Glomerulosklerosis segmental fokus

Glomerulosclerosis segmental fokus adalah varian glomerulonephritis yang sangat jarang berlaku, diperhatikan dalam 5-10% pesakit dewasa dengan glomerulonephritis kronik (sejak 20 tahun yang lalu - dalam 6%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca glomerulosklerosis segmental fokus.

Seperti dengan perubahan glomerular yang minimum, dalam glomerulosklerosis segmental fokus, patologi utama adalah kerosakan sel epitelium (podocyte), hanya boleh dikesan oleh mikroskop elektron, dan kemungkinan peranan faktor yang sama yang bertanggungjawab untuk kedua-dua kebolehtelapan vaskular dan "podocytosis" dibincangkan. Walau bagaimanapun, dalam glomerulosklerosis segmental fokus, perubahan podosit yang tidak mampu untuk replikasi secara beransur-ansur membawa kepada perkembangan sklerosis. Peranan kemungkinan faktor patologi yang beredar disokong oleh perihalan seorang wanita dengan glomerulosklerosis segmen fokus tahan steroid yang melahirkan dua anak dengan proteinuria dan hypoalbuminemia: dalam kedua-dua kanak-kanak, proteinuria dan sindrom nefrotik hilang, masing-masing, 2 dan 3 minggu selepas kelahiran.

Walaupun perubahan morfologi sederhana, perjalanan penyakit ini adalah progresif, remisi lengkap jarang berlaku. Prognosis adalah serius, terutamanya dalam sindrom nefrotik; ini adalah salah satu varian glomerulonephritis yang paling tidak menguntungkan, jarang bertindak balas terhadap terapi imunosupresif aktif. Remisi spontan sangat jarang berlaku. Pada orang dewasa, survival 5 tahun adalah 70-73%.

Jika secara umum ini adalah varian nefritis yang sangat jarang berlaku pada orang dewasa, maka di kalangan pesakit dengan kegagalan buah pinggang terminal bahagiannya meningkat dengan ketara. Oleh itu, menurut USRDS (pendaftaran pesakit dengan kegagalan buah pinggang terminal di Amerika Syarikat), yang diterbitkan pada tahun 1998, antara 12,970 pesakit dengan bentuk morfologi glomerulonephritis yang diketahui yang menerima terapi penggantian buah pinggang pada tahun 1992-1996, 6497 (50%) mempunyai glomerulosklerosis segmental fokus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala glomerulosklerosis segmental fokus.

Gejala glomerulosklerosis segmental fokus dicirikan oleh sindrom nefrotik (67% daripada kes) atau proteinuria berterusan, dalam kebanyakan pesakit digabungkan dengan hematuria (walaupun makrohematuria jarang berlaku), separuh - dengan hipertensi arteri.

Ia diperhatikan dalam 15-20% pesakit dengan sindrom nefrotik, lebih kerap pada kanak-kanak, di mana glomerulosklerosis segmental fokus adalah penyebab paling biasa sindrom nefrotik tahan steroid.

Secara morfologi, ia dicirikan oleh glomerulosklerosis segmen (segmen individu glomeruli menjadi sklerotik) sebahagian daripada glomeruli (perubahan fokus); glomeruli yang tinggal adalah utuh pada permulaan penyakit.

Pemeriksaan imunohistokimia mendedahkan IgM. Selalunya jenis perubahan morfologi ini sukar untuk dibezakan daripada "perubahan minimum" glomerulus; kemungkinan peralihan "perubahan minimum" kepada glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS) dibincangkan. Terdapat pendapat, tidak dikongsi oleh semua pengarang, bahawa ini adalah varian dengan keparahan yang berbeza-beza atau peringkat yang berbeza bagi penyakit yang sama, digabungkan dengan istilah "sindrom nefrotik idiopatik".

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rawatan glomerulosklerosis segmental fokus.

Pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus tanpa sindrom nefrotik dengan gambaran klinikal nefritis laten atau hipertensi mempunyai prognosis yang agak baik (kelangsungan hidup buah pinggang 10 tahun>80%). Terapi imunosupresif aktif biasanya tidak ditunjukkan untuk pesakit ini (kecuali untuk kes apabila peningkatan aktiviti ditunjukkan oleh tanda-tanda lain - sindrom nefritis akut). Dalam glomerulosklerosis segmental fokus tanpa sindrom nefrotik, ubat antihipertensi ditunjukkan, terutamanya perencat ACE, yang mempunyai kesan antiproteinurik dan melambatkan perkembangan dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik, manakala tahap tekanan darah sasaran hendaklah 120-125/80 mm Hg.

