Metastasis ke hati

Hati adalah penyetempatan metastasis tumor hematogen yang paling biasa, tidak kira sama ada tumor utama disalirkan oleh sistem vena portal atau vena lain dalam peredaran sistemik.

Metastasis hati adalah biasa dalam banyak kanser, terutamanya yang berasal dari saluran gastrousus, payudara, paru-paru, dan pankreas. Gejala awal biasanya tidak spesifik (cth, penurunan berat badan, ketidakselesaan kuadran kanan atas) tetapi kadangkala hadir dengan gejala kanser primer. Metastasis hati disyaki pada pesakit dengan penurunan berat badan, hepatomegali, dan tumor primer dengan peningkatan risiko metastasis hati. Diagnosis biasanya disahkan oleh kajian pengimejan, selalunya ultrasound atau CT heliks dengan kontras. Rawatan biasanya termasuk kemoterapi paliatif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Metastasis hati ditemui pada kira-kira satu pertiga daripada pesakit kanser, dan dalam perut, payudara, paru-paru, dan kanser kolon, mereka diperhatikan pada separuh daripada pesakit. Metastasis hati yang paling biasa seterusnya ialah kanser esofagus, kanser pankreas, dan melanoma. Metastasis hati daripada kanser prostat dan ovari sangat jarang berlaku.

Kanser hati metastatik adalah lebih biasa daripada kanser hati primer dan kadangkala merupakan manifestasi klinikal pertama tumor malignan dalam saluran gastrousus, payudara, paru-paru atau pankreas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenesis

Pencerobohan hati oleh tumor ganas organ jiran, metastasis retrograde melalui laluan limfa, dan merebak di sepanjang saluran darah agak jarang berlaku.

Emboli portal memasuki hati dari tumor malignan sistem vena portal. Kadangkala, tumor utama rahim dan ovari, buah pinggang, kelenjar prostat, atau pundi kencing boleh menyerang tisu bersebelahan yang mengalir ke dalam sistem vena portal, mungkin membawa kepada metastasis embolik ke hati; walau bagaimanapun, metastasis hati daripada organ ini amat jarang berlaku.

Penyemaian metastatik melalui arteri hepatik, yang nampaknya kerap berlaku, adalah sukar untuk ditubuhkan secara histologi, kerana gambarannya adalah sama dengan metastasis intrahepatik.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gambar makroskopik

Tahap kerosakan hati mungkin berbeza-beza. Adalah mungkin untuk mengesan hanya 1-2 nod secara mikroskopik atau hati yang diperbesar dengan ketara, "disumbat" dengan metastasis. Selalunya, jisim hati mencapai 5000 g. Satu kes telah diterangkan di mana jisim hati yang terjejas oleh metastasis ialah 21,500 g. Metastasis biasanya berwarna putih dan mempunyai sempadan yang jelas. Konsistensi tumor bergantung kepada nisbah isipadu sel tumor dan stroma berserabut. Kadangkala bahagian tengah tumor melembutkan, nekrosis dan impregnasi hemoragiknya diperhatikan. Nekrosis pusat nod metastatik adalah akibat daripada bekalan darah yang tidak mencukupi; ia membawa kepada kemunculan penarikan balik pada permukaan hati. Perihepatitis sering berkembang di atas nod metastatik yang terletak di pinggir. Nod kadangkala dikelilingi oleh zon hiperemia vena. Pencerobohan ke dalam vena portal sering diperhatikan. Arteri jarang terjejas oleh trombi tumor, walaupun ia boleh dikelilingi oleh tisu malignan.

Sel-sel tumor cepat bermetastasis, melibatkan kawasan besar hati melalui laluan limfatik perivaskular dan di sepanjang cawangan vena portal.

