Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis

Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis adalah varian glomerulonephritis yang sangat jarang berlaku dengan kursus progresif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Secara morfologi, percambahan sel mesangial adalah ciri, mewujudkan lobulariti glomeruli ("nefritis lobular"), dan penebalan atau dua kontur dinding kapilari - disebabkan oleh penembusan ke dalamnya (interposisi) sel mesangial. Mengikut lokasi dan sifat deposit padat elektron, tiga (kadang-kadang empat) jenis nefritis mesangiocapillary dibezakan, yang serupa secara klinikal dan berbeza sedikit dalam data makmal dan keputusan pemindahan. Jenis I dan II adalah lebih biasa. Dalam jenis I, deposit imun disetempat di bawah endothelium dan di kawasan mesangial glomeruli (subendothelial atau glomerulonephritis mesangiocapillary klasik), dalam jenis II ("penyakit deposit padat") deposit padat elektron osmiofilik khas yang tidak jelas terletak di dalam membran bawah tanah.

Insiden antara jenis glomerulonefritis lain pada tahun 1970-an ialah 10-20%; dalam beberapa tahun kebelakangan ini, glomerulonephritis mesangiocapillary telah menjadi kurang biasa di Eropah dan Amerika Utara (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Punca glomerulonefritis mesangiocapillary (membranoproliferatif).

Penyebab glomerulonefritis mesangiocapillary dibahagikan kepada jangkitan virus dan bakteria. Selalunya, mesangiocapillary glomerulonephritis jenis I berkembang dengan jangkitan HBV, tetapi baru-baru ini perhatian khusus telah diberikan kepada hubungan mesangiocapillary glomerulonephritis jenis I dengan HCV. Cryoglobulins dikesan dalam 50-60% pesakit dengan mesangiocapillary glomerulonephritis jenis I yang dijangkiti HCV. Kes yang berkaitan dengan jangkitan streptokokus, endokarditis infektif, serta dengan perkembangan glomerulonephritis mesangiocapillary dalam schistosomiasis, tuberkulosis pulmonari, malaria telah diterangkan.

Bersama-sama dengan bentuk idiopatik, glomerulonefritis mesangiocapillary dikesan dalam lupus erythematosus sistemik, cryoglobulinemia campuran, sindrom Sjogren, kolitis ulseratif tidak spesifik, sarcoidosis, limfoma, neoplasma, dll.

Faktor genetik mungkin memainkan peranan dalam perkembangan glomerulonefritis mesangiocapillary. Kes keluarga penyakit dalam adik-beradik dan dalam beberapa generasi telah diterangkan.

Ciri ciri glomerulonephritis mesangiocapillary adalah hypocomplementemia dengan penurunan tahap komponen C3 dan/atau C4, yang sering dikesan dalam jenis II. Hypocomplementemia disebabkan oleh pelanggaran sintesis dan katabolisme pelengkap, serta kehadiran dalam serum darah imunoglobulin khas - faktor C3-nephritic, yang ditujukan terhadap C3-convertase.

Glomerulonephritis mesangiocapillary (biasanya jenis II) kadangkala digabungkan dengan lipodistrofi separa (penyakit yang juga berlaku dengan hypocomplementemia).

Lelaki muda dan kanak-kanak (umur lebih muda untuk jenis I) berkemungkinan sedikit untuk jatuh sakit. Ia jarang berlaku pada orang tua.

[ 12 ]

Gejala glomerulonefritis mesangiocapillary (membranoproliferatif).

Gejala mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis adalah sama untuk semua varian morfologi: hematuria adalah ciri (dalam 10-20% makrohematuria sementara), proteinuria dan sindrom nefrotik (selalunya dengan unsur-unsur sindrom nephritic akut), penurunan fungsi buah pinggang. Glomerulonephritis mesangiocapillary adalah punca 10% kes sindrom nefrotik pada orang dewasa dan 5% pada kanak-kanak. Hipertensi arteri diperhatikan dengan kerap, kadangkala teruk.

