Memembnosis Glomerulonephritis (nefropati membran)

Glomerulonephritis membran (nefropati membran) dicirikan oleh penebalan meresap dinding kapilari glomerular, yang dikaitkan dengan meresap subepithelial pemendapan kompleks imun, belahan dan menggandakan GBM. Tiada proliferasi sel atau ia adalah minimum. Antigen yang bertanggungjawab untuk pembentukan kompleks imun dalam nefropati membran utama tidak diketahui.

[1], [2]

Epidemiologi

Kekerapan nefropati membran di kalangan semua jenis nefritis morfologi adalah, menurut pelbagai penulis, 3-15%. Menurut P. Zucchelli dan S. Pasquali (1998), antara 4060 biopsi yang dilakukan selama 25 tahun, nefropati membran ditemui dalam 319 kes (7.8%).

Glomerulonephritis membran (membran nefropati) berkembang di mana-mana umur, lebih kerap pada orang dewasa (terutamanya pada usia 30-50 tahun) daripada pada kanak-kanak. Lelaki lebih cenderung daripada wanita, dan ia lebih sukar. Pada orang dewasa, nefropati membran adalah penyebab paling biasa sindrom nefrotik (20-40% daripada kes), pada kanak-kanak dengan sindrom nefrotik, kurang daripada 1% kes berlaku.

Di kebanyakan pesakit, gejala utama glomerulonephritis membran (nefropati membran) adalah sindrom nefrotik, kurang proteinuria tanpa sindrom nefrotik. Dalam 25-40% pesakit, mikrohematuria adalah mungkin. Macogematuria dan tekanan darah tinggi pada permulaan penyakit jarang berlaku, pada hipertensi masa depan berkembang pada 20-50% pesakit. Kandungan pelengkap serum hampir selalu normal, jarang dikurangkan (contohnya, dalam kes etiologi dikaitkan dengan hepatitis B virus atau dengan sistemik lupus erythematosus).

Dalam jenis jed ini, seringkali (dalam 30-35% pesakit) adalah mungkin untuk mewujudkan hubungan dengan antigen yang diketahui - HBV, tumor, dadah.

Sehubungan dengan ini, dalam amalan klinikal, pesakit dengan nefropati membran harus diperhatikan dengan teliti untuk mengesan kemungkinan tumor (terutama paru-paru, ginjal), jangkitan dengan virus hepatitis, dan lain-lain, pertama sekali.

Ciri lain adalah persatuan kerap dengan pelbagai penyakit sistemik dan lain-lain:  sistemik lupus erythematosus, tiroiditis autoimun, sindrom Sjogren, kencing manis, psoriasis, dan sebagainya.

Pada pesakit dengan nefropati membran dengan sindrom nefrotik, komplikasi trombotik lebih kerap berlaku daripada varian morfologi lain glomerulonefritis.

RC Atkins dan R. Bellomo (1993), berdasarkan pemerhatiannya dan data sastera memberikan angka Kadar trombosis berikut pada pesakit dengan nefropati membran: Renal urat trombosis - dalam 29%, embolisme pulmonari - dalam 17%, dan dalam anggota badan urat trombosis - pada 17%.

[3], [4], [5]

Punca glomerulonephritis membran (nefropati membran)

Jangkitan	Tumor	Produk ubat
Hepatitis B, C Malaria Batuk kering Schistosomiasis Fillerioze Sifilis Echinococcus	Kanser buah pinggang, paru-paru, usus limfoma Leukemia limfa kronik	D-penicillamine Persediaan emas Captopril NSAIDs

Kursus glomerulonephritis membran (membran nefropati) agak baik (terutamanya pada wanita), remedi spontan adalah mungkin. Kekurangan buah pinggang hanya berlaku pada 50% pesakit. S. Hogan et al. (1995), berdasarkan meta-analisis laporan yang banyak diterbitkan, kekerapan berikut pembangunan semula keputusan kegagalan buah pinggang terminal: 14% dalam 5 tahun, 35% dalam 10 tahun dan 41% dalam 15 tahun. Faktor yang menjejaskan prognosis adalah: seks lelaki; umur lebih 50; sindrom nefrotik ditandai; proteinuria lebih daripada 10 g / hari; hipertensi arteri; peningkatan awal kreatinin serum (dalam 3-5 tahun pertama); perubahan tubuliterstitial; tiada pengulangan (spontan atau selepas rawatan).

