Cholestasis

Cholestasis - kesesakan dan mengurangkan masuk 12 duodenum hempedu perkumuhan kerana pelanggaran yang disebabkan oleh proses patologi dalam mana-mana bahagian hepatocyte untuk Vater puting. Kolestasis yang berpanjangan membawa kepada perkembangan cirrhosis biliar hati selama beberapa bulan atau tahun. Pembentukan sirosis tidak disertai oleh perubahan tajam dalam gambar klinikal. Diagnosis sirosis biliary adalah morfologi, ditetapkan dengan tumbuh semula-nod dalam sirosis hati dan gejala-gejala seperti encephalopathy, hepatik atau pembendungan cecair.

Secara fungsional, cholestasis bermakna pengurangan aliran empedu tubular, ekskresi hepatic air dan anion organik (bilirubin, asid hempedu).

Morfologi, cholestasis bermaksud pengumpulan hempedu dalam hepatosit dan saluran hempedu.

Secara klinikal, cholestasis bermaksud kelewatan dalam darah komponen yang biasanya dikeluarkan dalam hempedu. Meningkatkan kepekatan asid hempedu dalam serum darah. Tanda-tanda klinikal adalah kulit gatal (tidak selalu), peningkatan tahap fosfatase alkali (isoenzyme bilier), GGTP dalam serum.

[1], [2], [3], [4],

Punca kolestasis

Pelanggaran saluran hempedu dapat diperhatikan di mana-mana peringkat, dari saluran intrahepatik ke ampule puting Fater. Penyebab kolestasis intrahepatik termasuk hepatitis, kesan toksik ubat-ubatan dan penyakit hati alkohol. Penyebab kelainan termasuk cirrhosis biliary utama, kolestasis hamil dan kanser metastatik.

Penyebab cholestasis extrahepatic termasuk penyebaran saluran hempedu yang biasa dan kanser pankreas. Kurang kerap adalah saluran penyempitan hempedu biasa (biasanya berkaitan dengan pemindahan operasi sebelumnya), kanser saluran, pankreas, pseudocyst pankreas, dan sclerosing cholangitis.

Punca kolestasis

[5], [6]

Bagaimanakah kolestasis berkembang?

Mekanisme untuk perkembangan cholestasis adalah kompleks, walaupun dengan halangan mekanikal. Mekanisme patofisiologi mencerminkan ketiadaan unsur-unsur empedu (yang paling penting - bilirubin, garam hempedu dan lipid) dalam usus dan penyerapan kembali, yang mengakibatkan kemasukan mereka ke aliran darah sistemik. Kerusi itu paling kerap berubah kerana pengambilan bilirubin kecil ke dalam usus. Ketiadaan garam hempedu boleh menyebabkan malabsorpsi, menyebabkan steatoreju dan kekurangan vitamin larut lemak (terutamanya A, K dan D); Kekurangan vitamin K boleh mengakibatkan penurunan tahap prothrombin. Dengan jangka panjang cholestasis, malabsorption bersamaan dengan vitamin D dan kalsium boleh menyebabkan osteoporosis atau osteomalacia.

Pelanggaran saluran bilirubin menyebabkan perkembangan hiperbilirubinemia bercampur. Bilirubin konjugasi tertentu memasuki air kencing dan memberikan warna gelap. Dengan garam asid hempedu yang tinggi yang beredar dalam darah, penampilan pruritus mungkin dikaitkan. Meningkatkan tahap kolesterol dan phospholipid membawa kepada hiperlipidemia, walaupun malabsorption lemak (ini menyumbang kepada peningkatan dalam sintesis kolesterol hati dan pengurangan dalam plasma darah pengesteran); Perubahan ketara dalam tahap trigliserida tidak berlaku. Lipid beredar di dalam darah sebagai lipoprotein berketumpatan khas, atipikal, rendah yang dipanggil lipoprotein X.

