Glomerulosclerosis focal-segmental

Focal segmental glomerulosclerosis - varian yang sangat jarang berlaku glomerulonephritis berlaku dalam 5-10% daripada pesakit dewasa dengan glomerulonephritis kronik (sejak 20 tahun yang lalu - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Punca glomerulosclerosis focal-segmental

Seperti perubahan minimum glomeruli, dan segmen tumpuan glomerulosclerosis patologi utama adalah kehilangan sel-sel epitelium (podocytes), dikesan hanya dengan mikroskop elektron, dan membincangkan peranan kemungkinan faktor yang sama bertanggungjawab dan kebolehtelapan vaskular, dan "podotsitoz". Walau bagaimanapun, apabila segmen glomerulosclerosis fokus perubahan podocytes, yang tidak berupaya untuk replikasi, secara beransur-ansur membawa kepada pembangunan multiple sclerosis. Pengesahan peranan kemungkinan beredar faktor patologi boleh berfungsi sebagai perihal seorang wanita dengan steroidrezistentnym fokus glomerulosclerosis segmen, yang melahirkan dua orang anak dengan proteinuria dan hypoalbuminemia: kedua-dua kanak-kanak proteinuria dan sindrom nefrotik hilang masing-masing pada 2 dan 3 minggu selepas kelahiran.

Walaupun perubahan morfologi sederhana, perjalanan penyakit adalah progresif, pengulangan lengkap jarang berlaku. Prognosis adalah serius, terutamanya dengan sindrom nefrotik; ini adalah salah satu daripada varian glomerulonefritis paling tidak menguntungkan, yang jarang merespon terapi imunosupresif yang aktif. Pengembalian spontan sangat jarang berlaku. Pada orang dewasa, kadar survival 5 tahun adalah 70-73%.

Jika secara amnya pada orang dewasa ia adalah nada radang nefritis yang sangat jarang, maka di kalangan pesakit dengan kegagalan buah pinggang terminal perkadarannya meningkat dengan ketara. Oleh itu, menurut data USRDS (kes pesakit yang kekurangan buah pinggang terminal di Amerika Syarikat), yang diterbitkan pada tahun 1998, di 12.970 kalangan pesakit dengan bentuk morfologi diketahui glomerulonephritis, yang menerima terapi penggantian buah pinggang pada tahun 1992-1996., Pada 6497 (50%) glomerulosclerosis segmen focal.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Gejala glomerulosclerosis focal-segmental

Gejala fokus segmen glomerulosclerosis dicirikan oleh sindrom nefrotik (67%) atau proteinuria berterusan, kebanyakan pesakit digabungkan dengan hematuria (hematuria kasar walaupun jarang), separuh - dari  tekanan darah tinggi.

Ia diperhatikan dalam 15-20% pesakit dengan sindrom nefrotik, lebih kerap pada kanak-kanak, di mana glomerulosclerosis segmen focal adalah penyebab paling umum sindrom nefrotik tahan steroid.

Secara morfologi ia dicirikan oleh glomerulosclerosis segmen (segmen tertentu glomeruli dikelirukan) sebahagian daripada glomeruli (perubahan fokus); glomeruli selebihnya pada permulaan penyakit tersebut adalah utuh.

Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan IgM. Selalunya, jenis perubahan morfologi ini sukar dibezakan daripada "perubahan minimum" dalam glomerulus; kemungkinan peralihan "perubahan minimum" kepada glomerulosclerosis segmen fokus (FSSS) dibincangkan. Terdapat pendapat yang dikongsi bukan oleh semua penulis, bahawa ia adalah - variasi keparahan yang berbeza atau tahap yang berlainan penyakit yang sama, bersatu dengan istilah "sindrom nefrotik idiopatik".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Rawatan glomerulosclerosis focal-segmental

Pesakit fokus segmen glomerulosclerosis tanpa sindrom nefrotik dengan kependaman klinikal atau nefritis hipertonik mempunyai prognosis yang agak baik (10 tahun survival buah pinggang> 80%). Pesakit-pesakit ini biasanya terapi imunosupresif aktif tidak dinyatakan (kecuali dalam kes-kes di mana peningkatan aktiviti ditunjukkan tanda-tanda lain - sindrom ostronefriticheskim). Apabila segmen glomerulosclerosis tumpuan tanpa memaparkan sindrom nefrotik ubat antihipertensi, terutamanya perencat ACE yang mempunyai kesan antiproteinuric dan melambatkan pembangunan dan perkembangan penyakit kegagalan buah pinggang kronik, di mana tekanan darah sasaran harus 120 kepada 125/80 mmHg

Pada pesakit dengan segmen glomerulosclerosis fokus dengan sindrom nefrotik, ramalan serius: tahap akhir penyakit buah pinggang (ESRD) berlaku dalam tempoh 6-8 tahun, dengan proteinuria di> 14 g / 24 h - dalam 2-3 tahun.

