Glomerulonephritis mesangioproliferatif

Glomerulonephritis mesangioproliferatif dicirikan oleh percambahan sel mesangial, pengembangan mesangium, dan pemendapan kompleks imun dalam mesangium dan di bawah endothelium.

Glomerulonephritis mesangioproliferatif adalah jenis morfologi glomerulonephritis yang agak biasa, yang memenuhi (tidak seperti varian sebelumnya) semua kriteria glomerulonephritis sebagai penyakit keradangan imun. Gejala utama glomerulonefritis mesangioproliferatif adalah proteinuria, hematuria, dan dalam beberapa kes, sindrom nefrotik dan hipertensi arteri. Kursus glomerulonefritis mesangioproliferatif adalah agak baik. Dalam pemerhatian awal kami, kadar survival 10 tahun (sebelum permulaan kegagalan buah pinggang terminal) adalah 81%. Pada masa ini, terdapat kecenderungan untuk membezakan varian klinikal dan morfologi yang berbeza bergantung kepada kelas imunoglobulin yang lazim dalam deposit glomerular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca dan patogenesis nefropati IgA

Punca dan patogenesis nefropati IgA sedang dalam kajian intensif. Satu hipotesis mencadangkan glikosilasi abnormal IgA, yang membawa kepada pemendapan dalam glomeruli dan menyebabkan pengaktifan leukosit dan lata keradangan.

Virus (dan lain-lain berjangkit), makanan dan antigen endogen dibincangkan sebagai faktor etiologi yang mungkin. Antara virus, kemungkinan peranan virus pernafasan, sitomegalovirus dan virus Epstein-Barr sedang dikaji. Penyinaran UHF pada tonsil (mungkin merangsang ARVI) menyebabkan kemerosotan analisis air kencing, terutamanya pada pesakit yang mempunyai sejarah makrohematuria.

Terdapat laporan mengenai peranan etiologi mikotoksin. Adalah dipercayai bahawa mikotoksin, memasuki usus dan mengganggu fungsi sistem imun membran mukus, boleh menjadi punca IgA-H pada manusia.

Antara antigen makanan, peranan gluten telah terbukti pada sesetengah pesakit. Dalam serum pesakit IgA-H, titer IgA-AT kepada gliadin dan protein makanan lain meningkat. Peranan antigen endogen, termasuk protein kejutan haba, adalah mungkin.

Faktor genetik juga penting. Persatuan telah diterangkan antara nefritis IgA dan HLA-BW35, serta antigen HLA-DR4. Kes keluarga mungkin. Terdapat tanda-tanda hubungan antara perkembangan IgA-H dan polimorfisme gen ACE.

Kerosakan buah pinggang dicirikan oleh glomerulonefritis mesangioproliferatif fokus atau meresap atau jenis glomerulonefritis proliferatif lain. Pada masa ini, terdapat kecenderungan untuk mengklasifikasikan jenis morfologi glomerulonephritis lain dengan pemendapan IgA dalam buah pinggang sebagai IgA-H. Secara morfologi, aktiviti IgA-H dinilai dengan tanda yang sama seperti aktiviti jenis morfologi lain.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala nefropati IgA

Gejala nefropati IgA berkembang pada usia muda, lebih kerap pada lelaki. Dalam 50% pesakit, makrohematuria berulang diperhatikan, yang berlaku dengan penyakit pernafasan demam pada hari pertama atau bahkan beberapa jam penyakit ("synpharyngeal macrohematuria"), kurang kerap selepas penyakit lain, vaksinasi atau senaman fizikal yang berat. Macrohematuria selalunya disertai dengan sakit kusam intensiti rendah di bahagian bawah belakang, hipertensi sementara, dan kadangkala demam. Episod makrohematuria boleh berlaku dengan kegagalan buah pinggang akut oligurik sementara, mungkin disebabkan oleh penyumbatan tubul oleh tuangan eritrosit.

Dalam kebanyakan kes, episod ini berlalu tanpa jejak, bagaimanapun, terdapat perihalan pesakit yang fungsi buah pinggang tidak dipulihkan sepenuhnya selepas kegagalan buah pinggang akut.

Pada pesakit lain, nefritis IgA adalah terpendam, dengan mikrohematuria, selalunya dengan sedikit proteinuria. Dalam 15-50% pesakit (biasanya lebih tua dan/atau dengan microhematuria), sindrom nefrotik mungkin menyertai pada peringkat akhir (dalam pemerhatian kami, dalam 25% pesakit), dan dalam 30-35% - hipertensi arteri. Di kalangan pesakit kami dengan mikrohematuria, gejala sistemik sering diperhatikan: arthralgia, myalgia, sindrom Raynaud, polyneuropathy, hyperuricemia.

