Pyelonephritis apostematous.

Pyelonephritis apostematous adalah penyakit urologi purulen-radang dengan pembentukan berbilang pustula kecil (apostems) dalam parenkim, terutamanya dalam korteks buah pinggang. Ini adalah salah satu jenis pyelonephritis purulen akut.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca pyelonephritis murtad.

Terdapat empat peringkat patogenetik yang membawa kepada perkembangan nefritis apostematous.

• Bakteremia jangka pendek berulang. Mikroorganisma boleh memasuki darah melalui refluks pyelolymphatic dan pyelovenous daripada fokus extrarenal jangkitan yang terletak dalam sistem kencing. Sebilangan kecil jangkitan tidak membawa kepada perkembangan sepsis. Bakteria mati, dan produk pereputannya dikumuhkan dalam air kencing. Dalam kes ini, membran hemocapillary glomerular rosak, yang menjadi telap kepada mikroorganisma.
• Dengan kemasukan berulang bakteria ke dalam darah, sebahagian daripada mereka boleh melalui membran dan memasuki lumen kapsul, dan kemudian ke dalam lumen tubul berbelit urutan pertama. Sekiranya aliran keluar melalui tubul intrarenal tidak terjejas, prosesnya boleh dihadkan kepada penampilan bakteria.
• Dalam kes stasis air kencing intrarenal atau melambatkan aliran keluar melalui tubulus (penyumbatan saluran kencing, dehidrasi relatif badan), mikroorganisma yang telah memasuki lumen kapsul glomerular dan tubul berbelit urutan pertama mula membiak dengan cepat. Walaupun bersentuhan dengan fokus jangkitan, epitelium dan membran bawah tanah tidak rosak di bahagian ini.
• Semasa mereka bergerak di sepanjang tubul yang berbelit, mikroorganisma yang didarab memasuki air kencing, yang merupakan persekitaran yang tidak baik untuk mereka. Pencerobohan bakteria secara besar-besaran terhadap sel-sel epitelium tiub yang dilindungi agak lemah bermula. Pada masa yang sama, tindak balas leukosit yang ganas tetapi tertangguh berlaku, disertai dengan penembusan sejumlah besar leukosit ke dalam lumen tubulus. Sel epitelium hancur dan mati. Membran bawah tanah pecah di banyak tempat. Kandungan tubulus berbelit urutan kedua yang banyak dijangkiti menembusi ke dalam tisu interstisial buah pinggang. Jika mikroflora cukup virulen dan pertahanan badan menjadi lemah, infiltrat peritubular primer menjadi nanah. Nanah disetempat di lapisan cetek korteks buah pinggang, kerana di sinilah kebanyakan tubul berbelit urutan kedua terletak. Abses adalah kecil (infiltrat peritubular tidak dapat mencapai saiz yang besar), terdapat banyak daripada mereka (pencerobohan besar-besaran jangkitan berlaku melalui sejumlah besar glomeruli). Mereka kurang dihadkan oleh leukosit dan batang tisu penghubung. Oleh kerana pengasingan yang tidak mencukupi, penyerapan ketara produk keradangan purulen diperhatikan. Ini boleh membawa kepada kedua-dua tempatan (degenerasi akut, sehingga nekrosis epitelium tiub) dan gangguan umum yang disebabkan oleh toksemia berjangkit-septik yang berkembang secara akut. Di antara gangguan umum, perubahan dalam fungsi kardiovaskular, saraf, sistem pernafasan, dan hati menjadi perhatian. Perubahan degeneratif sekunder (toksik-septik) dalam buah pinggang kontralateral adalah mungkin, sehingga jumlah nekrosis epitelium tiub dan nekrosis kortikal, yang membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang akut. Dengan kursus nefritis apostematous yang berlarutan, manifestasi lain proses patologi boleh diperhatikan. Dengan tindak balas perlindungan yang memuaskan dan virulensi normal flora, apoaemes individu bergabung, dibatasi oleh sel yang lebih padat, dan kemudian batang tisu penghubung, bertukar menjadi abses. Pada masa yang sama, tindak balas fibroplastik meningkat. Tisu penghubung buah pinggang tumbuh, menjadi kasar. Infiltrat fokus yang terdiri daripada limfosit dan sel plasma muncul di dalamnya. Intima banyak arteri intrarenal menebal. Beberapa urat trombosis. Akibatnya, zon iskemia relatif parenkim buah pinggang mungkin berlaku. Dalam kes lain, proses keradangan merebak ke seluruh stroma tisu penghubung organ, yang tertakluk kepada penyusupan besar-besaran yang meresap oleh leukosit polimorfonuklear. Inilah sebabnya mengapa perubahan teruk berlaku dalam saluran intrarenal (trombosis arteri) dengan pembentukan zon iskemia tempatan. Superinfeksi selalunya boleh membawa kepada perkembangan karbunkel buah pinggang terhadap latar belakang nefritis apostematous.

