopatik) atau penyakit dengan kerosakan paru-paru dan buah pinggang (sindrom Goodpasture). Diterangkan oleh jenis "linier" pendaraban antibodi dalam biopsi buah pinggang dan kehadiran antibodi yang beredar ke membran basal glomeruli dalam serum darah.

Type II ("immunocomplex")

Disebabkan oleh deposit kompleks imun di pelbagai jabatan glomeruli buah pinggang (di mesangium dan dinding kapilari). Dalam biopsi buah pinggang, jenis pendaran "butiran" didedahkan, dalam serum anti-BMC dan ANCA tidak hadir. Kebanyakan ciri-ciri untuk glomerulonephritis pesat progresif dikaitkan dengan jangkitan (glomerulonephritis poststreptococcal, cepat progresif), cryoglobulinemia, systemic lupus erythematosus.

Jenis III ("kekebalan rendah")

Kerosakan adalah disebabkan oleh tindak balas imun selular, termasuk neutrofil dan monosit yang diaktifkan oleh ANCA. Glow bahan tindak balas imun (imunoglobulin, pelengkap) dalam biopsi hadir atau diabaikan (pauci-imun, «maloimmunny" glomerulonephritis), dikesan dalam serum ANCA, diarahkan untuk proteinase-3 atau myeloperoxidase. Jenis ini EKGN - manifestasi Vaskulitis ANCA-berkaitan (polyangiitis mikroskopik, granulomatosis Wegener) - setiap hari atau buah pinggang sistem penjelmaan.

Di antara semua jenis glomerulonephritis pesat progresif, lebih daripada separuh (55%) adalah dalam glomerulonephritis ANCA bersekutu, cepat progresif (III jenis), dua jenis glomerulonephritis pesat progresif (I dan II) diedarkan lebih kurang sama (20% dan 25%).

Oleh kehadiran pelbagai penanda serologi (dan gabungan mereka) boleh menganggap jenis pelepasan dalam biopsi buah pinggang dan dengan itu, mekanisme kerosakan - jenis yang pathogenetic glomerulonephritis pesat progresif, ia adalah penting untuk mempertimbangkan apabila memilih program rawatan.

Diagnostik glomerulonefritis extracapillary (cepat-progresif)

Diagnosis glomerulonephritis yang sedang berkembang pesat memerlukan pengecualian syarat-syarat yang secara luaran menyerupai (simulasi) glomerulonephritis pesat progresif, tetapi bersifat yang berbeza dan oleh itu memerlukan pendekatan terapeutik yang berbeza. Terdapat tiga kumpulan penyakit:

• nefritis - interstitial pasca berjangkit dan akut akut; sebagai peraturan, dengan prognosis yang menggalakkan, di mana imunosupresan hanya digunakan dalam beberapa kes;
• nekrosis tiub akut dengan kursus dan rawatannya sendiri;
• kumpulan penyakit vaskular buah pinggang, menggabungkan kekalahan kapal yang berkaliber dan sifat yang berbeza (trombosis dan embolisme dari buah pinggang besar buah pinggang, buah pinggang scleroderma,  mikroangiopati trombotik ). Dalam kebanyakan kes, keadaan ini boleh dikecualikan secara klinikal. Sebaliknya, ciri-ciri gejala extrarenal mungkin menunjukkan kehadiran penyakit di mana glomerulonephritis berkembang pesat ( sista lupus erythematosus, sistemik vasculitis, reaksi ubat) sering berkembang .

[20], [21], [22], [23], [24]

Rawatan glomerulonefritis extracapillary (cepat-progresif)

Glomerulonephritis Extracapillary (bersamaan klinikal - glomerulonephritis pesat progresif) berlaku lebih kerap sebagai manifestasi penyakit sistemik (systemic lupus erythematosus, Vaskulitis sistemik, penting cryoglobulinemia campuran, dan lain-lain), At-kurangnya - penyakit idiopathic, tetapi extracapillary rawatan (pesat progresif) glomerulonephritis sama.

Prognosis pesakit dengan glomerulonephritis cepat progresif ditentukan terutamanya oleh keparahan (kelaziman) lesi-bilangan glomeruli dengan tempoh semilunar. Sekiranya luka yang meluas (setengah bulan dalam 50% glomeruli atau lebih), glomerulonephritis yang cepat progresif jarang mengalami remisi spontan, dan jika tiada terapi khas, kelangsungan buah pinggang tidak melebihi 6-12 bulan.