Nefropati IgA

Tempat utama di antara varian glomerulonephritis mesangioproliferatif diduduki oleh glomerulonephritis dengan pemendapan immunoglobulin A dalam glomeruli - nefritis IgA, nefropati IgA (IgA-H), penyakit Berger. Ia diterangkan oleh J. Berger et al. pada tahun 1967 sebagai hematuria benigna berulang. Pada tahun-tahun berikutnya, dengan pemerhatian jangka panjang, telah ditubuhkan bahawa dalam 20-50% pesakit dewasa, fungsi buah pinggang merosot dari masa ke masa. Ia kini dianggap sebagai penyakit yang berterusan atau perlahan-lahan progresif.

Pada masa ini, skop IgA-H berkembang dengan ketara. Sebilangan penyelidik termasuk jenis nefritis lain dalam kumpulan ini, di mana IgA dikesan dalam glomeruli. Pada masa yang sama, istilah "nefritis IgA" atau lebih kerap "nephropathy IgA" secara beransur-ansur digantikan dengan istilah "Glomerulonephritis Mesangioproliferatif", walaupun disebutkan bahawa IgA-H tergolong dalam kumpulan besar nefritis mesangioproliferatif, yang termasuk glomerulonephritis dengan C3 dan deposit Igglomerulone, serta deposit Ig glomerulone.

Masalahnya menjadi lebih rumit oleh hubungan yang tidak jelas antara IgA-H dan vaskulitis hemoragik (Schonlein-Henoch purpura), di mana paras IgA serum juga meningkat dan deposit IgA ditemui dalam buah pinggang, yang membawa kepada kemungkinan bahawa IgA-H adalah bentuk mono-organ vaskulitis hemoragik.

Kekerapan nefritis IgA antara jenis glomerulonefritis lain adalah lebih kurang 30% di Asia dan 10-12% di Eropah dan Australia. Di sesetengah negara (Jepun), nefritis IgA telah menjadi berleluasa (25-50%) di kalangan semua kes glomerulonefritis kronik. Menurut klinik kami, ia dikesan dalam 12.7% daripada 1218 kes glomerulonephritis yang disahkan secara morfologi (8.5% daripada semua biopsi).

Diagnosis nefropati IgA

Dalam serum darah 35-60% pesakit, kandungan IgA dinaikkan, dengan bentuk polimernya mendominasi. Tahap ketinggian IgA tidak mencerminkan perjalanan klinikal penyakit dan tidak menjejaskan prognosis. Titer tinggi kompleks imun yang mengandungi IgA juga dikesan dalam serum, yang dalam beberapa kes mengandungi antibodi terhadap antigen bakteria, virus dan makanan. Pelengkap serum biasanya normal.

Diagnosis pembezaan nefropati IgA dijalankan dengan urolithiasis, tumor buah pinggang, nefritis IgA dalam vaskulitis hemoragik dan alkoholisme kronik, sindrom Alport, dan penyakit membran bawah tanah yang nipis.

Penyakit membran bawah tanah nipis (hematuria keluarga jinak) adalah penyakit dengan prognosis yang baik, berlaku dengan mikrohematuria; biasanya diwarisi secara autosomal dominan; tiada deposit IgA dalam buah pinggang; untuk pengesahan akhir diagnosis, adalah perlu untuk mengukur ketebalan GBM dengan mikroskop elektron, iaitu 191 nm dalam penyakit membran nipis, dan 326 nm dalam IgA-H.

Kursus IgA-H adalah agak baik, terutamanya pada pesakit dengan makrohematuria. Kegagalan buah pinggang berkembang selepas 10-15 tahun dalam 15-30% pesakit, berkembang dengan perlahan.

Faktor-faktor yang memburukkan prognosis nefropati IgA:

• mikrohematuria yang teruk;
• disebut proteinuria;
• hipertensi arteri;
• kegagalan buah pinggang;
• keterukan perubahan morfologi (sklerosis glomerular, interstitium);
• pemendapan IgA di dinding saluran periferal;
• jantina lelaki;
• usia yang lebih tua pada permulaan penyakit.

L. Frimat et al. (1997) dalam kajian prospektif mengenal pasti 3 faktor klinikal utama prognosis yang buruk: jantina lelaki, tahap proteinuria harian melebihi 1 g dan tahap kreatinin serum melebihi 150 mmol/l.

IgA-H sering berulang dalam rasuah, dalam 50% penerima dalam tempoh 2 tahun. Walau bagaimanapun, pemindahan buah pinggang kadaver mempunyai kelangsungan hidup yang lebih baik daripada penyakit buah pinggang yang lain. Pemindahan daripada adik beradik yang serupa dengan HLA tidak disyorkan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan glomerulonephritis mesangioproliferatif dan nefropati IgA

Pada masa ini, rawatan untuk glomerulonephritis mesangioproliferatif dan nefropati IgA belum dibangunkan. Ini sebahagiannya boleh dijelaskan oleh kebolehubahan yang tinggi hasil penyakit (kegagalan buah pinggang terminal hanya berkembang pada sesetengah pesakit, dan pada kadar yang berbeza) dan kesukaran meramalkan prognosis dalam setiap pesakit individu, malah mengambil kira faktor prognostik klinikal dan morfologi yang telah ditetapkan. Kebanyakan kajian yang dilakukan setakat ini, yang menyimpulkan bahawa proteinuria berkurangan atau fungsi menjadi stabil akibat terapi, adalah berdasarkan sama ada pada pemerhatian individu atau analisis data retrospektif.