Buah pinggang yang terjejas oleh nefritis apostematous membesar, berwarna biru-ceri atau biru-ungu. Kapsul berserabutnya menebal, kapsul lemak perirenal bengkak. Selepas mengeluarkan kapsul, permukaannya berdarah. Pelbagai fokus keradangan kelihatan di atasnya, kelihatan seperti pustula dengan diameter 1-2.5 mm, terletak secara tunggal atau dalam kumpulan. Dengan sejumlah besar pustula, buah pinggang menjadi lembik (disebabkan oleh edema dan distrofi parenkim). Pustula kecil kelihatan bukan sahaja di korteks, tetapi juga di medula (dalam kes yang jarang berlaku, ia hanya terkandung dalam medula.)

[ 3 ]

Gejala pyelonephritis murtad.

Gejala nefritis apostematous sebahagian besarnya bergantung pada tahap gangguan saluran air kencing. Dalam nefritis apostematous hematogenous (primer), penyakit itu menampakkan diri secara tiba-tiba (selalunya selepas hipotermia atau terlalu banyak kerja akibat jangkitan intercurrent). Penyakit ini bermula dengan peningkatan mendadak dalam suhu badan (sehingga 39-40 ° C atau lebih), yang kemudiannya berkurangan dengan cepat; menggigil teruk, berpeluh banyak. Gejala mabuk teruk muncul: kelemahan, takikardia, sakit kepala, loya, muntah, adynamia, penurunan tekanan darah. Pada hari ke-5-7, rasa sakit di kawasan lumbar meningkat, yang pada permulaan penyakit itu membosankan. Ini dijelaskan oleh penglibatan kapsul berserabut buah pinggang dalam proses atau pecahnya pustula.

Biasanya, dari awal penyakit, rasa sakit ditentukan apabila palpasi kawasan yang sepadan, buah pinggang yang diperbesarkan. Dalam nefritis apostematous primer, prosesnya boleh menjadi dua hala, tetapi penyakit ini tidak selalu bermula serentak di kedua-dua belah pihak. Mungkin tiada perubahan dalam air kencing pada mulanya. Kemudian, leukocyturia, proteinuria, bacteriuria benar, mikrohematuria dikesan. Gambar darah adalah ciri sepsis: hiperleukositosis, pergeseran dalam formula darah ke kiri, granulariti toksik leukosit, anemia hipokromik, peningkatan ESR, hipoproteinemia.

Dengan kursus yang berlarutan, rasa sakit di kawasan buah pinggang meningkat, ketegaran otot dinding perut anterior pada bahagian yang terjejas dan gejala kerengsaan peritoneal muncul. Jangkitan melalui saluran limfa boleh menembusi ke dalam pleura dan menyebabkan perkembangan pleurisy eksudatif, empyema. Septicemia, septicopyemia berlaku. Fokus extrarenal keradangan purulen boleh diperhatikan - di dalam paru-paru (pneumonia metastatik), di otak (abses otak, meningitis basal), di hati (abses hati) dan organ lain. Kegagalan buah pinggang akut dan kegagalan hati berkembang, jaundis berlaku.

Nefritis apostematous, jika tidak dirawat tepat pada masanya atau tidak betul, boleh menyebabkan urosepsis.

Nefritis apostematous sekunder, tidak seperti primer, biasanya bermula 2-3 hari (kadang-kadang kemudian) selepas serangan kolik buah pinggang. Kadang-kadang ia berkembang dengan latar belakang halangan kronik saluran kencing, serta sejurus selepas pembedahan pada buah pinggang atau ureter untuk urolithiasis, selepas reseksi pundi kencing, adenomektomi. Selalunya, proses itu muncul apabila tempoh selepas operasi rumit oleh halangan saluran kencing, fistula kencing buah pinggang atau ureter. Penyakit ini bermula dengan menggigil dan peningkatan kesakitan di kawasan lumbar. Selepas itu, nefritis apostematous primer dan sekunder berlaku hampir sama.

[ 4 ]

Borang

Perbezaan dibuat antara pyelonephritis purulen akut primer dan sekunder. Pyelonephritis purulen akut primer berlaku pada latar belakang buah pinggang yang tidak berubah sebelum ini, sekunder - terhadap latar belakang penyakit sedia ada (contohnya, urolithiasis). Sekiranya terdapat halangan saluran kencing, prosesnya adalah unilateral, dalam kes asal hematogen - dua hala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik pyelonephritis murtad.