Dengan ijazah kecil kemusnahan (30% daripada glomeruli dan kurang), terutamanya jika sabit melapisi glomerulonephritis wujud terlebih dahulu (contohnya, IgA-nefritis, nefritis selepas streptococcal), fungsi buah pinggang terjejas boleh sembuh spontan, kadang-kadang ke tahap asal.

Dengan luka-luka yang sederhana (30-50% daripada glomeruli) kehilangan fungsi buah pinggang berlaku secara perlahan-lahan, tetapi tanpa extracapillary rawatan (pesat progresif) masih membangunkan glomerulonephritis kegagalan buah pinggang terminal, terapi immunosuppressant oleh itu semua pesakit pesat progresif glomerulonephritis crescentic dengan luas (dalam luka-luka sebanyak 50% atau lebih glomeruli ), kecuali faktor-faktor ramalan klinikal dan morfologi tidak bercakap tentang ketakbolehbalikan proses walaupun "agresif" rawatan dan jika immunosupre terapi sive tidak melibatkan risiko yang tinggi komplikasi.

Jika tidak mungkin melakukan biopsi (yang merupakan keadaan yang terlalu umum), pendekatan untuk rawatan adalah sama.

Prinsip rawatan glomerulonephritis cepat progresif (glomerulonephritis extracapillary)

• Untuk mengelakkan kerugian bencana yang tidak dapat dipulihkan fungsi buah pinggang adalah satu keperluan mendesak untuk memulakan rawatan dengan segera selepas menubuhkan diagnosis klinikal glomerulonephritis pesat progresif (sindrom ostronefritichesky dalam kombinasi dengan kegagalan buah pinggang pesat progresif dalam buah pinggang yang normal dan saiz pengecualian sebab-sebab lain kegagalan buah pinggang akut). Rawatan ditangguhkan untuk beberapa hari boleh mengurangkan keberkesanan, pembangunan rawatan anuria selalunya tidak berjaya. Ini adalah satu-satunya bentuk glomerulonephritis, pilihan rawatan aktif bermakna bahawa terdapat kurang perlu untuk berfikir tentang kemungkinan kesan sampingan, kerana ketoksikan rawatan pada pesakit tidak boleh menjadi lebih berat daripada hasil semulajadi.
• Ia adalah perlu (jika boleh) kajian kecemasan serum untuk kehadiran anti-BMP-AT dan ANCA; biopsi wajar untuk diagnosis (pengenalpastian glomerulonephritis pesat progresif dan jenis antibodi bersinar - linear, berbutir, "maloimmunnogo") dan setakat yang lebih besar untuk prognosis dan mengesahkan keperluan terapi yang agresif.
• Rawatan hendaklah bermula tanpa berlengah-lengah sebelum keputusan kajian diagnostik (serologi, morfologi) dengan terapi nadi dengan methylprednisolone, yang kini dianggap sebagai piawaian antarabangsa. Pengalaman doktor memberi keterangan bahawa taktik sedemikian sepenuhnya dibenarkan, termasuk kerana tidak mungkin melakukan biopsi dalam banyak pesakit. Ejen alkylating (cyclophosphamide dos yang lebih baik ultrahigh) - tambahan diperlukan komponen terapi glukokortikoid, terutamanya pada pesakit dengan Vaskulitis (tempatan atau buah pinggang sistem) dan beredar ANCA.
• Plasmapheresis intensif dalam kombinasi dengan imunosupresan adalah berharga:
  • dengan anti-BMP-nefritis dengan syarat rawatan dimulakan lebih awal, sebelum keperluan untuk hemodialisis;
  • pada pesakit dengan non-anti-BMP-nefritis yang sudah memerlukan hemodialisis, tetapi tidak mempunyai tanda-tanda morfologi ketidakpatuhan penyakit;
  • boleh berguna dalam situasi lain - sebelum menjalankan "denyutan" dengan cyclophosphamide.
• Prognosis jangka panjang bergantung kepada keparahan kerosakan buah pinggang awal, kekerapan kambuh, kehadiran penyakit sistemik. Satu tugas penting untuk terapi selanjutnya adalah pencegahan dan rawatan untuk pembesaran (peningkatan pesat dalam dos imunosupresan) dan kesan pada mekanisme bukan imun perkembangan glomerulonefritis (inhibitor ACE).