Perkembangan remedi sindrom nefrotik dapat meningkatkan prognosis. Sebagai contoh, di kalangan pesakit yang memberi respons kepada rawatan lengkap atau remisi separa, kekerapan peringkat akhir kegagalan buah pinggang di 5.5 tahun susulan adalah 28% berbanding dengan 60% pada pesakit refraktori. Prognosis juga bergantung pada kestabilan remisi: kambuhnya sindrom nefrotik menjadikan prognosis sebagai buruk seperti pada pesakit-pesakit utama. Walau bagaimanapun, pada permulaan penyakit tidak ada tanda klinikal atau morfologi yang boleh dipercayai yang dapat meramalkan hasil rawatan glomerulosclerosis segmen focal. Penunjuk terbaik prognosis pada pesakit dengan segmen glomerulosclerosis fokus dengan sindrom nefrotik adalah hakikat tindak balas kepada rawatan fokus segmen glomerulosclerosis - pembangunan pengampunan sindrom nefrotik.

Untuk masa yang lama ia dipercayai bahawa rawatan glomerulosclerosis segmen focal dengan immunosuppressants sindrom sindrom adalah sia-sia. Pada masa ini, terdapat beberapa pesakit yang menjalani rawatan jangka panjang mungkin mengalami remisi lengkap atau separa. Peningkatan kekerapan remisi dikaitkan dengan peningkatan dalam tempoh terapi glukokortikoid awal. Dalam kajian di mana ia adalah mungkin untuk mencapai frekuensi tinggi remitan, dos awal prednisone [biasanya 1 mg / kghsut) sehingga 80 mg / hari] dijaga selama 2-3 bulan, dan kemudian beransur-ansur dikurangkan semasa rawatan berikutnya.

Antara pesakit dewasa bertindak balas kepada rawatan fokus glucocorticoids segmen glomerulosclerosis, kurang daripada 1/3 pengampunan penuh dibangunkan dalam masa 2 bulan, dan majoriti - selepas 6 bulan terapi. Masa yang diperlukan sebelum pembaikan lengkap adalah selama 3-4 bulan. Atas dasar ini ia kini menawarkan untuk menentukan rintangan steroid dalam pesakit dewasa yang utama glomerulosclerosis segmen tumpuan memandangkan pemuliharaan sindrom nefrotik selepas 4 bulan rawatan dengan prednisolone pada dos 1 mg / kghsut).

Rawatan kortikosteroid glomerulosclerosis segmen focal dengan glomerulosclerosis segmen fokus utama ditunjukkan dengan kehadiran sindrom nefrotik; berbanding dengan fungsi ginjal yang diawetkan (kreatinin tidak melebihi 3 mg%); Tiada contraindications mutlak untuk terapi kortikosteroid.

Dengan yang pertama timbul sindrom nefrotik dilantik:

• prednisolone dalam dos 1-1.2 mg / kghsut) selama 3-4 bulan;
• dalam pembangunan lengkap atau separa pengampunan dos dikurangkan kepada 0.5 mg / kghsut) (atau 60 mg setiap hari) dan rawatan fokus segmen glomerulosclerosis terus lagi 2 bulan, di mana prednisolone secara beransur-ansur (dalam masa 2 bulan) membatalkan;
• pada pesakit yang tidak bertindak balas terhadap kursus awal, dos prednisolone dapat dikurangkan lebih cepat - dalam tempoh 4-6 minggu;
• pesakit yang berusia lebih dari 60 tahun ditetapkan prednisolone setiap hari (1-2 mg / kg selama 48 jam, maksimum 120 mg selama 48 jam) - hasilnya dapat dibandingkan dengan kesan pada pesakit muda yang menerima prednisolone setiap hari. Ini dapat dijelaskan oleh pengurangan umur yang berkaitan dengan pembersihan  kortikosteroid, yang memanjangkan kesan imunosupresif mereka;
• sitostatics dalam kombinasi dengan glucocorticoids sebagai terapi awal tidak meningkatkan frekuensi remisi berbanding glucocorticoids sahaja. Walau bagaimanapun, pada masa akan datang, pesakit yang menerima ubat sitotoksik mempunyai sedikit kambuh berbanding mereka yang menerima hanya kortikosteroid (18% berbanding 55%), iaitu. Pengulangan lebih stabil. Sekiranya remedi kekal selama lebih 10 tahun, kebarangkalian kambuh semula jadi kecil.