Pada pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus dengan sindrom nefrotik, prognosis adalah serius: kegagalan buah pinggang terminal (TRF) berlaku selepas 6-8 tahun, dan dengan proteinuria> 14 g/24 jam - selepas 2-3 tahun.

Perkembangan remisi sindrom nefrotik dengan ketara meningkatkan prognosis. Oleh itu, di kalangan pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan dengan remisi lengkap atau separa, kekerapan kegagalan buah pinggang terminal selama 5.5 tahun pemerhatian adalah 28% berbanding 60% pada pesakit yang tahan. Prognosis juga bergantung pada kestabilan remisi: kambuh sindrom nefrotik menjadikan prognosis buruk seperti pada pesakit yang tahan terutamanya. Walau bagaimanapun, pada permulaan penyakit, tidak ada tanda klinikal atau morfologi yang boleh dipercayai yang boleh meramalkan hasil rawatan glomerulosklerosis segmental fokus. Penunjuk prognosis terbaik pada pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus dengan sindrom nefrotik adalah fakta tindak balas terhadap rawatan glomerulosklerosis segmental fokus - perkembangan remisi sindrom nefrotik.

Untuk masa yang lama, dipercayai bahawa rawatan glomerulosklerosis segmental fokus dengan sindrom nefrotik dengan imunosupresan adalah sia-sia. Kini telah ditunjukkan bahawa remisi lengkap atau separa mungkin berlaku pada sesetengah pesakit dengan rawatan jangka panjang. Peningkatan kekerapan remisi dikaitkan dengan peningkatan dalam tempoh terapi glukokortikoid awal. Dalam kajian yang mencapai kekerapan remisi yang tinggi, dos awal prednisolon [biasanya 1 mg/kg/hari) sehingga 80 mg/hari] dikekalkan selama 2-3 bulan dan kemudian dikurangkan secara beransur-ansur semasa rawatan berikutnya.

Di kalangan pesakit dewasa yang bertindak balas terhadap rawatan glukokortikoid glomerulosklerosis segmental fokus, kurang daripada 1/3 mengalami remisi lengkap dalam tempoh 2 bulan, dan kebanyakannya dalam tempoh 6 bulan dari permulaan terapi. Masa yang diperlukan untuk membangunkan remisi lengkap adalah secara purata 3-4 bulan. Berdasarkan ini, pada masa ini dicadangkan untuk mentakrifkan rintangan steroid pada pesakit dewasa dengan glomerulosklerosis segmental fokus utama sebagai kegigihan sindrom nefrotik selepas 4 bulan rawatan dengan prednisolon pada dos 1 mg/kg x hari).

Rawatan kortikosteroid bagi glomerulosklerosis segmental fokus dengan glomerulosklerosis segmental fokus utama ditunjukkan dengan kehadiran sindrom nefrotik; fungsi buah pinggang yang agak terpelihara (kreatinin tidak lebih daripada 3 mg%); ketiadaan kontraindikasi mutlak untuk terapi kortikosteroid.

Apabila sindrom nefrotik berlaku buat kali pertama, yang berikut ditetapkan:

• prednisolone pada dos 1-1.2 mg/kg/hari) selama 3-4 bulan;
• jika remisi lengkap atau separa berkembang, dos dikurangkan kepada 0.5 mg/kg/hari (atau 60 mg setiap hari) dan rawatan glomerulosklerosis segmental fokus berterusan selama 2 bulan lagi, selepas itu prednisolone secara beransur-ansur (lebih 2 bulan) dihentikan;
• pada pesakit yang tidak bertindak balas terhadap kursus awal, dos prednisolone dapat dikurangkan dengan lebih cepat - dalam masa 4-6 minggu;
• untuk pesakit yang berumur lebih dari 60 tahun, prednisolone ditetapkan setiap hari (1-2 mg/kg selama 48 jam, maksimum 120 mg selama 48 jam) - hasilnya adalah setanding dengan kesan pada pesakit muda yang menerima prednisolone setiap hari. Ini boleh dijelaskan oleh penurunan berkaitan usia dalam pelepasan kortikosteroid, yang memanjangkan kesan imunosupresif mereka;
• Cytostatics dalam kombinasi dengan glucocorticoids sebagai terapi awal tidak meningkatkan kekerapan remisi berbanding dengan glucocorticoids sahaja. Walau bagaimanapun, pada masa hadapan, pesakit yang menerima sitostatik mempunyai lebih sedikit kambuh daripada mereka yang hanya menerima kortikosteroid (18% berbanding dengan 55%), iaitu remisi lebih stabil. Jika remisi berlangsung lebih daripada 10 tahun, kebarangkalian kambuh adalah rendah.

