Glomerulonephritis Mesangioproliferatif

Glomerulonephritis mesangioproliferatif dicirikan oleh percambahan sel mesangial, pengembangan mesangium, pemendapan kompleks imun di mesangium dan di bawah endothelium.

Glomerulonephritis Mesangioproliferative - cukup kerap morfologi caj jenis glomerulonephritis (berbeza dengan penjelmaan sebelumnya) semua kriteria seperti penyakit glomerulonephritis immunoinflammatory. Gejala utama glomerulonephritis mesangioproliferatif: proteinuria, hematuria, dalam beberapa kes - sindrom nefrotik, hipertensi arteri. Kursus glomerulonephritis mesangioproliferatif agak baik. Dalam pemerhatian awal kami, survival 10 tahun (sebelum kegagalan buah pinggang terminal) adalah 81%. Pada masa ini, ada kecenderungan untuk mengenal pasti pilihan klinikal dan morfologi yang berlainan, bergantung kepada kelas imunoglobulin yang berlaku dalam deposit glomerular.

[1], [2], [3], [4], [5]

Punca dan patogenesis IgA-nefropati

Penyebab dan patogenesis IgA-nefropati dikaji secara intensif. Satu hipotesis menunjukkan glikosilasi IgA yang tidak normal, yang mengakibatkan pemendapannya di glomeruli dan menyebabkan pengaktifan leukosit dan lekukan keradangan.

Sebagai faktor etiologi yang mungkin, virus (dan lain-lain berjangkit), makanan dan antigen endogenus dibincangkan. Antara virus, kemungkinan peranan virus pernafasan, sitomegalovirus dan virus Epstein-Barr sedang dikaji . UHF-penyinaran tonsil (mungkin, merangsang ARVI) menyebabkan ujian teruk yang semakin buruk, terutama pada pesakit yang mempunyai sejarah makrohematuria.

Terdapat laporan tentang peranan etiologi mycotoxin. Adalah dipercayai bahawa mycotoxin, memasuki usus dan mengganggu sistem kekebalan mukosa, boleh menjadi penyebab IgA-H pada manusia.

Antara antigen makanan di sesetengah pesakit, peranan gluten telah terbukti. Dalam serum pesakit dengan IgA-H, titres IgA-AT meningkat kepada gliadin dan protein makanan lain. Peranan antigen endogen, termasuk protein hit-shock, adalah mungkin.

Faktor genetik juga penting. Persatuan antara lgA-nefritis dan HLA-BW35, serta dengan antigen HLA-DR4 dijelaskan. Kes keluarga adalah mungkin. Terdapat bukti hubungan antara perkembangan IgA-H dan polimorfisme gen ACE.

Kerosakan buah pinggang dicirikan oleh glomerulonephritis mesangioproliferatif focal atau meresap atau jenis glomerulonephritis proliferatif lain. Pada masa ini, terdapat kecenderungan untuk merujuk kepada IgA-H dan jenis glomerulonephritis morfologi lain dengan pemendapan ginjal IgA. Morfologi aktiviti IgA-H dinilai dengan tanda-tanda yang sama seperti aktiviti jenis morfologi lain.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Gejala IgA Nephropathy

Gejala nefropati IgA berkembang pada usia muda, lebih kerap pada lelaki. Dalam 50% daripada pesakit yang telah berulang hematuria berlaku dalam penyakit pernafasan demam dalam beberapa hari pertama atau jam penyakit ( "sinfaringitnaya hematuria kasar"), kadang-kadang selepas penyakit-penyakit lain, suntikan atau aktiviti fizikal yang berat. Selalunya, makrohematuria disertai dengan kesakitan yang kurang kusam di belakang, hipertensi sementara, kadang-kadang dengan demam. Episod hematuria kasar mungkin oliguric kegagalan buah pinggang akut fana, mungkin disebabkan oleh tubul stalemate silinder eritrosit.

Dalam kebanyakan kes, episod ini berlalu tanpa jejak, tetapi pesakit yang dijelaskan di dalamnya selepas kegagalan buah pinggang akut fungsi buah pinggang tidak sepenuhnya dipulihkan.

Dalam pesakit lain, IgA-nefritis adalah laten, dengan mikrohematuria, sering dengan proteinuria kecil. Dalam 15-50% daripada pesakit (sering tua dan / atau mikroskopik hematuria) dalam peringkat akhir boleh menyertai sindrom nefrotik (dalam kajian kita, 25% daripada pesakit), 30-35% - tekanan darah tinggi. Antara pesakit kami dengan hematuria mikroskopik sering ditanda gejala sistemik: arthralgia, myalgia, sindrom Raynaud, neuropati, hyperuricemia.

IgA-nefropati

Utama di kalangan penjelmaan mesangioproliferative glomerulonephritis menduduki glomerulonephritis dengan pemendapan dalam glomeruli IgA - IgA-nefritis, IgA-nefropati (IgA-H), penyakit Berger ini. Ia digambarkan oleh J. Berger et al. Pada tahun 1967 sebagai hematuria berbahaya yang berulang. Dalam tahun-tahun berikutnya, dengan pemerhatian jangka panjang menunjukkan bahawa 20-50% daripada pesakit dewasa dengan fungsi buah pinggang merosot. Kini ia dianggap sebagai penyakit berterusan atau perlahan.

