Glomerulonephritis membran (nefropati membran)

Glomerulonephritis membranous (nefropati membran) dicirikan oleh penebalan meresap dinding kapilari glomerular yang dikaitkan dengan pemendapan subepithelial meresap kompleks imun, belahan dan pertindihan GBM. Terdapat sedikit atau tiada percambahan selular. Antigen yang bertanggungjawab untuk pembentukan kompleks imun dalam nefropati membran primer tidak diketahui.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Kekerapan nefropati membran di kalangan semua jenis morfologi nefritis adalah, menurut pelbagai penulis, 3-15%. Menurut P. Zucchelli dan S. Pasquali (1998), antara 4060 biopsi yang dilakukan selama 25 tahun, nefropati membran ditemui dalam 319 kes (7.8%).

Glomerulonephritis membranous (nefropati membran) berkembang pada usia apa-apa, lebih kerap pada orang dewasa (terutama pada usia 30-50 tahun) daripada pada kanak-kanak. Ia berlaku lebih kerap pada lelaki berbanding wanita, dan lebih teruk. Pada orang dewasa, nefropati membran adalah penyebab paling biasa sindrom nefrotik (20-40% daripada kes), pada kanak-kanak dengan sindrom nefrotik ia diperhatikan dalam kurang daripada 1% kes.

Dalam kebanyakan pesakit, gejala utama glomerulonephritis membran (nefropati membran) adalah sindrom nefrotik, kurang kerap proteinuria tanpa sindrom nefrotik. Microhematuria adalah mungkin dalam 25-40% pesakit. Macrohematuria dan hipertensi jarang diperhatikan pada permulaan penyakit, kemudian hipertensi berkembang pada 20-50% pesakit. Kandungan pelengkap serum hampir selalu normal, jarang berkurangan (contohnya, dalam kes yang dikaitkan secara etiologi dengan hepatitis B virus atau lupus erythematosus sistemik).

Dengan jenis nefritis ini, selalunya mungkin (dalam 30-35% pesakit) untuk mewujudkan hubungan dengan antigen yang diketahui - HBV, tumor, perubatan.

Dalam hal ini, dalam amalan klinikal, adalah perlu untuk memeriksa pesakit dengan nefropati membran terutamanya dengan berhati-hati untuk kemungkinan mengesan, pertama sekali, tumor (terutamanya pada paru-paru, buah pinggang), jangkitan dengan virus hepatitis, dsb.

Ciri lain ialah perkaitan yang kerap dengan pelbagai penyakit sistemik dan lain-lain: lupus erythematosus sistemik, tiroiditis autoimun, sindrom Sjogren, diabetes mellitus, psoriasis, dll.

Pada pesakit dengan nefropati membran dengan sindrom nefrotik, komplikasi trombotik berkembang lebih kerap daripada varian morfologi glomerulonephritis yang lain.

RC Atkins dan R. Bellomo (1993), berdasarkan pemerhatian dan data kesusasteraan mereka, memberikan angka berikut untuk kekerapan trombosis pada pesakit dengan nefropati membran: trombosis urat renal - dalam 29%, embolisme pulmonari - dalam 17%, dan trombosis dalam pada bahagian kaki - dalam 17%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca glomerulonephritis membran (nefropati membran)

Jangkitan	Tumor	Ubat-ubatan
Hepatitis B, C Malaria Batuk kering Schistosomiasis Filariasis Sifilis Echinococcosis	Kanser buah pinggang, paru-paru dan usus Limfoma Leukemia limfositik kronik	D-penisilamin Persediaan emas Captopril NSAIDs

Kursus glomerulonephritis membran (nefropati membran) agak baik (terutama pada wanita), remisi spontan adalah mungkin. Kegagalan buah pinggang berkembang hanya dalam 50% pesakit. S. Hogan et al. (1995), berdasarkan meta-analisis pelbagai laporan yang diterbitkan, sebutkan kekerapan kegagalan buah pinggang terminal berulang berikut: 14% selepas 5 tahun, 35% selepas 10 tahun, dan 41% selepas 15 tahun. Faktor-faktor berikut memberi kesan negatif kepada prognosis: jantina lelaki; umur lebih 50 tahun; sindrom nefrotik teruk; proteinuria melebihi 10 g/hari; hipertensi arteri; peningkatan awal kreatinin serum (dalam 3-5 tahun pertama); perubahan tubulointerstitial yang teruk; ketiadaan remisi (spontan atau selepas rawatan).