Gabungan sindrom nefrotik dengan hematuria dan hipertensi harus sentiasa menimbulkan kebimbangan tentang kemungkinan nefritis mesangiocapillary. Anemia adalah mungkin (dikaitkan dengan kehadiran pelengkap diaktifkan pada permukaan sel darah merah). Dalam jenis II, retinopati pelik diterangkan (lesi kuning simetri dua hala yang meresap).

Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis selalunya bermula dengan sindrom nefritik akut dengan perkembangan mendadak hematuria, proteinuria teruk, edema dan hipertensi; dalam kes ini, nefritis akut didiagnosis secara salah. Dalam hampir 1/3 pesakit, penyakit ini mungkin menunjukkan dirinya sebagai kegagalan buah pinggang yang berkembang pesat dengan kehadiran "bulan sabit" dalam biopsi buah pinggang.

Oleh kerana gabungan kerap mesangiocapillary glomerulonephritis dengan jangkitan dan penyakit sistemik, pencarian menyeluruh untuk patologi bersamaan diperlukan dalam setiap kes.

Perjalanan prosesnya adalah progresif, remisi spontan jarang berlaku. Glomerulonephritis mesangiocapillary adalah salah satu bentuk yang paling tidak menguntungkan; jika tiada rawatan, kegagalan buah pinggang terminal berkembang selepas 10 tahun dalam hampir 50%, selepas 20 tahun - dalam 90% pesakit. Menurut J.St. Cameron et al. (1983), survival 10 tahun pesakit dengan sindrom nefrotik adalah 40%, pesakit tanpa sindrom nefrotik - 85%. Ciri khas perjalanan glomerulonefritis mesangiocapillary adalah perkembangan "berperingkat" dan kemerosotan fungsi buah pinggang yang agak mendadak pada sesetengah pesakit. Tanda prognostik yang lemah secara klinikal ialah kehadiran sindrom nefrotik, hipertensi diastolik, penurunan fungsi buah pinggang dan pengesanan tanda serologi jangkitan HCV dan HBV. Tahap pelengkap tidak mempunyai nilai prognostik. Glomerulonephritis mesangiocapillary, terutamanya jenis II, sering berulang dalam pemindahan.

Rawatan glomerulonefritis mesangiocapillary (membranoproliferatif).

Rawatan glomerulonefritis mesangiocapillary masih belum berkembang dengan mencukupi. Beberapa pendekatan yang dicadangkan tidak cukup berasas dan dianggap kontroversi oleh ramai penulis. Tanda-tanda prognostik yang tidak baik adalah kehadiran sindrom nefrotik dan disfungsi buah pinggang sejak awal penyakit ini. Pada pesakit dengan sindrom nefrotik, survival buah pinggang 10 tahun tidak lebih daripada 50%.

Perlu diingat tentang kemungkinan bentuk sekunder glomerulonephritis mesangiocapillary, yang memerlukan pendekatan terapeutik lain: ini adalah glomerulonephritis mesangiocapillary dalam jangkitan kronik (termasuk jangkitan virus HBV dan HCV), cryoglobulinemia, dan pelbagai bentuk diskrasia sel plasma. Terapi antibakteria, interferon alfa, plasmapheresis atau kemoterapi mungkin ditunjukkan untuk penyakit ini.

Dalam pesakit yang tinggal, jika glomerulonephritis mesangiocapillary idiopatik disahkan, pendekatan berikut disyorkan.

Rawatan glomerulonefritis mesangiocapillary tanpa sindrom nefrotik

Pesakit dengan proteinuria kurang daripada 3 g/hari dan CF normal tidak memerlukan rawatan aktif; dalam hipertensi arteri, kawalan tekanan darah yang ketat adalah penting, sebaik-baiknya dengan perencat ACE; dalam kes proteinuria tinggi dan penurunan CF, prednisolone dan sitostatik atau gabungan aspirin dan dipyridamole boleh digunakan.