Nefropati membran berulang dalam pemindahan di kira-kira 10% pesakit, dan juga boleh berkembang dalam pemindahan buah pinggang de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran)

Rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran) akan berbeza dengan pesakit tanpa dan dengan sindrom nefrotik.

Pesakit tanpa sindrom nefrotik dengan fungsi buah pinggang yang normal tidak memerlukan terapi imunosupresif, kerana risiko membina kekurangan buah pinggang di dalamnya adalah minimum dan tidak ada bahaya komplikasi yang berkaitan dengan sindrom nefrotik. Pesakit ini harus berada di bawah pengawasan yang kerap untuk mengesan tekanan darah tinggi, proteinuria, dan kreatinin.

Proteinuria lebih daripada 1.5-2.0 g / hari menunjukkan inhibitor ACE yang mengurangkan proteinuria dan memperlahankan profesi penyakit ini, dan dengan peningkatan kolesterol - ubat menurunkan lipid.

Pada pesakit dengan sindrom nefrotik dan fungsi buah pinggang yang dipelihara, pendekatan terapeutik adalah berbeza.

Ia diterima secara umum bahawa pesakit menjalankan terapi mencukupi gejala: diuretik, perencat ACE - untuk mengurangkan proteinuria dan professirovaniya perlahan, jika perlu - antihipertensi yang lain, merendahkan lipid dadah, anticoagulants untuk mencegah peristiwa trombotik (untuk pandangan kesan yang kedua adalah samar-samar).

Keperluan untuk imunosuppressants adalah isu yang paling kontroversial dalam rawatan glomerulonephritis membran (membran nefropati).

Beberapa penyelidik percaya bahawa MN mempunyai prognosis agak baik, jadi anda tidak perlu mendedahkan pesakit terapi berbahaya, kecuali mereka situasi di mana membangunkan disfungsi buah pinggang, proteinuria (> 10 g / hari) atau manifestasi teruk Dewan Negara, semakin teruk keadaan pesakit.

Advokat terapi imunosupresif memihak kepada rawatan awal, kerana sesetengah pesakit mungkin mengalami kegagalan buah pinggang dan komplikasi teruk sindrom nefrotik (terutama trombosis dan bencana kardiovaskular yang lain). Permulaan terapi terapi, apabila kegagalan buah pinggang dan perubahan tubulointerstitial berlaku, kurang berkesan; Di samping itu, pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang, risiko komplikasi terapi imunosupresif lebih tinggi. Kami menganggap terapi aktif ditunjukkan kepada semua pesakit dengan MN dengan sindrom nefrotik.

Data dari kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa survival buah pinggang selama 10 tahun terhadap pesakit MH yang tidak dirawat dengan sindrom nefrotik adalah 60-65%. Dalam 38% daripada pesakit yang tidak dirawat membangunkan spontan (penuh atau sebahagian) pengampunan sindrom nefrotik, tetapi dalam kebanyakan kes mereka muncul hanya selepas 2 tahun aliran sindrom nefrotik dan sangat tidak stabil.

Faktor-faktor asas sedikit meramalkan prognosis buah pinggang: risiko terbesar membangunkan kegagalan buah pinggang mempunyai lelaki professiruyuschey tua, pesakit dengan proteinuria tinggi dan berterusan (> 1 g / hari), penurunan awal dalam fungsi buah pinggang, glomerulosclerosis fokus, dan perubahan tubulointerstitial teruk. Pada masa yang sama ia adalah mustahil untuk meramalkan dengan pasti yang mana satu pesakit akan membangunkan remisi spontan.

Keputusan pelbagai rawatan untuk glomerulonephritis membran (nefropati membran)

Berkenaan dengan kaedah terapi aktif (imunosupresif), sitostatics (ubat alkylating) atau gabungan glucocorticoids dan sitostatics lebih disukai.

Hasil yang terbaik diperolehi dalam 10 tahun kajian Itali berbilang: rawatan 6 bulan dengan silih bulanan methyl-prednisolone dan Chlorambucil (Skim C. Ponticelli) berbanding dengan rawatan simptomatik 2 kali peningkatan kekerapan pengampunan sindrom nefrotik (masing-masing 62% dan 33%) dan mengurangkan kejadian kegagalan buah pinggang kronik (dalam 10 tahun 8% dan 40%).