Kolestasis patogenesis

Hiperbilirubinemia conjugated neollectric

Gangguan metabolisme bilirubin yang menyebabkan hyperbilirubinemia konjugasi tanpa cholestasis berlaku tanpa gejala klinikal dan komplikasi, kecuali terkena penyakit kuning. Tidak seperti hiperbilirubinemia yang tidak terkontaminasi dalam sindrom Gilbert, bilirubin boleh muncul di dalam air kencing. Tahap aminotransferases dan alkali fosfatase kekal dalam had biasa. Rawatan tidak diperlukan.

Gejala kolestasis

Sindrom Dubin-Johnson

Penyakit resesif autosom jarang berlaku untuk perkumuhan bilirubin glucoronide yang merosot. Penyakit ini biasanya didiagnosis dengan biopsi hati; manakala hati ditopang dengan ketara hasil pengumpulan intraselular bahan seperti melanin, tetapi sebaliknya struktur histologi hati adalah normal.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sindrom Rotor

Ini adalah penyakit yang jarang berlaku yang berlaku secara klinikal seperti sindrom Dubin-Johnson, tetapi pigmentasi hati tidak diperhatikan, walaupun terdapat perbezaan metabolik yang halus.

Hiperbilirubinemia yang tidak disetujui adalah pelanggaran metabolisme bilirubin, yang terdiri daripada peningkatan sintesis atau gangguan konjugasi.

Hemolisis

Hemolisisis erythrocytes adalah sebab yang paling kerap dan klinikal penting untuk peningkatan sintesis bilirubin. Walaupun hati yang sihat boleh mengikat bilirubin yang berlebihan, hemolisis boleh membawa kepada peningkatan yang tidak terkawal. Walau bagaimanapun, walaupun dengan hemolisis intensif, serum bilirubin jarang mencapai nilai lebih besar daripada 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Pada masa yang sama, hemolisis terhadap penyakit hati boleh menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam tahap bilirubin; dalam kes ini, perkumuhan hempedu duktus juga terjejas, yang membawa kepada beberapa kes untuk hiperbilirubinemia yang terkandung.

Sindrom Gilbert

Sindrom Gilbert mungkin dianggap sebagai penyakit dengan masalah asimtomatik dan hyperbilirubinemia yang tidak disokong sederhana sepanjang hayat; ia boleh diambil untuk hepatitis kronik atau penyakit hati yang lain. Sindrom Gilbert berlaku dalam 5% penduduk. Sejarah keluarga dikesan, tetapi sukar untuk mewujudkan gambaran warisan yang jelas.

Patogenesis melibatkan kompleks kompleks gangguan dalam metabolisme bilirubin dalam hati. Pada masa yang sama, aktiviti glucuronyltransferase dikurangkan, walaupun tidak seperti ketara dalam jenis II sindrom Kriegler-Nayar. Ramai pesakit juga sedikit mempercepat pemusnahan sel darah merah, tetapi ini tidak menjelaskan hyperbilirubinemia. Struktur histologi hati berada dalam had biasa.

Sindrom Gilbert sering dikesan kebetulan di kalangan orang muda dalam mengesan Peningkatan tahap bilirubin, yang biasanya adalah di antara 2 dan 5 mg / dL (34-86 micromol / L) dan cenderung meningkat semasa berpuasa dan tekanan.

Sindrom Gilbert perlu dibezakan daripada hepatitis dengan memeriksa pecahan bilirubin, yang menunjukkan dominasi bilirubin yang tidak diingini, indeks normal ujian hepatik berfungsi dan ketiadaan bilirubin dalam air kencing. Ketiadaan anemia dan reticulocytosis membolehkan pengecualian hemolisis. Rawatan khas tidak diperlukan.