Keputusan angiografi menunjukkan bahawa, tidak seperti karsinoma hepatoselular, bekalan darah arteri ke metastasis hati adalah lemah. Ini terutama berlaku untuk metastasis daripada tumor gastrousus primer.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pemeriksaan histologi

Metastasis hati mungkin mempunyai struktur histologi yang sama dengan tumor primer. Walau bagaimanapun, ini bukan peraturan; selalunya lesi primer adalah tumor yang sangat berbeza, manakala metastasis hatinya mungkin dibezakan dengan sangat buruk sehingga asalnya tidak dapat ditentukan oleh pemeriksaan histologi.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Gejala metastasis hati

Metastasis hati awal mungkin tanpa gejala. Tanda-tanda tidak spesifik (cth, penurunan berat badan, anoreksia, demam) adalah yang paling biasa pada mulanya. Hati mungkin diperbesar, teguh, dan lembut; hepatomegali yang ditanda dengan nodul yang mudah teraba menunjukkan penyakit yang progresif. Gejala yang jarang berlaku tetapi ciri termasuk sapuan geseran pada hati dan sakit dada pleuritik, sakit pinggang kanan. Splenomegaly kadang-kadang berkembang, terutamanya dalam kanser pankreas. Penyebaran tumor dengan penglibatan peritoneal boleh menyebabkan asites, tetapi jaundis biasanya tidak hadir atau ringan melainkan tumor menyebabkan halangan bilier. Pada peringkat terminal, jaundis progresif dan ensefalopati hepatik menandakan kematian.

Gambar klinikal mungkin terdiri daripada simptom metastasis hati dan simptom tumor primer.

Pesakit mengadu malaise, peningkatan keletihan dan penurunan berat badan. Perasaan kembung dan berat di bahagian atas abdomen disebabkan oleh pembesaran hati. Kadang-kadang sakit perut akut atau paroxysmal adalah mungkin, yang menyerupai kolik bilier. Demam dan berpeluh mungkin.

Dalam kes penurunan berat badan yang ketara, pesakit kelihatan kurus, dan perut membesar. Hati mungkin bersaiz normal, tetapi kadangkala ia membesar sehingga konturnya kelihatan di bahagian atas abdomen. Nod metastatik mempunyai konsistensi yang padat, kadangkala dengan lekukan umbilik di permukaan. Bunyi geseran mungkin kedengaran di atasnya. Oleh kerana bekalan darah yang lemah, bunyi arteri tidak hadir. Splenomegaly adalah perkara biasa, walaupun dengan patensi vena portal yang normal. Jaundis adalah ringan atau tiada. Jaundis yang teruk menunjukkan pencerobohan saluran hempedu yang besar.

Edema pada bahagian bawah kaki dan pelebaran urat dinding perut anterior menunjukkan mampatan vena kava inferior oleh hati yang terjejas.

Nodus limfa supraklavikular di sebelah kanan mungkin terjejas.

Efusi pleura, bersama-sama dengan beberapa gejala tempatan yang lain, mungkin menunjukkan metastasis ke paru-paru atau kehadiran tumor primer dalam paru-paru.

Perkembangan asites mencerminkan penglibatan peritoneum dalam proses, dan dalam beberapa kes - trombosis vena portal. Akibat trombosis vena portal dan hipertensi portal, pendarahan mungkin berlaku. Komplikasi metastasis hati yang jarang berlaku daripada kanser payudara, kanser kolon, atau kanser paru-paru sel kecil ialah perkembangan jaundis mekanikal.

Metastasis adalah punca paling biasa pembesaran hati sebenar.

Hipoglisemia adalah gejala metastasis hati yang jarang berlaku. Tumor utama biasanya sarkoma. Dalam kes yang jarang berlaku, penyusupan tumor secara besar-besaran dan infarksi parenkim hati boleh menyebabkan kegagalan hati fulminan.

Jika tumor karsinoid malignan usus kecil dan bronkus disertai oleh gangguan vasomotor dan stenosis bronkial, maka pelbagai metastasis sentiasa dikesan di hati.

