Endometritis kronik

Keradangan berlarutan pada membran mukus dalam rahim, endometrium, ditakrifkan sebagai endometritis kronik.

Epidemiologi

Dalam keradangan serviks lanjutan (serviks), endometritis kronik dikesan oleh biopsi endometrium pada hampir 40% wanita; endometritis bersamaan mungkin berlaku dalam 70-90% daripada kes keradangan tiub fallopio (fallopio) yang dilaporkan.

Menurut statistik klinikal, endometritis kronik berlaku pada 3-10% wanita yang menjalani biopsi endometrium untuk pendarahan rahim yang tidak normal; pesakit dengan jangkitan gonokokal atau klamidia mempunyai endometritis kronik dalam 2735% kes.Kajian telah menunjukkan bahawa prevalens endometritis kronik adalah lebih kurang 10% hingga 11% berdasarkan biopsi pesakit yang telah menjalani histerektomi akibat penyakit ginekologi benigna. [1],[2]

Kelaziman keradangan endometrium kronik pada wanita yang tidak subur dianggarkan 45%; pada wanita dengan pengguguran spontan biasa, 60%; pada wanita yang telah melakukan pengguguran berulang, 68%; dan pada wanita dengan kegagalan IVF ( persenyawaan in vitro ) berulang, 42%. [3],[4]

Selepas pembedahan cesarean - berbanding dengan kelahiran melalui vagina - penyakit ini berlaku 15 kali lebih kerap.

Punca Endometritis kronik

Penyebab utama kebanyakan penyakit radang rahim, termasuk endometritis akut atau kronik, adalah jangkitan. Dalam endometritis kronik, luka berjangkit mukosa rahim boleh disebabkan oleh streptokokus kumpulan A dan B, bakteria genus Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium dan Ureaplasma urealyticum; jangkitan protozoa - protozoa berbendera Trichomonas vaginalis (trichomonads), parasit intraselular Toxoplasma gondii (toxoplasma), dan virus Herpes simplex.

Pakar sakit puan mengaitkan penyakit radang pelvis pada wanita dengan jangkitan menaik pada saluran kemaluan wanita yang disebabkan oleh penyebaran bakteria - pencemaran faraj dan endoserviks dalam STD (penyakit menular seksual), vaginosis bakteria atau kolpitis, dan melalui saluran endoserviks (saluran serviks) apabila ia menjadi meradang, supaya endometritis kronik dan serviks ( keradangan serviks ) berkaitan secara etiologi. [5], [6],[7]

Begitu juga, keradangan lampiran rahim (salpingoophoritis) atau adnexitis kronik dan endometritis adalah berkaitan. Dalam kebanyakan kes, tiada patogen terpencil dan jangkitan dianggap polimikrob.

Di samping itu, endometritis obstetrik atau selepas bersalin - endometritis kronik selepas bersalin boleh berlaku dalam proses bersalin yang berpanjangan dan selepas bersalin secara cesarean. Endometritis kronik selepas histeroskopi (diagnostik atau pembedahan) boleh berlaku sebagai komplikasi berjangkit.

Faktor-faktor risiko

Endometritis kronik boleh dikaitkan dengan beberapa faktor pencetus, termasuk jangkitan berterusan (terutamanya STD), semburan yang kerap, kehadiran IUD, pengguguran berulang dan hubungan seksual semasa haid.

Patogenesis

Endometrium yang sihat, yang sentiasa mengalami perubahan semasa fasa pembiakan aktif dalam kehidupan wanita, mengandungi beberapa sel imunokompeten, termasuk makrofaj, sel pembunuh (sel NK atau limfosit berbutir), subpopulasi B-limfosit dan T-limfosit (T -sel penolong). Semasa kitaran, apabila lapisan endometrium berfungsi mengelupas semasa haid, komposisi dan ketumpatan sel pertahanan endometrium ini berubah secara berkala.[8]

Dalam bentuk kronik endometritis, patogenesis dijelaskan oleh tindak balas keradangan kronik kepada kolonisasi bakteria mukosa rahim dalaman dan gangguan keutuhannya - dengan rembesan sitokin pro-radang (termasuk interleukin IL-6 dan IL-1β); ungkapan sitokin kemotaktik dan molekul lekatan ekstraselular; pengaktifan makrofaj dan kemasukan neutrofil (leukosit polimorfonuklear yang secara langsung boleh menembusi tisu untuk memusnahkan bakteria yang menyerang); dan peningkatan rembesan imunoglobulin (antibodi). [9],[10]

Endometritis kronik yang dikaitkan dengan penyakit berjangkit dan radang pelvis dianggap endometritis sel plasma dengan pengumpulan plasmacytes limfositik, sel plasma yang memainkan peranan penting dalam tindak balas imun adaptif, kerana mereka dapat merembeskan imunoglobulin, dalam endometrium yang terjejas.