Nefropati membran berulang dalam cantuman pada kira-kira 10% pesakit dan mungkin juga berkembang dalam cantuman buah pinggang de novo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran)

Rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran) akan berbeza pada pesakit dengan dan tanpa sindrom nefrotik.

Pesakit tanpa sindrom nefrotik dengan fungsi buah pinggang yang normal tidak memerlukan terapi imunosupresif, kerana risiko kegagalan buah pinggang adalah minimum dan tidak ada risiko komplikasi yang berkaitan dengan sindrom nefrotik. Pesakit ini harus berada di bawah pemerhatian yang kerap untuk mengesan peningkatan tekanan darah, proteinuria, dan kreatinin dengan segera.

Dengan proteinuria melebihi 1.5-2.0 g/hari, perencat ACE ditunjukkan, yang mengurangkan proteinuria dan melambatkan perkembangan penyakit, dan dengan paras kolesterol yang tinggi, ubat penurun lipid.

Pada pesakit dengan sindrom nefrotik dan fungsi buah pinggang yang dipelihara, pendekatan terapeutik adalah berbeza.

Ia diterima secara amnya untuk menyediakan pesakit ini dengan terapi gejala yang mencukupi: diuretik, perencat ACE - untuk mengurangkan proteinuria dan melambatkan proses, jika perlu - ubat antihipertensi lain, penurun lipid, antikoagulan untuk mencegah komplikasi trombotik (pendapat mengenai kesan terakhir adalah bercampur-campur).

Keperluan untuk penggunaan imunosupresan adalah isu yang paling kontroversi dalam rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran).

Sebilangan penyelidik percaya bahawa MN mempunyai prognosis yang sangat baik, oleh itu pesakit tidak boleh menjalani terapi berbahaya, kecuali dalam situasi di mana disfungsi buah pinggang, proteinuria teruk (>10 g/hari) atau manifestasi teruk NS berkembang, memburukkan keadaan pesakit.

Penyokong terapi imunosupresif menyukai rawatan awal kerana sebahagian pesakit mungkin mengalami kegagalan buah pinggang dan komplikasi teruk sindrom nefrotik (terutamanya trombosis dan kejadian kardiovaskular yang lain). Permulaan terapi lewat, apabila kegagalan buah pinggang dan perubahan tubulointerstitial berlaku, adalah kurang berkesan; di samping itu, pesakit dengan kegagalan buah pinggang mempunyai risiko komplikasi yang lebih tinggi daripada terapi imunosupresif. Kami percaya bahawa terapi aktif ditunjukkan untuk semua pesakit dengan MN dan sindrom nefrotik.

Data daripada kajian besar baru-baru ini menunjukkan bahawa survival buah pinggang 10 tahun pesakit yang tidak dirawat dengan MN dan sindrom nefrotik adalah 60-65%. Remisi spontan (lengkap atau separa) sindrom nefrotik berkembang dalam 38% pesakit yang tidak dirawat, tetapi dalam kebanyakan kes ia muncul hanya selepas 2 tahun sindrom nefrotik dan sangat tidak stabil.

Faktor utama yang meramalkan prognosis buah pinggang pada tahap tertentu telah ditetapkan: risiko terbesar untuk membangunkan kegagalan buah pinggang profesional adalah pada lelaki tua, pesakit dengan proteinuria yang tinggi dan berterusan (> 1 g / hari), penurunan awal dalam fungsi buah pinggang, glomerulosklerosis fokus dan perubahan tubulointerstitial yang teruk. Pada masa yang sama, adalah mustahil untuk meramalkan dengan pasti pesakit mana yang akan mengalami remisi spontan.

Keputusan kaedah yang berbeza untuk rawatan glomerulonefritis membran (nefropati membran)

Berkenaan dengan kaedah terapi aktif (imunosupresif), keutamaan diberikan kepada sitostatik (ubat alkilasi) atau gabungan glukokortikoid dan sitostatik.

Keputusan terbaik diperolehi dalam kajian multicenter Itali selama 10 tahun: rawatan 6 bulan dengan penggantian bulanan methylprednisolone dan chlorbutin (rejimen S. Ponticelli) berbanding dengan rawatan simptomatik meningkatkan kekerapan remisi sindrom nefrotik sebanyak 2 kali (masing-masing 62% dan 33%) dan mengurangkan kekerapan 0% selepas 10% kronik (8% dan kegagalan buah pinggang).