Cadangan untuk rawatan bentuk glomerulonefritis yang cepat progresif

Anti-BMP-nefritis (jenis I no Glassock, 1997), termasuk sindrom Goodpasture. Apabila kreatinin <600 pmol / L (6.8 mg%) - prednisone [60 mg / (kghsut) dari segi dalaman], cyclophosphamide [2-3 mg / kghsut)] dan plasmapheresis intensif setiap hari (10-14 sesi dengan sesi sebelum penyingkiran 2 l plasma). Apabila sampai yang berterusan peningkatan prednisolone dos secara beransur-ansur dikurangkan dalam tempoh 12 minggu akan datang, dan cyclophosphamide sepenuhnya dibatalkan selepas 10 minggu rawatan. Pesakit dengan kegagalan buah pinggang yang stabil dan proteinuria menunjukkan pengambilan jangka panjang ACE inhibitors. Dengan pemisahan, pendekatan yang sama sekali lagi digunakan.

Dengan tahap creatinine> 600 μmol / l, terapi agresif tidak berkesan. Pesakit yang memerlukan hemodialisis, mesti dirawat secara konservatif, kecuali bagi kes-kes apabila penyakit itu bermula baru-baru dengan perkembangan pesat (untuk 1-2 minggu), dan perubahan dalam biopsi buah pinggang berpotensi untuk diperbaiki semula (jenis sel sabit, tiub atau ringan fibrosis luar talian).

Glomerulonephritis cepat-progresif (jenis II mengikut Glassock, 1997) Immunocomplex

Rawatan glomerulonephritis extracapillary (cepat-progresif) adalah sama, tetapi tanpa plasmapheresis. Selalunya bermula dengan denyutan intravena methylprednisolone (1000 mg selama 3-5 hari) dengan pengambilan lebih lanjut prednisolone dengan mulut [60 mg / kghsut]]. Tidak semua orang menganggapnya perlu untuk menambahkan cytostatics (cyclophosphamide dalam denyutan atau dalam) dengan glomerulonefritis yang cepat progresif idiopatik; dadah sitotoksik pastinya berkesan dalam sistemik lupus erythematosus atau cryoglobulinemia (selepas tidak termasuk hepatitis yang disebabkan oleh HCV). Jangkitan HCV menunjukkan penambahan interferon alfa. Manfaat plasmapheresis telah terbukti hanya dengan glomerulonephritis pesat progresif pada pesakit dengan cryoglobulinemia. Sekiranya tindak balas terhadap terapi awal, penggunaan jangka panjang prednisolon diperlukan, maka azathioprine [2 mg / kghsut] boleh ditukar kepada].

Glomerulonephritis cepat-progresif Maloimmune yang dikaitkan dengan ANCA (jenis III tidak Glassock, 1997)

Selalunya ini adalah pesakit dengan vaskulitis necrotizing - sistemik ( granulomatosis Wegener  atau polyarteritis mikroskopik) atau hanya terhad oleh buah pinggang. Keputusan terbaik diperoleh ketika merawat dengan cyclophosphamide (di dalam atau intravena dalam bentuk denyut) dalam kombinasi dengan glucocorticoids (juga dalam atau intravena). Cara yang berbeza bagi terapi suppressive awal dan penyelenggaraan dicadangkan.

Pesakit dengan glomerulonephritis pesat progresif Wegener granulomatozom dan jenis III antibodi untuk proteinase-3 panjang disyorkan sebagai teknik untuk menekan aktiviti proses cyclophosphamide dan untuk terapi penyelenggaraan. Pesakit dengan polyarteritis mikroskopik pesat progresif jenis glomerulonephritis III dan anti-myeloperoxidase disyorkan kursus pendek cyclophosphamide untuk menyekat aktiviti dan penerimaan panjang azathioprine untuk terapi penyelenggaraan. Plasmapheresis ditunjukkan dengan perkembangan pesat kegagalan buah pinggang dan kehadiran perubahan berpotensi berbalik dalam biopsi buah pinggang. Berikan 7-10 sesi plasmapheresis dalam tempoh 2 minggu. Sekiranya tidak ada kesan positif pada masa ini, PF dibatalkan.