Gejala Endometritis kronik

Walaupun endometritis kronik boleh menyebabkan pendarahan rahim yang tidak normal dan pendarahan antara haid, dalam hampir satu pertiga daripada kes, pesakit tidak mempunyai gejala.[11]

Tanda-tanda tidak langsung pertama endometritis kronik juga mungkin tidak hadir atau dimanifestasikan oleh ketidakselesaan umum di pelvis dan kemerosotan kesejahteraan, yang pesakit tidak memberi tumpuan.

Penyakit ini boleh menyebabkan kembung perut, dispareunia (sensasi yang menyakitkan semasa hubungan seksual).

Pelepasan dalam endometritis kronik dalam bentuk leucorrhea (putih), dalam kes-kes yang teruk keputihan purulen. Dan sakit pada endometritis kronik yang bersifat menarik atau sakit, di bahagian bawah abdomen atau pelvis.

Sekiranya terdapat pemburukan endometritis kronik, simptomologi menjadi lebih ketara: mungkin terdapat peningkatan suhu dalam bentuk demam, peningkatan kesakitan dan pelepasan (yang mungkin serous-purulen).

Keamatan proses keradangan boleh berbeza-beza, dan darjahnya (ditentukan oleh diagnosis endoskopik atau pemeriksaan histologi sampel tisu yang cedera) diterangkan seperti berikut:

• endometritis tidak aktif kronik;
• endometritis kronik minimum;
• endometritis kronik aktiviti lemah, endometritis lemah lembap atau kronik;
• endometritis kronik sederhana aktif;
• Endometritis aktif kronik atau endometritis kronik yang teruk.

Endometritis kronik dan kehamilan

Menurut pakar, adalah bermasalah untuk melahirkan anak dengan endometritis kronik, kerana penyakit ini membawa kepada kehamilan yang tidak diingini. Ini disebabkan oleh fakta bahawa keupayaan sistem imun badan ibu untuk menerima zigot dan embrio berkurangan, kerana dengan keradangan kronik endometrium dalam epitelium mukusnya, keseimbangan sel-sel NK (sel pembunuh semulajadi) adalah. Terganggu: dengan latar belakang penurunan CD56-limfosit yang menghasilkan sitokin imunoregulasi, terdapat peningkatan dalam CD16-limfosit sitotoksik. Faktor lain ialah perubahan morfologi dalam struktur endometrium, akibatnya mekanisme pengenalan telur yang disenyawakan ke dalamnya terganggu.

Kehamilan selepas endometritis kronik - iaitu, selepas rawatan yang berkesan - adalah mungkin, dan jika fungsi pembiakan normal endometrium dipulihkan dalam proses penyediaan pregravidar wanita membawa kepada bersalin.

Dengan cara ini, endometritis kronik mesti dirawat sebelum IVF: penyakit radang rahim yang tidak dirawat mengurangkan kemungkinan kejayaan prosedur ini, dan juga boleh menyebabkan jangkitan intrauterin janin dan kelahiran pramatang.[12]

Borang

Walaupun tidak ada klasifikasi tunggal penyakit radang rahim ini, pakar ginekologi membezakan beberapa jenis keradangan kronik endometrium.

Mengikut tahap penglibatan membran mukus dalaman rahim dalam proses keradangan membezakan endometritis kronik fokus (terhad atau setempat) dan endometritis meresap yang meluas atau kronik.

Apabila agen penyebab menyebabkan keradangan kecil dan kebanyakan pesakit tidak mempunyai simptom yang ketara atau mempunyai manifestasi klinikal tidak spesifik, endometritis tidak spesifik kronik ditakrifkan.

Peningkatan pembahagian sel plasma dengan peningkatan bilangannya dicirikan oleh endometritis proliferatif kronik. Tetapi disebabkan oleh proses keradangan endometrium proliferatif dalam endometritis kronik rosak. Endometrium proliferatif dipanggil apabila membran mukus dalaman rahim yang sihat dalam tempoh tertentu kitaran haid sedang bersedia untuk melekatkan telur yang disenyawakan. Dalam endometritis, fungsi proliferatif endometrium terjejas, mengakibatkan pendarahan dan mengganggu keadaan di mana kehamilan boleh berlaku.