Rawatan kambuh pada pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan glukokortikoid

• Pada pesakit dewasa dengan glomerulosklerosis segmental fokus sensitif steroid, kambuhan diperhatikan kurang kerap berbanding dengan kanak-kanak, dan dalam kebanyakan kes (>75%), remisi sindrom nefrotik boleh dicapai semula dengan rawatan berulang.
• Dalam kambuh lewat (6 bulan atau lebih selepas pemberhentian kortikosteroid), kursus glukokortikoid berulang adalah mencukupi untuk mencapai remisi.
• Dalam kes eksaserbasi yang kerap (2 atau lebih kambuh dalam tempoh 6 bulan atau 3-4 kambuh dalam tempoh 1 tahun), serta dalam kes pergantungan steroid atau tidak diingini dos tinggi glukokortikoid, ubat sitostatik atau siklosporin A ditunjukkan.
• Terapi sitostatik membolehkan remisi berulang dicapai dalam 70% pesakit sensitif steroid. Cyclophosphamide (2 mg/kg) atau chlorbutin (0.1-0.2 mg/kg) selama 8-12 minggu selalunya digabungkan dengan kursus pendek prednisolone [1 mg/kg x hari) selama 1 bulan dengan pengeluaran berikutnya].
• Cyclosporine [5-6 mg/(kg x hari) dalam 2 dos] juga sangat berkesan dalam pesakit yang sensitif steroid: kebanyakannya mencapai remisi dalam masa 1 bulan. Walau bagaimanapun, mengekalkan remisi biasanya memerlukan penggunaan berterusan ubat: pengurangan dos atau pemberhentian mengakibatkan kambuh dalam 75% kes.

Rawatan glomerulosklerosis segmental fokus tahan steroid

Ini adalah masalah yang paling sukar. Dua pendekatan digunakan - rawatan dengan sitostatik atau siklosporin A.

• Cyclophosphamide atau chlorbutin, tanpa mengira tempoh (dari 2-3 hingga 18 bulan), menyebabkan remisi dalam kurang daripada 20% pesakit yang tahan steroid. Dalam pemerhatian kami, remisi berkembang dalam 25% daripada mereka selepas 8-12 kursus terapi nadi dengan cyclophosphamide.
• Cyclosporine, terutamanya dalam kombinasi dengan dos rendah prednisolone, menyebabkan remisi dengan kekerapan yang hampir sama (25% pesakit); jika remisi tidak berkembang dalam masa 4-6 bulan, rawatan lanjut glomerulosklerosis segmental focal dengan siklosporin adalah sia-sia. Dalam pemerhatian kami, siklosporin menyebabkan remisi dalam 7 daripada 10 pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus dengan sindrom nefrotik yang bergantung kepada steroid atau tahan.

S. Ponticelli et al. (1993) melaporkan 50% remisi (21% lengkap dan 29% separa) dalam rawatan siklosporin orang dewasa yang tahan steroid dengan sindrom nefrotik dan glomerulosklerosis segmental fokus. Walau bagaimanapun, penulis mentakrifkan rintangan steroid sebagai ketiadaan tindak balas selepas 6 minggu rawatan dengan prednisolon 1 mg / (kg x hari), yang tidak memenuhi kriteria moden (4 bulan rawatan yang tidak berjaya bagi glomerulosklerosis segmental fokus). Selepas penarikan dadah, kadar kambuh adalah tinggi, tetapi bilangan kes kegagalan buah pinggang terminal adalah 3 kali kurang daripada pesakit yang menerima plasebo. Dalam sesetengah pesakit, di mana remisi dikekalkan oleh siklosporin untuk masa yang lama (sekurang-kurangnya setahun), ia menjadi mungkin untuk menghentikan ubat secara perlahan tanpa kambuh.