Sindrom Kriegler-Nayar

Ini adalah sindrom yang jarang diturunkan, dikaitkan dengan kekurangan enzim glucuronyltransferase. Pada pesakit dengan reses autosomal saya menaip (lengkap) penyakit, dinyatakan hiperbilirubinemia diperhatikan. Mereka biasanya mati dari bilirubin encephalopathy pada usia 1 tahun, tetapi boleh hidup hingga dewasa. Rawatan termasuk UFO dan pemindahan hati. Pesakit dengan autosomal dominan jenis II (sebahagian) penyakit (yang mempunyai ketembusan ubah) hiperbilirubinemia kurang ketara [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. Mereka cenderung untuk hidup dewasa tanpa gangguan neurologi. Phenobarbital (1.5-2.0 mg / kg secara lisan 3 kali sehari) boleh menjadi berkesan, mendorong enzim microsomal hepatosit.

Pengeluaran pinterbiririnemia primer. Ini adalah keadaan jinak keluarga yang jarang berlaku yang dikaitkan dengan hiperproduksi bilirubin awal yang dilabel.

Klasifikasi kolestasis

Cholestasis dibahagikan kepada tambahan dan intrahepatik, serta akut dan kronik.

Kolestasis extrahepatic berkembang dengan halangan mekanikal saluran hempedu, biasanya di luar hati; pada masa yang sama, halangan dalam cholangiocarcinoma pintu hati yang membesar saluran intrahepatik utama juga boleh dikaitkan dengan kumpulan ini. Penyebab utama kolestasis extrahepatic ialah batu saluran empedu yang biasa; Sebab-sebab lain termasuk kanser pankreas dan puting maut, ketat saluran tekak dan cholangiocarcinoma.

[12], [13],

Diagnosis kolestasis

Penilaian ini berdasarkan ujian anamnesis, pemeriksaan fizikal dan diagnostik. Nampaknya diagnostik pembezaan yang sangat penting antara penyebab intra-hepatic dan extrahepatic.

Cholestasis membawa kepada penyakit kuning, kencing gelap, perubahan warna najis dan gatal-gatal kulit umum. Jika cholestasis mempunyai padang kronik, boleh membangunkan berlebihan pendarahan (kerana malabsorption vitamin K) atau sakit tulang (kerana osteoporosis kerana malabsorption vitamin D dan kalsium). Sakit perut dan gejala umum (contohnya, tiada selera makan, muntah-muntah, demam) mencerminkan punca asas, bukan hanya berfungsi sebagai manifestasi cholestasis. Gejala hepatitis akibat penyalahgunaan alkohol atau menerima berbahaya dari sudut pandangan dadah cholestasis mencadangkan cholestasis intrahepatic. Kolar hepatik atau kesakitan, penyakit pankreas yang biasa (contohnya, kanser pankreas), melibatkan kolestasis extrahepatic.

[14], [15], [16], [17]

Pemeriksaan fizikal

Dalam cholestasis kronik, pigmentasi kulit yang gelap, excoriation (kerana gatal-gatal) atau deposit kulit lipid (xanthelasm atau xanthoma) boleh diperhatikan. Gejala penyakit hepatoselular kronik (contohnya, urat labah-labah, splenomegali, ascites) menunjukkan kehadiran kolestasis intrahepatik. Gejala cholecystitis mencadangkan cholestasis extrahepatic.

Penyelidikan makmal

Terlepas dari etiologi, peningkatan tipikal pada tahap fosfatase alkali mencerminkan derajat sintesisnya yang lebih tinggi daripada penurunan ekskresi. Tahap aminotransferase biasanya meningkat dengan sederhana. Tahap bilirubin berbeza-beza. Untuk menjelaskan sebab peningkatan fosfatase alkali, dengan syarat ujian hepatik lain berada dalam had biasa, perlu menentukan tahap gamma glutamyltranspeptidase (GGT). Sekiranya terdapat kecurigaan kegagalan hati, adalah perlu untuk menentukan PV (MHO biasanya digunakan). Malangnya, tahap fosfatase alkali dan GGT serta tahap bilirubin tidak mencerminkan punca kolestasis.