Dengan pengecualian dua kajian yang tidak terkawal dalam sebilangan kecil pesakit, tiada bukti untuk mengesahkan keberkesanan azathioprine.

Alternatif yang mungkin untuk kombinasi prednisolone dan chlorbutin adalah rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran) dengan hanya kortikosteroid atau cyclosporin.

Kortikosteroid  sebagai monoterapi digunakan kurang kerap. Dalam 5-10% pesakit, remisi boleh berkembang dalam masa yang singkat, tetapi bagi majoriti untuk mencapainya, kortikosteroid harus digunakan dalam dos yang tinggi untuk masa yang lama.

Menawarkan penggunaan prednisolone setiap hari (200 mg setiap 48 jam) selama 6-12 bulan.

Pulse methylprednisolone intravena (1 g selama 3 hari - 1, 3 dan bulan ke-5) dalam pesakit yang menerima prednisone setiap hari (0.5 mg / kg setiap 48 h) - lain regimen baik diterima, walaupun kurang Berkesan daripada kombinasi prednisolon dengan chlorobutin.

Cyclosporine dalam ujian klinikal yang tidak terkawal, 20% daripada kes-kes yang disebabkan sembuh sepenuhnya sindrom nefrotik dan satu lagi 25% - separa ini, tetapi selepas pemansuhan cyclosporine dalam kebanyakan pesakit berkembang pesat berulang. Dalam sesetengah pesakit, pengampunan jangka panjang dapat dikekalkan dos yang rendah [mgDkghsut 3,0-3,5)], dan dengan penghapusan perlahan dadah mengurangkan risiko semakin teruk dengan ketara.

Rawatan glomerulonephritis membran (membran nefropati) pada pesakit yang tua

Ramalan prognosis pada orang yang lebih tua daripada 65 tahun biasanya lebih buruk daripada pesakit yang lebih muda. Walau bagaimanapun, dalam pemerhatian P. Passerini (1993) dan S. Rollino (1995), hasil terapi 6 bulan dengan MP dan chlorbutin pada individu yang lebih tua dan lebih muda daripada 65 tahun tidak berbeza dengan ketara. Pada masa yang sama, kesan sampingan pada orang tua lebih kerap dan lebih berat, jadi dengan terapi imunosupresif, dos ubat harus kurang dari orang tua berbanding pada golongan muda.

Pendekatan kepada rawatan pesakit dengan kekurangan buah pinggang adalah sama dengan mereka yang mempunyai pesakit dengan fungsi buah pinggang yang normal. Bagaimanapun, disebabkan sensitiviti tinggi pesakit-pesakit ini untuk kesan sampingan imunosupresan, rawatan harus dimulakan hanya dengan peluang sebenar kejayaan.

Denyutan Methylprednisolone diikuti dengan pengambilan oral prednisolone dalam dos yang sederhana dalam sesetengah pesakit yang kekurangan buah pinggang menggalakkan penurunan sementara dalam tahap kreatinin. Hasil yang lebih menggalakkan diperolehi dengan jangka panjang (1-2 tahun) Majlis makan cyclophosphamide atau 6 bulan rawatan dengan methylprednisolone dan Chlorambucil, tetapi MP dos perlu dikurangkan kepada 0.5 g intravena, dan Chlorambucil untuk mengurangkan ketoksikan - 0.1 mg / kghsut).

Dengan kontraindikasi untuk terapi imunosupresif aktif atau jika tidak berkesan, rawatan dengan pengencer ACE, ubat hipolipidemik, dipyridamole ditunjukkan; mungkin, heparin.

Petunjuk untuk rawatan pesakit dengan nefropati membran dengan kegagalan buah pinggang yang perlahan berkembang

Petunjuk	Rawat	Jangan merawatnya
Creatinine	<4,5 mg%	> 4.5 mg%
Ultrasound buah pinggang:
Saiz	Subnormal	Dikurangkan
Peningkatan echogenicity	Sederhana	Ekspresif
Biopsi buah pinggang:
Sclerosis mesangial	Sederhana	Diisytiharkan
intersterialny fibrosis	Sederhana	Diisytiharkan
Deposit imun	Segar	Tiada