Perubahan warna najis berlaku hanya dengan penyumbatan lengkap saluran hempedu. Jika tumor utama disetempat di saluran pencernaan, ujian najis untuk darah ghaib mungkin positif.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostik metastasis hati

Sekiranya metastasis hati disyaki, ujian fungsi hati biasanya dilakukan, tetapi ia biasanya tidak khusus untuk patologi ini. Biasanya, alkali fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase dan kadang-kadang - pada tahap yang lebih besar daripada enzim lain - LDP dinaikkan; tahap aminotransferase berbeza-beza. Kajian instrumental agak sensitif dan spesifik. Ultrasound biasanya bermaklumat, tetapi spiral CT dengan kontras sering memberikan hasil yang lebih tepat. MRI agak tepat.

Biopsi hati memberikan diagnosis muktamad dan dilakukan apabila kajian lain tidak cukup bermaklumat atau apabila pengesahan histologi diperlukan (cth, jenis sel metastasis hati) untuk memilih kaedah rawatan. Biopsi sebaiknya dilakukan di bawah bimbingan ultrasound atau CT.

[ 46 ]

Penunjuk biokimia

Walaupun dengan hati yang besar, fungsinya boleh dipelihara. Mampatan saluran hempedu intrahepatik yang agak kecil mungkin tidak disertai dengan jaundis. Hempedu mungkin mengalir melalui saluran yang tidak terjejas. Peningkatan tahap bilirubin serum melebihi 2 mg% (34 μmol/l) menunjukkan pelanggaran patensi saluran hempedu besar di kawasan porta hati.

Kriteria biokimia untuk kerosakan hati oleh metastasis termasuk peningkatan aktiviti alkali fosfatase atau LDH. Peningkatan aktiviti transaminase serum adalah mungkin. Sekiranya kepekatan bilirubin dalam serum, serta aktiviti alkali fosfatase, LDH dan transaminase berada dalam had normal, kebarangkalian ketiadaan metastasis ialah 98%.

Kepekatan albumin serum adalah normal atau sedikit menurun. Tahap globulin serum mungkin meningkat, kadangkala ketara. Elektroforesis mungkin mendedahkan alpha _2- atau y-globulin yang tinggi.

Dalam sesetengah pesakit, antigen karsinoembrionik dikesan dalam serum.

Cecair ascitic mempunyai kandungan protein yang meningkat, kadangkala antigen karsinoembrionik hadir; Aktiviti LDH adalah 3 kali lebih tinggi daripada serum.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Perubahan hematologi

Leukositosis neutrofilik agak biasa, kadangkala bilangan leukosit meningkat kepada 40-50•10 ⁹ /l. Anemia ringan adalah mungkin.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Biopsi hati

Nilai diagnostik biopsi hati meningkat apabila dilakukan di bawah kawalan visual dengan ultrasound, CT, atau peritoneoskopi. Tisu tumor mempunyai ciri warna putih dan konsistensi longgar. Jika lajur tumor tidak dapat diperoleh, sebarang bekuan darah atau serpihan harus diperiksa untuk sel tumor. Walaupun sel tumor tidak dapat disedut, pengesanan saluran hempedu dan neutrofil yang membiak dan tidak normal dalam saluran portal edematous, serta pelebaran fokus sinusoid, menunjukkan kehadiran metastasis di kawasan bersebelahan.

Pemeriksaan histologi persediaan tidak selalu membenarkan untuk menubuhkan penyetempatan tumor utama, terutamanya dalam kes anaplasia metastasis yang jelas. Pemeriksaan sitologi bagi cecair yang disedut dan cetakan penyediaan biopsi mungkin sedikit sebanyak meningkatkan nilai diagnostik kaedah tersebut.