Endometritis hiperplastik kronik disertai oleh hiperplasia bentuk poliposis endometrium , dan hipertrofik - pertumbuhan berlebihan epitelium mukosa lapisan rahim dalaman. Keradangan kronik endometrium yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dipanggil endometritis granulomatous kronik.

Memandangkan fakta bahawa punca endometritis kronik masih tidak dikenal pasti dalam hampir 15% kes, endometritis autoimun kronik juga diiktiraf, yang mungkin hasil daripada transformasi keradangan kronik menjadi penyakit autoimun. Satu versi transformasi ini adalah berdasarkan fakta bahawa tindak balas keradangan yang dimediasi T-limfosit memainkan peranan penting dalam perkembangan penyakit autoimun melalui tindak balas sel T-helper (Th) sistem imun adaptif, yang termasuk Th1, Th2 dan limfosit Th17.

Komplikasi dan akibatnya

Endometritis kronik dan ketidaksuburan adalah masalah yang serius: keradangan membawa bukan sahaja kepada perubahan dalam struktur endometrium, tetapi juga kepada disfungsi endokrinnya, yang memberi kesan negatif kepada implantasi embrio dan mungkin menjadi punca ketidaksuburan atau kebiasaan tidak hamil .[13]

Antara komplikasi keradangan kronik endometrium juga diperhatikan: gangguan peredaran darah dalam saluran rahim dan kolam vaskular pelvis, gangguan haid, sakit pelvis kronik, keradangan ovari dan tiub fallopio, perkembangan fibrosis mukosa dan pembentukan synechiae intrauterin. (lekatan).

Dalam kes yang teruk, peritonitis pelvis (jangkitan umum pada organ pelvis), pembentukan abses rahim atau pelvis, septikemia .

Diagnostik Endometritis kronik

Ujian makmal dalam diagnosis keradangan endometrium kronik termasuk ujian darah (jumlah, untuk protein C-reaktif, untuk antibodi) analisis bakteriologi calitan faraj dan pemeriksaan mikroskopik keputihan. Walaupun pengesahan patogen menaik dianggap bermasalah kerana jisim mikroorganisma faraj yang ketara.

Standard diagnosis adalah biopsi endometrium : histologi spesimen biopsi menentukan ketebalan mukosa rahim dalam pada fasa tertentu kitaran ovari-haid dan mendedahkan tanda-tanda tidak langsung keradangannya dalam bentuk kehadiran sekurang-kurangnya satu sel plasma. (limfosit B leukosit yang dibezakan) dan lebih daripada lima neutrofil dalam bidang pandangan dalam epitelium cetek endometrium.[14]

Diagnosis imunohistokimia endometritis kronik juga dilakukan, yang dalam rangka perubatan reproduktif ditakrifkan sebagai pemeriksaan IHC untuk endometritis kronik. Kaedah ini memungkinkan untuk mengesan penanda imunohistokimia khusus endometritis kronik: kehadiran sel plasma CD 138 dan sel pembunuh semulajadi - sel NK CD 56 dalam mukosa rahim. [15],[16]

Diagnostik instrumental adalah perlu. Sukar untuk mendiagnosis endometritis kronik pada ultrasound pelvis dan rahim , serta dengan ultrasound transvaginal, walaupun pakar mencatatkan tanda-tanda gema endometritis kronik seperti: bintik-bintik endometrium hyperechogenic, penurunan ketebalan epitelium mukus cetek atau tidak segerak dengan fasa penebalan kitaran haid endometrium, sindrom Asherman - synechiae intrauterin (perekatan), kehadiran eksudat dan pengumpulan darah dalam rongga rahim.

Dalam fasa proliferatif kitaran haid, histeroskopi diagnostik , yang membolehkan untuk mengesan tanda-tanda morfologi endometritis kronik:perubahan edematous cetek endometrium; hiperemia fokus; bonjol mukosa vaskularisasi tunggal atau meresap endometrium (yang dipanggil mikropolip) - dengan pengumpulan sel-sel radang (limfosit, sel plasma. Eosinofil); peningkatan ketumpatan stromal dengan sel berbentuk gelendong dan penyusupan radang oleh plasmacytes. [17], [18]Walaupun dibandingkan dengan diagnosis histologi endometritis kronik, histeroskopi cecair menunjukkan ketepatan diagnostik yang sangat tinggi (93.4%). [19],[20]

Diagnosis pembezaan membezakan antara:

• Hiperplasia endometrium dan endometritis kronik;
• Polip endometrium dan endometritis kronik;
• Adenomyosis rahim dan endometritis kronik;
• endometritis kronik dan endometriosis (penyakit endometrioid) .