Oleh itu, walaupun tiada pendekatan yang cukup berkesan pada pesakit dengan rintangan steroid, siklosporin nampaknya mempunyai beberapa kelebihan berbanding sitostatik.

Cyclosporine harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus dengan kegagalan buah pinggang yang sedia ada dan perubahan tubulointerstitial. Pada pesakit yang memerlukan rawatan berterusan dengan siklosporin selama lebih daripada 12 bulan, biopsi buah pinggang ulangan diperlukan untuk menilai tahap nefrotoksisiti (keterukan sklerosis interstisial).

Rawatan bukan imun untuk glomerulosklerosis segmental fokus

Dalam glomerulosklerosis segmental fokus, perencat ACE adalah paling berkesan; beberapa kejayaan juga boleh dicapai dengan terapi penurun lipid.

Oleh itu, apabila merawat pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus, perlu dipandu oleh peruntukan berikut:

• kesimpulan tentang rintangan steroid pada pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus dan sindrom nefrotik boleh dibuat hanya selepas 3-4 bulan rawatan dengan kortikosteroid;
• cytostatics dan cyclosporine A adalah lebih berkesan pada pesakit dengan sindrom nefrotik sensitif steroid (ditunjukkan untuk kambuh yang kerap atau pergantungan steroid), tetapi boleh menyebabkan remisi dalam 20-25% kes tahan steroid;
• Jika terapi imunosupresif tidak berkesan atau mustahil, perencat ACE dan ubat penurun lipid ditunjukkan.

Ramalan

Prognosis glomerulosklerosis segmental fokus diburukkan oleh faktor berikut:

• kehadiran sindrom nefrotik;
• hematuria teruk;
• hipertensi arteri;
• hiperkolesterolemia teruk;
• kekurangan tindak balas terhadap terapi.

Kadar survival 10 tahun pesakit dengan glomerulosklerosis segmental fokus dengan sindrom nefrotik (91) adalah 50%, dan tanpa sindrom nefrotik (44) - 90%. Menurut literatur, kegagalan buah pinggang terminal berkembang selepas 5 tahun dalam 55% pesakit yang tidak bertindak balas terhadap terapi pada kemasukan pertama dan hanya dalam 3% daripada mereka yang bertindak balas. Antara tanda-tanda morfologi prognosis yang buruk ialah perkembangan sklerosis di kawasan pemegang glomerular, perubahan teruk dalam tubulus, interstitium dan vesel, serta hipertrofi glomerular. Saiz glomeruli adalah peramal yang baik bagi kelangsungan hidup buah pinggang dan tindak balas terhadap steroid.

Bentuk morfologi khas glomerulosklerosis segmental fokus dengan prognosis yang sangat tidak menguntungkan juga dibezakan - glomerulopati runtuh, di mana keruntuhan kapilari glomerular diperhatikan, serta hipertrofi dan hiperplasia sel epitelium yang ketara, microcysts tubulus, distrofi edema tiub, dan epitelium intertitial. Gambar yang sama digambarkan dalam jangkitan HIV dan penyalahgunaan heroin. Gambar klinikal dicirikan oleh sindrom nefrotik yang teruk, peningkatan awal kreatinin serum.

Malaise dan demam kadang-kadang diperhatikan, membawa kepada perbincangan tentang kemungkinan etiologi virus.

Glomerulosclerosis segmental fokus agak kerap berulang dalam pemindahan - kira-kira 1/4 pesakit, lebih kerap pada kanak-kanak. Kes keluarga glomerulosklerosis segmental fokal telah diterangkan, yang dicirikan oleh kursus progresif, penentangan terhadap terapi steroid dan kambuhan glomerulosklerosis segmental fokus selepas pemindahan.

Masalah glomerulosklerosis segmental fokus adalah rumit oleh fakta bahawa perubahan morfologi yang sama mungkin berlaku dalam keadaan patologi lain - dalam nefropati refluks, penurunan jisim parenkim buah pinggang (contohnya, dalam sisa buah pinggang - selepas penyingkiran 5/6 daripada parenkim yang berfungsi dalam eksperimen), faktor obesiti patologi (kegemukan, glukosa), gangguan metabolik (kegemukan patologi, glukosa) (hipertensi arteri, iskemia, hiperfiltrasi), dsb.

[ 17 ], [ 18 ]