Kadang-kadang ujian makmal lain membantu dalam menjelaskan penyebab cholestasis. Peningkatan tahap aminotransferases menunjukkan gangguan hepatoselular, tetapi peningkatan mereka sering dipatuhi walaupun dengan kolestasis extrahepatic, terutamanya dalam hal-hal halangan akut saluran empedu biasa dengan batu. Tahap amilase serum yang tinggi adalah indeks tidak spesifik, tetapi mencadangkan halangan lengkap saluran empedu yang biasa. Pembetulan PV atau MHO yang berpanjangan selepas pengambilan vitamin K menunjukkan halangan tambahan, tetapi ini boleh diperhatikan dalam gangguan hepatoselular. Pengesanan antibodi antimitochondrial secara khusus menunjukkan sirosis utama hati pada hati.

Kajian instrumental pada saluran empedu adalah wajib. Ultrasonografi, CT dan MRI boleh mengesan pembesaran salur hempedu biasa, yang biasanya berlaku dalam tempoh beberapa jam selepas bermulanya gejala halangan mekanikal. Hasil kajian ini dapat menimbulkan penyebab utama halangan; secara umum, batu empedu didiagnosis dengan baik dalam ultrasonografi, dan kerosakan pankreas - dengan CT. Ultrasound biasanya lebih disukai kerana kos yang lebih rendah dan kekurangan radiasi pengion. Jika ultrasonografi ditetapkan halangan extrahepatic, tetapi ia disebabkan alasan yang ditunjukkan peperiksaan lebih bermaklumat, biasanya endoskopi atau resonans magnet cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Laparoskopi diagnostik atau laparotomi digunakan jarang, hanya sekiranya perkembangan halangan extrahepatic dan jika ia adalah mustahil untuk menubuhkan punca kaedah instrumental lain. Biopsi hati ditunjukkan jika terdapat kecurigaan kolestasis intrahepatik jika diagnosis tidak ditubuhkan oleh kaedah diagnostik yang tidak invasif. Sejak manipulasi ini melibatkan kerosakan kepada pokok itu biliary, yang boleh membawa kepada peritonitis, harus dihapuskan sebelum dilatasi biopsi saluran biliary (ultrasonografi atau CT).

Diagnosis kolestasis

Kolestasis rawatan

Halangan biliary extrahepatic memerlukan penyahmampatan mekanikal. Dalam kes-kes lain adalah perlu untuk merawat penyebab, manifestasi dan komplikasi yang mendasari (contohnya, malabsorption of vitamins).

Penyahmampatan saluran empedu biasanya memerlukan laparotomi, endoskopi (contohnya, penyingkiran batu saluran) atau pemasangan dinding dan saliran dengan halangan tegasan dan separa. Apabila neoplasma malignan yang tidak boleh dikendalikan terhalang, stent biasanya dipasang secara transhepatically atau endoscopically untuk memastikan saliran yang mencukupi.

Kolestasis rawatan

Pruritus biasanya hilang selepas penghapusan punca utama cholestasis atau penerimaan cholestyramine pada dos 2-8 g secara lisan 2 kali sehari. Cholestyramine mengikat garam hempedu dalam usus. Walau bagaimanapun, cholestyramine tidak berkesan dengan halangan baki yang lengkap. Jika gangguan hepatocellular tidak dinyatakan hypoprothrombinemia biasanya pampasan menggunakan persediaan vitamin K. Penambahan kalsium dan vitamin D, dengan atau tanpa bisphosphonate, hanya sedikit melambatkan perkembangan osteoporosis dalam panjang dan tidak boleh diubah semasa cholestasis. Vitamin A suplemen untuk mengelakkan kekurangan dan gejala steatorrhea teruk boleh dikurangkan dengan menggantikan lemak (rantaian sederhana) trigliserida.