Rawatan glomerulonephritis mesangiocapillary dengan sindrom nefrotik

Kortikosteroid / kortikosteroid dan sitostatik

Pada serangan pertama sindrom nefrotik dan fungsi buah pinggang yang normal, kortikosteroid boleh dimulakan [1 mg/(kg x hari) selama 2 bulan]. Walau bagaimanapun, hasilnya lebih baik pada kanak-kanak yang telah mengumpul paling banyak pengalaman dengan terapi steroid jangka panjang.

Apabila kortikosteroid digabungkan dengan sitostatik, hasilnya lebih baik. R. Faedda et al. (1994) dalam rawatan 19 pesakit dengan glukokortikoid (pada mulanya dengan nadi methylprednisolone, kemudian prednisolone oral) dan cyclophosphamide selama purata 10 tahun dengan pemerhatian berikutnya (7.5 tahun) mencatatkan remisi dalam 15 daripada 19 pesakit (manakala 40% pesakit mengalami kegagalan gonad); sesetengah pesakit mengalami kambuh, yang juga lebih rendah daripada terapi gabungan. Dalam kumpulan kami yang terdiri daripada 28 pesakit dengan glomerulonefritis mesangiocapillary yang menerima cytostatics (cyclophosphamide, chlorbutin, atau azathioprine) dalam kombinasi dengan prednisolone, kelangsungan hidup buah pinggang selama 10 tahun adalah 71%, yang jauh lebih tinggi daripada biasanya diperhatikan dalam nefrotik yang tidak dirawat dengan glomerulonephritis mesangiocapillary. Dalam satu lagi kajian terhadap 9 pesakit yang teruk dengan glomerulonefritis mesangiocapillary yang dirawat dengan denyutan siklofosfamid, hasil terbaik (100% kelangsungan hidup buah pinggang selepas 7 tahun) direkodkan dalam 4 pesakit dengan indeks aktiviti morfologi tinggi (>4) yang menerima sekurang-kurangnya 6 g ubat selama 6 bulan. Pada masa yang sama, dalam 5 pesakit dengan indeks aktiviti yang sama, tetapi kurang dirawat secara aktif (yang menerima kurang daripada 6 g ubat), kelangsungan hidup buah pinggang adalah kurang daripada 50%.

Dalam hal ini, dalam kes sindrom nefrotik yang teruk atau sindrom nefrotik dengan fungsi buah pinggang yang merosot, adalah lebih baik untuk segera memulakan dengan gabungan kortikosteroid dan sitostatik (yang terakhir boleh dalam bentuk denyutan siklofosfamid).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatics, antikoagulan dan agen antiplatelet

Dalam kajian yang tidak terkawal, gabungan sitostatik, antikoagulan, dan agen antiplatelet memberikan hasil yang baik. Dalam kajian terkawal yang menilai kesan cyclophosphamide, dipyridamole, dan warfarin, tiada kesan ketara terhadap proteinuria atau perkembangan kegagalan buah pinggang ditemui. Dalam satu lagi kajian terkawal pada pesakit dengan jenis I glomerulonephritis mesangiocapillary, dipyridamole (225 mg/hari) dan aspirin (975 mg/hari) memperlahankan kadar perkembangan dalam tempoh 4 tahun pertama, tetapi menjelang tahun ke-10 perbezaan antara pesakit yang dirawat dan tidak dirawat telah dipadamkan (kelangsungan hidup buah pinggang, masing-masing, 49 dan 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cyclosporine

Data mengenai penggunaan siklosporin dalam glomerulonefritis mesangiocapillary sangat terhad. Dalam kajian yang tidak terkawal, siklosporin [4-6 mg/(kg x hari)] dalam kombinasi dengan dos rendah prednisolon menyebabkan penurunan sederhana dalam proteinuria. Walau bagaimanapun, disebabkan potensi nefrotoksisiti dan peningkatan hipertensi, cyclosporine pada masa ini tidak digunakan secara meluas pada pesakit dengan glomerulonephritis mesangiocapillary.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]