Pewarnaan histokimia amat penting untuk pemeriksaan sitologi dan saiz sampel tisu kecil. Antibodi monoklonal, terutamanya HEPPARI, yang bertindak balas dengan hepatosit tetapi tidak dengan epitelium saluran hempedu dan sel hati bukan parenchymatous, boleh membezakan kanser hati primer daripada kanser hati metastatik.

Kebarangkalian untuk mengesan metastasis semasa biopsi tusukan hati adalah lebih tinggi dengan jisim tumor yang ketara, saiz hati yang besar dan kehadiran nod yang boleh dirasai.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Pemeriksaan X-ray

Radiografi abdomen biasa mendedahkan hati yang diperbesar. Diafragma mungkin dinaikkan dan tidak teratur dalam garis besar. Kalsifikasi kanser primer atau hemangioma dan metastasis kolon, payudara, tiroid dan kanser bronkial kadang-kadang diperhatikan.

Radiografi dada boleh mendedahkan metastasis pulmonari yang berkaitan.

Pemeriksaan kontras sinar-X pada saluran gastrousus atas dengan barium membolehkan visualisasi varises esofagus, anjakan perut ke kiri dan ketegaran kelengkungan yang lebih rendah. Irrigoscopy mendedahkan prolaps sudut hepatik dan kolon melintang.

Mengimbas

Pengimbasan biasanya membolehkan kita mengenal pasti lesi dengan diameter lebih daripada 2 cm. Adalah penting untuk menentukan saiz nod tumor, bilangan dan lokasi mereka, yang diperlukan untuk menilai kemungkinan reseksi hati dan memantau pesakit.

Ultrasound adalah kaedah diagnostik yang mudah dan berkesan yang tidak memerlukan perbelanjaan yang besar. Metastasis dalam ultrasound kelihatan sebagai fokus echogenic. Ultrasound intraoperatif amat berkesan untuk mendiagnosis metastasis hati.

Dalam AG, metastasis muncul sebagai fokus dengan penyerapan sinaran yang rendah. Metastasis dari kolon biasanya mempunyai pusat avaskular yang besar dengan pengumpulan agen kontras berbentuk cincin di pinggir. Dalam kira-kira 29% pesakit yang telah menjalani reseksi kolon untuk kanser, CT mendedahkan metastasis hati tersembunyi. Pengumpulan agen kontras yang tertunda meningkatkan kekerapan pengesanan metastasis. CT dengan kontras iodolipol juga digunakan.

MRI berwajaran T1 adalah kaedah terbaik untuk mengesan metastasis hati daripada kanser kolon. Imej berwajaran T2 menunjukkan pembengkakan tisu hati bersebelahan dengan metastasis.

MRI dengan oksida besi atau gadolinium mempunyai sensitiviti yang lebih besar. Ultrasound Doppler warna dupleks mendedahkan kesesakan yang kurang ketara dalam vena portal berbanding sirosis hati dan hipertensi portal.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kesukaran diagnostik

Pada pesakit dengan tumor primer yang didiagnosis dan disyaki metastasis hati, biasanya tidak mungkin untuk mengesahkan kehadiran metastasis berdasarkan data klinikal. Peningkatan tahap bilirubin serum, aktiviti transaminase serum, dan fosfatase alkali menunjukkan kemungkinan metastasis hati. Biopsi aspirasi hati, imbasan, dan peritoneoskopi dilakukan untuk mengesahkan diagnosis.

Satu lagi masalah diagnostik, yang biasanya mempunyai kepentingan saintifik semata-mata, ialah lokasi tumor utama yang tidak diketahui dalam penyakit hati metastatik yang didiagnosis. Tumor utama mungkin kanser payudara, kanser tiroid, atau kanser paru-paru. Keputusan positif ujian darah ghaib najis menunjukkan penyetempatan tumor dalam saluran gastrousus. Sejarah tumor kulit yang dikeluarkan dan kehadiran nevi mencadangkan melanoma. Kecurigaan terhadap kanser badan pankreas menentukan keperluan untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik. Biasanya, penyetempatan tumor utama boleh ditentukan berdasarkan hasil biopsi tusukan hati. Walau bagaimanapun, kadangkala biopsi mendedahkan hanya sel squamous, scirrhous, silinder atau anaplastik, tetapi penyetempatan lesi primer masih tidak diketahui.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Rawatan metastasis hati