Pada masa ini, rangka IgA-H berkembang dengan ketara. Dalam kumpulan ini beberapa penyelidik dan termasuk lain-lain jenis nefritis, di mana glomeruli mengesan IgA. Pada masa yang sama, terma «IgA-nefritis" atau lebih «IgA-nefropati" beransur-ansur mula menggantikan istilah "glomerulonephritis mesangioproliferative", walaupun ia menyebut IgA-H merujuk kepada nefritis mesangioproliferative kumpulan besar, yang merangkumi dan glomerulonephritis dengan deposit C3 dan IgG, dan glomerulonefritis dengan deposit IgM.

Masalah ini adalah rumit oleh hubungan ketidakpastian IgA-H berdarah Vaskulitis (Purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), di mana juga meningkat serum IgA dan buah pinggang adalah deposit IgA, dan oleh itu menganggap bahawa IgA-H adalah monoorgannoy bentuk berdarah Vaskulitis.

Kejadian nefritis IgA di kalangan jenis glomerulonefritis lain adalah kira-kira 30% di Asia dan 10-12% di Eropah dan Australia. Di beberapa negara (Jepun), IgA-nefritis telah mengatasi (25-50%) di kalangan kes-kes glomerulonefritis kronik. Menurut klinik kami, ia dikesan dalam 12.7% daripada 1218 kes morfologi yang disahkan glomerulonephritis (8.5% daripada semua biopsi).

Diagnosis IgA-nefropati

Dalam serum darah dalam 35-60% pesakit kandungan IgA meningkat, bentuk polimernya mendominasi. Tahap peningkatan IgA tidak mencerminkan kursus klinikal penyakit dan tidak menjejaskan prognosis. Serum juga mendedahkan titel tinggi kompleks imun yang mengandungi IgA, yang dalam beberapa kes mengandungi antibodi terhadap antigen bakteria, virus dan makanan. Melengkapkan whey biasanya normal.

Diagnosis pembezaan IgA nefropati-dijalankan dengan urolithiasis, tumor buah pinggang, dengan IgA-nefritis dalam Vaskulitis berdarah dan alkohol kronik, sindrom Alport ini, nipis penyakit membran bawah tanah.

Penyakit membran asas nipis (hematuria familial jinak) adalah penyakit dengan prognosis yang baik, berlaku dengan mikrohematuria; biasanya diwarisi oleh jenis dominan autosomal; tiada deposit IgA di buah pinggang; untuk pengesahan akhir diagnosis, adalah perlu untuk mengukur ketebalan GBM pada mikroskop elektron, iaitu 191 nm untuk penyakit membran nipis, dan 326 nm untuk IgA-H.

Kursus IgA-H agak baik, terutama pada pesakit dengan makrogemuria. Kekurangan buah pinggang berkembang 10-15 tahun dalam 15-30% pesakit, perlahan perlahan.

Faktor-faktor yang memburukkan prognosis untuk IgA-nefropati:

• disebut microhematuria;
• dijelaskan proteinuria;
• hipertensi arteri;
• kegagalan buah pinggang;
• keterukan perubahan morfologi (sclerosis glomeruli, interstitium);
• pemendapan IgA di dinding periferal;
• seks lelaki;
• umur lebih tua pada permulaan penyakit.

L. Frimat et al. (1997) dalam kajian prospektif mengenalpasti 3 faktor klinikal utama prognosis yang buruk: lelaki, tahap proteinuria harian di atas 1 g dan tahap creatinine serum lebih daripada 150 mmol / l.

IgA-H sering berulang dalam pemindahan, dalam 50% penerima - dalam tempoh 2 tahun. Walau bagaimanapun, apabila memindahkan buah pinggang cadaverik, survival rasuah lebih baik daripada penyakit buah pinggang yang lain. Ia tidak disyorkan untuk pemindahan dari adik-beradik HLA-sama.

[13], [14], [15]

Rawatan glomerulonephritis mesangioproliferatif dan lgA-nefropati

Pada masa ini, rawatan glomerulonephritis mesangioproliferative dan IgA nefropati-tidak maju. Ini sebahagiannya boleh dijelaskan oleh kepelbagaian besar dalam hasil klinikal (peringkat akhir kegagalan buah pinggang berkembang hanya dalam sesetengah pesakit, dan dengan kelajuan yang berbeza) dan kesukaran untuk meramalkan prognosis setiap pesakit individu, walaupun dengan faktor-faktor ramalan telah ditubuhkan klinikal dan morfologi. Kajian yang paling sehingga kini dilakukan yang membuat kesimpulan bahawa menurunkan proteinuria atau menstabilkan fungsi akibat terapi, atau berdasarkan pemerhatian individu atau analisis data retrospektif.