Rawatan relaps pada pesakit yang merespon rawatan dengan glucocorticoids

• Pada pesakit dewasa dengan fokus segmen glomerulosclerosis berulang steroidchuvstvitelnym berlaku kurang kerap daripada kanak-kanak, dan dalam kebanyakan kes (> 75%) semasa rawatan kedua, anda boleh mendapatkan semula pengampunan sindrom nefrotik. 
• Pada pergantungan lewat (selepas 6 bulan dan lebih selepas pemansuhan kortikosteroid), glukokortikoid berulang kali cukup untuk mendapatkan pengampunan.
• Dengan exacerbations kerap (2 berulang atau lebih untuk 6 bulan atau 3-4 berulang dalam masa 1 tahun), serta pergantungan steroid atau tidak baiknya dos yang tinggi glucocorticoids menunjukkan ubat sitotoksik atau cyclosporin A.
• Terapi Cytostatic membolehkan anda berulang kali menerima remisi pada 70% pesakit yang sensitif steroid. Cyclophosphamide (2 mg / kg) atau hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) selama 8-12 minggu sering digabungkan dengan kursus pendek prednisone [1 mg / kghsut) selama 1 bulan, diikuti oleh pengeluaran].
• Cyclosporine [5-6 mg / (kghsut) dalam 2 dos] juga sangat berkesan dalam pesakit yang sensitif steroid: majoriti remisi berlaku dalam masa 1 bulan. Walau bagaimanapun, biasanya untuk penyelenggaraan pengampunan, pengambilan berterusan ubat adalah perlu: pengurangan dos atau penghapusan dalam 75% kes berakhir dengan berulang.

Rawatan glomerulosclerosis segmen fokus, tahan terhadap steroid

Inilah masalah yang paling sukar. Gunakan 2 pendekatan - rawatan dengan cytostatics atau cyclosporin A.

• Cyclophosphamide atau chlorbutin, tanpa mengira tempoh (dari 2 hingga 3 bulan hingga 18 bulan), menyebabkan remisi kurang daripada 20% pesakit tahan steroid. Dalam pemerhatian kami, 25% daripada mereka mengalami remisi selepas 8-12 kursus terapi nadi dengan cyclophosphamide.
• Cyclosporine, terutama dalam kombinasi dengan dosis rendah prednisolone, menyebabkan remisi dengan kekerapan yang hampir sama (25% daripada pesakit); jika pengembalian tidak berkembang dalam tempoh 4-6 bulan, rawatan selanjutnya terhadap glomerulosclerosis segmen focal dengan cyclosporine tidak menjanjikan. Dalam pemerhatian kami, cyclosporine menyebabkan pengampunan dalam 7 daripada 10 pesakit dengan glomerulosclerosis segmen focal dengan sindrom nefrotik yang bergantung kepada steroid atau tahan.

S. Ponticelli et al. (1993) melaporkan pengampunan 50% (21% selesai dan 29% sebahagian) steroidrezistentnyh cyclosporin dalam rawatan orang dewasa dengan sindrom nefrotik dan fokus segmen glomerulosclerosis. Walau bagaimanapun, penulis telah dipilih rintangan steroid kerana kekurangan jawapan selepas 6 minggu rawatan dengan prednisone 1 mg / (kghsut) yang tidak mematuhi piawaian moden (4 bulan kegagalan rawatan fokus segmen glomerulosclerosis). Selepas penarikan dadah, kekerapan berulangnya tinggi, tetapi bilangan kes kegagalan buah pinggang terminal adalah 3 kali kurang daripada pesakit yang menerima plasebo. Sebahagian daripada pesakit, yang pengulangannya disokong oleh cyclosporine untuk masa yang lama (sekurang-kurangnya setahun), menjadi perlahan membatalkan dadah secara perlahan tanpa perkembangan kambuh.