Endometritis juga harus dibezakan dengan myometritis dan endomyometritis (penyebaran keradangan ke lapisan otot dinding rahim); endoparametritis - keradangan berjangkit yang melibatkan tisu rahim di sekelilingnya; poliposis hiperplastik prakanser rahim.[21]

Rawatan Endometritis kronik

Antibiotik untuk endometritis kronik adalah ubat utama untuk merawat luka berjangkit mukosa rahim.[22]

Rejimen terapi atau protokol untuk rawatan endometritis kronik termasuk penggunaan jangka panjang pelbagai jenis ubat antibakteria dalam dos yang sesuai.

Terapi lini pertama: mengambil antibiotik kumpulan tetracycline Doxycycline - 0.1g dua kali sehari selama dua minggu).[23]

Dalam terapi lini kedua, kursus yang berlangsung selama 14 hari, menggabungkan antibiotik kumpulan fluoroquinolone Ofloxacin (dua kali sehari untuk 0.4 g) dan antibiotik nitroimidazole Metronidazole (secara lisan untuk 0.5 g dua kali sehari).

Sekiranya ubat-ubatan ini tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka berdasarkan pemeriksaan bakteriologi sampel tisu endometrium dengan antibiogram relatif digunakan:

• dalam pengesanan bakteria gram-negatif - antibiotik fluoroquinolone Ciprofloxacin ( C-flox ) 0.5 g dua kali sehari selama 10 hari; antibiotik cephalosporin Ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0.25 g intramuskular sekali + Doxycycline (0.1 g dua kali sehari selama 14 hari);
• untuk bakteria Gram-positif - Amoxiclav (selama 8 hari, 1 g dua kali sehari);
• untuk mycoplasma dan ureaplasma - antibiotik kumpulan macrolide Josamycin atau Vilprafen (dua kali sehari, 1 g selama 12 hari).

Kesan yang baik diberikan oleh suntikan intrauterin dalam endometritis kronik - pengenalan larutan Ciprofloxacin ke dalam rongga rahim (dalam kepekatan 200 mg/100 ml setiap 3 hari, 10 prosedur) atau larutan Chlorophyllin .

Dalam kes endometritis granulomatous kronik, terapi antituberkulosis dilakukan: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamide.

Sekiranya terdapat perlekatan rahim, suppositori faraj disyorkan Longidase .

Selain itu, terapi enzim sistemik dengan Vobenzyme atau Flogenzyme boleh dilakukan; agen imunomodulator seperti Inflamafertin atau Pyrogenal juga boleh ditetapkan.

Progesteron sintetik, iaitu, satu cara terapi penggantian hormon - ubat Duphaston dalam endometritis kronik boleh digunakan hanya dalam kes hiperplasia endometrium.

Semasa pengampunan, fisioterapi untuk endometritis kronik boleh digunakan: UHF, elektroforesis, terapi diadinamik dan magnetoterapi, yang meningkatkan hemodinamik vaskular dalam lembangan pelvis dan boleh mengurangkan keradangan. Peronggaan rahim dalam endometritis kronik boleh dilakukan - pendedahan kepada gelombang ultrasound frekuensi rendah dalam kombinasi dengan penyelesaian ubat.

Rawatan pembedahan termasuk kuretase (mengikis) rongga rahim dan penyingkiran synechiae intrauterin.

Pencegahan

Untuk mengelakkan lesi berjangkit mukosa rahim, seseorang harus melindungi diri daripada STD dengan menggunakan kontraseptif penghalang; merawat jangkitan seksual seawal mungkin, serta penyakit organ sistem pembiakan wanita.

Ramalan

Dalam kebanyakan kes (60% hingga 99%), endometritis kronik disembuhkan dengan antibiotik, tetapi jika keradangan endometrium berpanjangan, kemungkinan keganasan tidak boleh dikecualikan. Pembedahan caesar membawa kepada peningkatan 25 kali ganda dalam kematian berkaitan endometritis.[24]