Penghapusan penyakit jangkitan, tonsilektomi

Keberkesanan langkah-langkah lain yang bertujuan mencegah pencerobohan jangkitan, iaitu penyingkiran pertikaian jangkitan (tonsilektomi) dan terapi yang berpanjangan dengan antibiotik, masih diperdebatkan. Tonsillectomy tidak dapat mengurangkan bilangan episod makrogematuria, dan kadang-kadang juga proteinuria dan IgA serum. Terdapat bukti kemungkinan kesan perencatan tonsillectomy pada perkembangan proses buah pinggang. Sehubungan dengan ini, tonsilektomi boleh disyorkan kepada pesakit yang mengalami peningkatan ketagihan tonsilitis.

Sesetengah penulis percaya bahawa rawatan jangka pendek dengan antibiotik jangkitan saluran pernafasan akut atau gastrointestinal dibenarkan, terutamanya apabila jangkitan menimbulkan episod makrohematuria.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroid dan ejen sitotoksik

Bukti kesan penting imunosupresan (glukokortikoid atau gabungan mereka dengan sitostatika) semasa perlahan-lahan berkembang bentuk penyakit tidak.

Satu kajian Itali berbilang besar yang dinilai keberkesanan glucocorticoids (mod seli) pada pesakit yang berisiko tinggi perkembangan - tahap proteinuria 1-3,5 g / hari, mengesahkan penurunan dalam proteinuria dan kestabilan fungsi buah pinggang.

Dalam pemerhatian kami, terapi sitostatik berkesan dalam 59% pesakit dengan glomerulonephritis mesangioproliferatif. Dalam prospektif kajian rawak, keberkesanan terapi nadi dengan cyclophosphamide adalah sama seperti untuk pentadbiran lisan, tetapi terdapat kesan sampingan yang jauh lebih sedikit.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarin (phenyl)

Kaedah tiga komponen ini (cyclophosphamide selama 6 bulan, baki 2 ubat selama 3 tahun) dalam kajian terkawal dari Singapura mengurangkan proteinuria dan menstabilkan fungsi buah pinggang. Walau bagaimanapun, penilaian berterusan selama 5 tahun terhadap pesakit dalam kajian Singapura tidak mendedahkan sebarang perbezaan dalam kadar perkembangan kegagalan buah pinggang dalam pesakit yang dirawat dan tidak dirawat.

Cyclosporine dalam dos 5 mg / kgh) dalam percubaan rawak dikurangkan proteinuria, kepekatan IgA serum dan ekspresi reseptor interleukin-2 pada sel T. V. Chabova et al. (1997) telah dirawat dengan cyclosporin A 6 pesakit dengan IgA nefropati-dengan proteinuria lebih besar daripada 3.5 g / hari (purata 4.66 g / d) dan tahap kreatinin kurang daripada 200 mmol / l; proteinuria menurun selepas 1 bulan hingga 1.48 dan selepas 12 bulan hingga 0.59 g / hari. Komplikasi: hipertensi (4 pesakit), hypertrichosis (2 pesakit), muntah (1 pesakit). Dalam kajian kami, cyclosporin A menyebabkan remisi pada 4 daripada 6 pesakit dengan MSGN tahan atau steroid yang bergantung kepada sindrom nefrotik.

Minyak ikan yang mengandungi omega-3 asid lemak politaktepu (menekan pengeluaran prostaglandin radang) terbukti tidak berkesan pada pesakit dengan IgA-nefritis dalam tiga kajian terkawal dan perlahan perkembangan penyakit buah pinggang dalam perbicaraan yang terkawal pada pesakit dengan fungsi sederhana terjejas (kreatinin <3 mg %), yang menerima minyak ikan selama 12 g / hari selama 2 tahun.

Oleh itu, berdasarkan keparahan prognosis variasi IgA-nefropati yang berbeza, pendekatan terapeutik berikut boleh disyorkan:

• pesakit dengan hematuria terpencil (terutamanya dengan macrogematuria episferan), proteinuria kecil (<1 g / hari) dan fungsi buah pinggang yang normal, terapi agresif tidak ditunjukkan. Inhibitor ACE (untuk tujuan nefroprotective), dipyridamole boleh ditetapkan;
• pesakit yang mempunyai risiko perkembangan (proteinuria> 1 g selama 24 jam, hipertensi, fungsi buah pinggang yang normal atau sederhana dikurangkan atau tanda-tanda penyakit morfologi) boleh ditetapkan:
  • Inhibitor ACE: penggunaan berpanjangan walaupun pada tekanan arteri biasa;
  • minyak hati ikan kod: 12 g / hari selama 2 tahun (keberkesanan masih ragu);
  • kortikosteroid: mengambil prednisolone secara lisan setiap hari, bermula pada 60 mg / hari selama 3 bulan dengan penurunan dos beransur-ansur;
• pesakit dengan proteinuria teruk (> 3 g / d) atau sindrom nefrotik menunjukkan terapi aktif - glucocorticoids, ejen cytostatic (termasuk sebagai terapi DSC-nadi).

[20], [21], [22], [23]