Oleh itu, walaupun pada pesakit yang mempunyai rintangan steroid tidak ada pendekatan yang cukup berkesan, cyclosporine nampaknya mempunyai kelebihan terhadap ubat sitotoksik.

Cyclosporin pada pesakit dengan glomerulosclerosis segmen focal dengan kegagalan buah pinggang yang sedia ada dan perubahan tubulointerstitial harus digunakan dengan berhati-hati. Pesakit yang perlu meneruskan rawatan dengan siklosporin selama lebih dari 12 bulan memerlukan biopsi buah pinggang yang berulang untuk menilai tahap nefrotoxicity (keterukan sklerosis interstisial).

Kaedah bukan imun rawatan glomerulosclerosis segmen fokus

Dengan glomerulosklerosis segmen fokus, perencat ACE adalah paling berkesan; kejayaan tertentu dapat dicapai dan terapi penurun lipid.

Oleh itu, apabila merawat pesakit dengan glomerulosclerosis segmen focal, garis panduan berikut harus diikuti:

• kesimpulan tentang ketahanan steroid pesakit dengan glomerulosclerosis segmen focal dan sindrom nefrotik boleh dilakukan hanya selepas 3-4 bulan rawatan dengan kortikosteroid;
• cytostatics dan cyclosporin A adalah lebih berkesan pada pesakit dengan sindrom nefrotik steroidchuvstvitelnym (ditunjukkan dengan berulang kerap atau pergantungan steroid), tetapi boleh membawa kepada pengampunan dalam 20-25% kes steroidrezistentnyh;
• dengan tidak berkesan atau ketidakupayaan untuk melakukan terapi imunosupresif, perencat ACE dan ubat hipolipidemik ditunjukkan.

Ramalan

Faktor-faktor berikut memburukkan prognosis glomerulosclerosis segmen focal:

• kehadiran sindrom nefrotik;
• disebut hematuria;
• hipertensi arteri;
• hiperkolesterolemia teruk;
• kekurangan tindak balas terhadap terapi.

Kesinambungan 10 tahun pesakit dengan glomerulosclerosis segmen focal dengan sindrom nefrotik (91) adalah 50%, dan tanpa sindrom nefrotik (44), 90%. Menurut kesusasteraan, didapati bahawa kegagalan buah pinggang terminal berkembang dalam 5 tahun pada 55% pesakit yang tidak bertindak balas terhadap terapi pada permulaan pertama dan hanya 3% dari mereka yang menjawab. Antara ciri-ciri morfologi prognosis miskin menunjukkan pembangunan sclerosis glomerular di lengan, perubahan yang teruk dalam tubul, celahan dan vaskular dan hipertropi glomerular. Saiz glomeruli juga meramalkan kelangsungan hidup buah pinggang dan tindak balas terhadap steroid.

Bentuk terpencil dan istimewa morfologi fokus segmen glomerulosclerosis dengan sangat miskin prognosis - runtuh glomerulopathy, di mana titik spadenie (kejatuhan) kapilari glomerular, dan menandakan hipertropi dan hiperplasia sel-sel epitelium microcysts tubul tubul epitelium distrofi edema celahan. Corak yang sama yang dinyatakan di dalam jangkitan HIV dan penyalahgunaan heroin. Klinik ini mempunyai ciri-ciri sindrom nefrotik teruk, kenaikan awal kreatinin serum.

Kadang kala sakit dan demam diperhatikan, sehubungan dengan kemungkinan kemungkinan etiologi virus dibincangkan.

Glomerulosklerosis segmen fokus seringkali berulang dalam pemindahan - kira-kira dalam 1/4 pesakit, lebih kerap pada kanak-kanak. Kes keluarga glomerulosclerosis segmen dijelaskan, untuk kursus progresif, penentangan terhadap terapi steroid dan kambuhan glomerulosclerosis segmen fokus selepas pemindahan adalah ciri.

Focal masalah segmen glomerulosclerosis adalah rumit oleh fakta bahawa perubahan morfologi yang sama boleh dilakukan di negeri-negeri patologi lain - dalam refluks nefropati, mengurangkan parenchyma massa buah pinggang (contohnya, buah pinggang remnantnoy - selepas penyingkiran percubaan 5/6 berfungsi parenchyma), obesiti morbid, genetik , faktor-faktor metabolisme (lipid, glukosa) pelanggaran tindakan hemodinamik (tekanan darah tinggi, iskemia, hyperfiltration) dan lain-lain.

[17], [18]