Kecuali dua kajian yang tidak terkawal dalam sebilangan kecil pesakit, tiada data untuk menyokong keberkesanan azathioprine.

Alternatif yang mungkin untuk gabungan prednisolon dan chlorbutin ialah rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran) dengan kortikosteroid atau siklosporin sahaja.

Kortikosteroid digunakan kurang kerap sebagai monoterapi. Dalam 5-10% pesakit, remisi mungkin berkembang dalam tempoh yang singkat, tetapi dalam kebanyakan kes, kortikosteroid mesti digunakan dalam dos yang tinggi untuk masa yang lama untuk mencapainya.

Adalah dicadangkan untuk mengambil prednisolone setiap hari (200 mg setiap 48 jam) selama 6-12 bulan.

Nadi intravena methylprednisolone (1 g selama 3 hari - pada bulan ke-1, ke-3 dan ke-5) dengan latar belakang mengambil prednisolone setiap hari (0.5 mg/kg setiap 48 jam) adalah satu lagi rejimen yang boleh diterima dengan baik, walaupun kurang berkesan daripada gabungan prednisolone dan chlorbutin.

Dalam ujian klinikal yang tidak terkawal, siklosporin menyebabkan remisi lengkap sindrom nefrotik dalam 20% kes dan remisi separa dalam 25% kes yang lain, tetapi selepas siklosporin dihentikan, kebanyakan pesakit mengalami kambuh dengan cepat. Dalam sesetengah pesakit, remisi boleh dikekalkan untuk masa yang lama dengan dos yang agak rendah [3.0-3.5 mg/kg/hari] dan dengan penarikan ubat yang perlahan, risiko pemburukan berkurangan dengan ketara.

Rawatan glomerulonephritis membran (nefropati membran) pada pesakit tua

Prognosis buah pinggang pada orang yang berumur lebih dari 65 tahun biasanya lebih teruk daripada orang yang lebih muda. Walau bagaimanapun, dalam pemerhatian P. Passerini (1993) dan S. Rollino (1995), keputusan terapi 6 bulan dengan MP dan chlorbutin pada orang yang berumur lebih dan di bawah 65 tahun tidak berbeza dengan ketara. Pada masa yang sama, kesan sampingan pada orang tua adalah lebih kerap dan teruk, oleh itu, dalam terapi imunosupresif, dos ubat harus lebih rendah pada orang tua berbanding orang muda.

Pendekatan rawatan untuk pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang adalah sama seperti pesakit yang mempunyai fungsi buah pinggang yang normal. Walau bagaimanapun, kerana sensitiviti tinggi pesakit ini terhadap kesan sampingan imunosupresan, rawatan harus dimulakan hanya jika terdapat peluang sebenar untuk berjaya.

Denyutan methylprednisolone diikuti oleh prednisolone oral dalam dos sederhana pada sesetengah pesakit dengan kegagalan buah pinggang menyumbang kepada penurunan sementara dalam tahap kreatinin. Keputusan yang lebih memberangsangkan diperolehi dengan cyclophosphamide jangka panjang (1-2 tahun) atau rawatan 6 bulan dengan methylprednisolone dan chlorbutin, tetapi untuk mengurangkan ketoksikan, dos MP harus dikurangkan kepada 0.5 g secara intravena, dan chlorbutin - 0.1 mg / kg x hari).

Dalam kes kontraindikasi terhadap terapi imunosupresif aktif atau jika ia tidak berkesan, rawatan dengan perencat ACE, ubat penurun lipid, dipyridamole, dan mungkin heparin ditunjukkan.

Petunjuk untuk rawatan pesakit dengan nefropati membran dengan kegagalan buah pinggang progresif perlahan-lahan

Penunjuk	Rawat	Jangan layan
Kreatinin	<4.5 mg%	>4.5 mg%
Ultrasound buah pinggang:
Saiz	Subnormal	Berkurang
Peningkatan echogenicity	Sederhana	Diungkapkan
Biopsi buah pinggang:
Sklerosis mesangial	Sederhana	Diungkapkan
Fibrosis interstisial	Sederhana	Diungkapkan
Deposit imun	Segar	Tiada