Penghapusan fokus jangkitan, tonsilektomi

Keberkesanan langkah-langkah lain yang bertujuan untuk mencegah pemburukan jangkitan, iaitu penyingkiran sumber jangkitan (tonsilektomi) dan terapi antibiotik jangka panjang, masih diperdebatkan. Tonsilektomi memang mengurangkan bilangan episod makrohematuria, dan kadangkala juga proteinuria dan tahap IgA dalam serum. Terdapat bukti kemungkinan kesan perencatan tonsilektomi pada perkembangan proses buah pinggang. Dalam hal ini, tonsilektomi boleh disyorkan kepada pesakit yang kerap memburukkan tonsilitis.

Sesetengah penulis percaya bahawa rawatan antibiotik jangka pendek untuk jangkitan pernafasan akut atau gastrousus adalah wajar, terutamanya apabila jangkitan itu mencetuskan episod makrohematuria.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Glukokortikosteroid dan sitostatik

Tiada bukti kesan ketara imunosupresan (glukokortikoid atau gabungannya dengan sitostatik) pada perjalanan bentuk penyakit yang progresif perlahan-lahan.

Kajian Itali berbilang pusat besar yang menilai keberkesanan glukokortikoid (rejimen berselang-seli) pada pesakit dengan risiko tinggi perkembangan - tahap proteinuria 1-3.5 g/hari, mengesahkan pengurangan proteinuria dan penstabilan fungsi buah pinggang.

Dalam pemerhatian kami, terapi sitostatik berkesan dalam 59% pesakit dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif. Dalam kajian prospektif rawak, keberkesanan terapi nadi dengan cyclophosphamide adalah sama dengan pentadbiran oral, tetapi terdapat kesan sampingan yang jauh lebih sedikit.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarin (phenylin)

Kaedah tiga komponen ini (cyclophosphamide selama 6 bulan, dua ubat lain selama 3 tahun) mengurangkan proteinuria dan menstabilkan fungsi buah pinggang dalam kajian terkawal dari Singapura. Walau bagaimanapun, penilaian berulang pesakit dalam kajian Singapura selepas 5 tahun menunjukkan tiada perbezaan dalam kadar perkembangan kegagalan buah pinggang dalam pesakit yang dirawat dan tidak dirawat.

Siklosporin pada dos 5 mg/kg x hari) dalam kajian rawak mengurangkan proteinuria, kepekatan IgA serum dan ekspresi reseptor interleukin-2 pada sel T. V. Chabova et al. (1997) merawat 6 pesakit dengan nefropati IgA dengan proteinuria melebihi 3.5 g/hari (min 4.66 g/hari) dan tahap kreatinin kurang daripada 200 μmol/l dengan siklosporin A; proteinuria menurun selepas 1 bulan kepada 1.48 dan selepas 12 bulan kepada 0.59 g/hari. Komplikasi: hipertensi (4 pesakit), hipertrikosis (2 pesakit), muntah (1 pesakit). Dalam kajian kami, siklosporin A menyebabkan remisi dalam 4 daripada 6 pesakit dengan MPGN yang tahan atau bergantung kepada steroid dengan sindrom nefrotik.

Minyak ikan yang mengandungi asid lemak tak tepu omega-3 (yang menghalang sintesis prostaglandin radang) tidak berkesan pada pesakit dengan nefritis IgA dalam tiga ujian terkawal dan memperlahankan perkembangan kegagalan buah pinggang dalam satu percubaan terkawal pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi sederhana (kreatinin <3 mg%) yang diberikan 12 g/2 tahun minyak ikan.

Oleh itu, berdasarkan keterukan prognosis pelbagai varian nefropati IgA, pendekatan terapeutik berikut boleh disyorkan:

• terapi agresif tidak ditunjukkan untuk pesakit dengan hematuria terpencil (terutamanya dengan episod makrohematuria synpharyngeal), proteinuria ringan (<1 g/hari) dan fungsi buah pinggang yang normal. Perencat ACE (untuk tujuan nefroprotektif) dan dipyridamole boleh ditetapkan;
• Pesakit yang berisiko mengalami perkembangan (proteinuria >1 g dalam masa 24 jam, hipertensi arteri, fungsi buah pinggang yang normal atau berkurangan secara sederhana atau tanda-tanda morfologi aktiviti penyakit) boleh ditetapkan:
  • Inhibitor ACE: penggunaan jangka panjang walaupun dengan tekanan darah normal;
  • minyak ikan: 12 g/hari selama 2 tahun (keberkesanan masih dipersoalkan);
  • kortikosteroid: pentadbiran oral prednisolone setiap hari, bermula dengan 60 mg/hari selama 3 bulan dengan pengurangan dos secara beransur-ansur;
• pesakit dengan proteinuria teruk (>3 g/hari) atau sindrom nefrotik ditunjukkan untuk terapi aktif - glukokortikoid, sitostatik (termasuk dalam bentuk terapi nadi CFA).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]