Rawatan bergantung pada tahap metastasis. Dalam kanser kolorektal dengan metastasis tunggal atau berbilang, reseksi boleh memanjangkan kelangsungan hidup. Bergantung pada ciri-ciri tumor primer, kemoterapi sistemik mungkin mengecutkan tumor dan memanjangkan kelangsungan hidup tetapi tidak menyembuhkan; kemoterapi intra-arteri kadangkala mencapai keputusan yang sama dengan kesan buruk sistemik yang kurang atau kurang teruk. Terapi sinaran hati kadangkala melegakan kesakitan pada metastasis lanjut tetapi tidak memanjangkan kelangsungan hidup. Penyakit lanjutan membawa maut, jadi pendekatan terbaik adalah meringankan pesakit dan menyokong keluarga.

Keputusan rawatan kekal tidak memuaskan. Pada pesakit dengan prognosis yang lebih baik tanpa rawatan (contohnya, pada pesakit dengan kanser rektum dengan metastasis hati), ia bertambah baik dengan rawatan khusus. Kebanyakan keputusan yang diterbitkan diperolehi dalam kajian yang tidak terkawal. Walau bagaimanapun, rawatan harus dijalankan dalam semua kes supaya tidak menghilangkan harapan pesakit dan saudara mereka. Kaedah rawatan yang boleh melambatkan pertumbuhan tumor ke tahap yang paling besar dengan kesan sampingan yang paling sedikit dipilih.

Terapi gabungan dilakukan dengan 5-fluorouracil dan mitoxantrone dalam kombinasi dengan methotrexate dan lomustine. Ia disertai dengan kesan sampingan yang teruk, dan tiada hasil kajian terkawal. Hasil rawatan terbaik diperhatikan dalam kanser payudara metastatik.

Metastasis tahan terhadap terapi radiasi. Dalam sindrom carcinoid, campur tangan pembedahan ditunjukkan, yang dikaitkan dengan risiko tinggi. Nod metastatik agak mudah dienukleasikan. Nampaknya, embolisasi cabang-cabang arteri hepatik yang memberi makan kepada nod tumor adalah lebih baik. Dalam metastasis tumor lain, embolisasi arteri dengan busa gelatin juga digunakan.

Pemberian ubat kemoterapi ke dalam arteri hepatik

Tumor hati primer dan sekunder dibekalkan dengan darah terutamanya dari arteri hepatik, walaupun vena portal juga memainkan peranan yang kecil. Cytostatics boleh diberikan kepada tumor dengan kateterisasi arteri hepatik. Kateter biasanya diletakkan di dalam arteri hepatik, dimasukkan melalui arteri gastroduodenal. Pundi hempedu dikeluarkan. Ubat kemoterapi yang biasa digunakan ialah floxuridine, 80-95% daripadanya diserap semasa laluan pertama melalui hati. Ia ditadbir menggunakan infusor implan secara beransur-ansur setiap bulan selama 2 minggu.

Rawatan ini mengakibatkan regresi tumor dalam 20% pesakit dan memperbaiki keadaan dalam 50%. Dalam kanser kolorektal, survival dengan rawatan ini meningkat kepada 26 bulan berbanding 8 bulan dalam kumpulan kawalan. Menurut satu kajian, keputusan kemoterapi serantau adalah lebih baik daripada hasil terapi sistemik. Dalam kajian lain, apabila kemoterapi diberikan melalui arteri hepatik, 35 daripada 69 pesakit menunjukkan peningkatan, 9 tidak mengalami perubahan dalam keadaan mereka, dan 25 mengalami perkembangan tumor.