Diagnosis nefritis apostematous adalah berdasarkan analisis data anamnesis, tanda-tanda klinikal, keputusan makmal, X-ray dan kaedah pemeriksaan radiologi. Tahap leukosit dalam darah yang diambil dari jari dan kedua-dua kawasan lumbar dibandingkan (leukocytosis akan lebih tinggi pada bahagian yang terjejas). Pada radiografi umum kawasan lumbar, bayang-bayang buah pinggang yang terjejas diperbesarkan, kontur otot lumbar di sebelah ini tidak hadir atau dilicinkan, dan kelengkungan tulang belakang ke arah organ yang terjejas dicatatkan. Disebabkan oleh edema radang tisu perirenal, rim jarang kelihatan di sekeliling buah pinggang. Dengan perkembangan proses patologi dalam pelvis atau ureter, bayang-bayang batu kencing diperhatikan. Urografi perkumuhan adalah bermaklumat. Tiada mobiliti buah pinggang semasa bernafas pada urogram. Fungsi kencing berkurangan atau tiada, keamatan bayang-bayang agen kontras yang dirembeskan oleh buah pinggang yang terjejas adalah rendah, organ diperbesarkan, kaliks urutan kedua tidak berkontur atau cacat. Pembesaran buah pinggang boleh dikesan menggunakan tomogram dan ultrasound. Gejala pyelonephritis apostematous berikut didedahkan semasa pemeriksaan echographic:

• fokus hypoechoic dalam parenkim dengan dimensi awal sehingga 2-4 mm:
• penebalan korteks dan medula buah pinggang:
• peningkatan echogenicity tisu perirenal:
• penebalan kapsul sehingga 1-2 mm:
• ubah bentuk cawan dan pelvis;
• penebalan dinding pelvis buah pinggang.

Dopplerography mendedahkan pengurangan tempatan corak vaskular, terutamanya dalam lapisan kortikal.

Scintigraphy dinamik mendedahkan pelanggaran vaskularisasi, rembesan dan perkumuhan. Jenis renogram obstruktif menunjukkan proses patologi dalam buah pinggang.

Apabila melakukan CT spiral, adalah mungkin untuk mendapatkan tanda-tanda penyakit berikut:

• penurunan tidak seragam dalam ketumpatan buah pinggang;
• penebalan parenchyma buah pinggang.

Nefritis apostematous primer dibezakan daripada penyakit berjangkit, abses subfrenik, cholecystopancreatitis akut, kolangitis akut, apendisitis akut, pleurisy akut.

[ 8 ], [ 9 ]

Rawatan pyelonephritis murtad.

Rawatan nefritis apostematous melibatkan pembedahan kecemasan. Buah pinggang terdedah dengan lumbotomi subcostal, kemudian dinyahkapsul. Abses dibuka. Ruang retroperitoneal disalirkan, dan jika laluan air kencing terjejas, aliran keluar bebasnya dipastikan dengan menggunakan nefrostomi. Saliran buah pinggang dikekalkan sehingga patensi saluran kencing dipulihkan, proses keradangan akut dihapuskan, dan fungsi buah pinggang dinormalisasi.

Baru-baru ini, saliran dalaman buah pinggang dengan memasang stent semakin digunakan. Kebanyakan pakar urologi melakukan pengaliran pelvis buah pinggang, baik dalam nefritis apostematous primer dan sekunder. Walau bagaimanapun, sebilangan pakar urologi tidak mengalirkan buah pinggang dalam nefritis apostematous primer. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, saliran nefrostomi yang dipasang semasa pembedahan tidak berfungsi dengan aliran keluar air kencing yang normal selepas pembedahan. Air kencing dikeluarkan secara semula jadi. Dalam kes proses teruk dua hala, saliran buah pinggang adalah wajib. Dalam tempoh selepas operasi, terapi antibakteria dan detoksifikasi dijalankan, dan gangguan umum diperbetulkan. Selepas keradangan akut reda, rawatan nefritis apostematous dijalankan mengikut skema yang digunakan untuk pyelonephritis kronik.

Dalam kes kerosakan buah pinggang pustular total pada pesakit tua dengan mabuk yang teruk dan fungsi buah pinggang bertentangan yang baik, adalah disyorkan untuk melakukan nefrectomy dengan segera. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh fakta bahawa dalam pyelonephritis apostematous primer kemungkinan kerosakan pada buah pinggang kedua tidak dikecualikan, tanda-tanda untuk nefrectomy harus dihadkan secara mendadak. Pembedahan memelihara organ, jika dilakukan tepat pada masanya dan cara yang betul, dengan rawatan pasca operasi yang mencukupi, memberikan hasil yang memuaskan.

Malangnya, kadang-kadang pembedahan terlalu lewat. Harus diingat bahawa intensifikasi terapi antibakteria tanpa tindakan gabungan pada fokus tempatan tidak memberikan hasil yang diharapkan. Dalam kes sedemikian, rawatan pembedahan awal nefritis apostematous harus disyorkan.

Pencegahan

Pencegahan nefritis apostematous terdiri daripada diagnosis dan rawatan pyelonephritis yang tepat pada masanya, penghapusan halangan yang menghalang aliran keluar air kencing dari saluran kencing atas, dan sanitasi tumpuan jangkitan dalam badan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ramalan

Pyelonephritis apostematous dua hala mempunyai prognosis yang tidak baik, dengan kematian mencapai 15%. Kemungkinan mengalami komplikasi teruk lewat selepas pembedahan memelihara organ (pemburukan kerap pyelonephritis kronik, hipertensi arteri nefrogenik, pengecutan buah pinggang yang dikendalikan, pembentukan batu, dll.) menentukan keperluan untuk pemeriksaan perubatan aktif sepanjang hayat pesakit.