Komplikasi termasuk sepsis dan disfungsi kateter, ulser peptik, kolesistitis kimia dan hepatitis, dan kolangitis sclerosing.

Perfusi ubat melalui arteri hepatik boleh digunakan sebagai kaedah rawatan tambahan selepas reseksi hati.

Terdapat laporan mengenai gabungan krioterapi dengan perfusi serantau sitostatik melalui arteri hepatik.

Fotokoagulasi laser interstisial di bawah kawalan ultrasound juga dilakukan. CT mendedahkan pengurangan 50% dalam jumlah tumor.

Pembuangan metastasis kanser kolon

Tumor metastatik tumbuh dengan perlahan, boleh bersendirian, dan kebanyakannya disetempat secara subkapsular. Reseksi kawasan hati yang terjejas boleh dilakukan pada 5-10% pesakit. Pengimbasan hati dilakukan sebelum pembedahan. CT semasa portografi arteri mempunyai sensitiviti yang tinggi. Ultrasound intraoperatif juga diperlukan. Reseksi hati ditunjukkan dalam kes di mana tidak ada lebih daripada empat metastasis dalam hati dan tidak ada kerosakan pada organ lain atau penyakit bersamaan yang teruk. Dalam setiap pesakit keempat, jumlah reseksi yang dijangkakan mesti ditingkatkan semasa pembedahan, dan dalam setiap pesakit kelapan, ia mesti ditinggalkan. Biasanya, lobektomi atau segmentektomi dilakukan.

Dalam kajian berbilang pusat yang merangkumi 607 pesakit dengan metastasis yang direseksi, pengulangan metastasis hati dicatatkan dalam 43% pesakit, dan pengulangan metastasis paru-paru dicatatkan dalam 31%. Dalam 36% pesakit, kambuhan dikesan dalam tahun pertama. Dua puluh lima peratus pesakit terselamat dalam tempoh 5 tahun tanpa tanda-tanda tumor berulang. Dalam kajian lain, kadar survival 10 tahun agak tinggi dan berjumlah 21%. Sekiranya kepekatan antigen karsinoembrionik dalam serum pesakit tidak melebihi 200 ng/ml, margin reseksi adalah sekurang-kurangnya 1 cm dari tumor, dan jisim tisu hati yang dikeluarkan adalah kurang daripada 1000 g, kelangsungan hidup 5 tahun tanpa tanda-tanda berulang melebihi 50%. Peningkatan risiko berulang dicatat dalam kes di mana reseksi gagal untuk berundur pada jarak yang mencukupi dari tumor dan apabila metastasis disetempat di kedua-dua lobus. Dalam satu kajian yang melibatkan 150 pesakit, reseksi hati (46% pesakit) meningkatkan jangka hayat kepada purata 37 bulan, selepas reseksi "bukan radikal" (12% pesakit) jangka hayat adalah 21.2 bulan, dan untuk tumor yang tidak boleh direseksi (42% pesakit) - 16.5 bulan.

Walau bagaimanapun, kajian terkawal diperlukan untuk akhirnya menilai keberkesanan rawatan pembedahan metastasis hati.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

Pemindahan hati

Kadar kelangsungan hidup dua tahun selepas pemindahan hati untuk kanser metastatik purata hanya 6%.

Pemindahan hati didapati lebih berkesan pada pesakit dengan tumor endokrin pankreas dan metastasis hati, dengan syarat tumor utama juga dikeluarkan.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Ramalan

Prognosis bergantung pada lokasi tumor primer dan tahap keganasannya. Secara umum, pesakit mati dalam tempoh setahun selepas pengesanan metastasis hati. Prognosis yang agak lebih baik diperhatikan untuk tumor rektum dan kolon. Purata jangka hayat pesakit dengan metastasis hati selepas reseksi kolon ialah 12±8 bulan.

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]