Glomerulonephritis extracapillary (progresif pesat).

Glomerulonephritis ekstrakapilari ialah kehadiran bulan sabit selular atau fibrosel ekstrakapilari dalam lebih daripada 50% glomeruli, secara klinikal ditunjukkan oleh glomerulonefritis yang progresif dengan cepat. Glomerulonephritis progresif yang cepat dianggap sebagai keadaan nefrologi yang mendesak yang memerlukan langkah diagnostik dan terapeutik segera. Glomerulonephritis progresif cepat secara klinikal dicirikan oleh sindrom nefritik akut dengan kegagalan buah pinggang yang progresif dengan cepat (selama beberapa minggu atau bulan). Insiden glomerulonephritis progresif cepat adalah 2-10% daripada semua bentuk glomerulonefritis yang didaftarkan di hospital nefrologi khusus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenesis

"Separuh bulan" adalah akibat kerosakan teruk pada glomeruli dengan pecahnya dinding kapilari dan penembusan protein plasma dan sel-sel radang ke dalam ruang kapsul Shumlyansky-Bowman. Komposisi selular "separuh bulan" diwakili terutamanya oleh sel epitelium parietal dan makrofaj yang membiak. Evolusi separuh bulan - perkembangan terbalik atau fibrosis - bergantung pada tahap pengumpulan makrofaj dalam ruang kapsul Shumlyansky-Bowman dan integriti strukturnya. Penguasaan makrofaj dalam separuh bulan selular disertai dengan pecah kapsul, kemasukan fibroblas dan myofibroblas berikutnya dari interstitium, sintesis protein matriks oleh sel-sel ini: kolagen jenis I dan III, fibronektin, yang membawa kepada fibrosis separuh bulan yang tidak dapat dipulihkan.

Peranan penting dalam mengawal proses tarikan dan pengumpulan makrofaj di bulan sabit diberikan kepada chemokines - monocyte chemoattractant protein jenis 1 dan macrophage inflammatory protein-la (MIP-1a). Ekspresi tinggi kemokin ini di tempat pembentukan bulan sabit dengan kandungan makrofaj yang tinggi dikesan dalam glomerulonephritis yang berkembang pesat dengan perjalanan yang paling teruk dan prognosis yang tidak menguntungkan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala glomerulonephritis extracapillary (progresif pesat).

Gejala-gejala glomerulonephritis progresif yang cepat termasuk dua komponen: sindrom nefritis akut (sindrom nefritis akut) dan kegagalan buah pinggang yang progresif dengan cepat, yang, dari segi kadar kehilangan fungsi buah pinggang, menduduki kedudukan pertengahan antara kegagalan buah pinggang akut dan kronik, iaitu ia membayangkan perkembangan uremia dalam tempoh setahun dari saat tanda-tanda pertama penyakit.

Kadar perkembangan ini sepadan dengan dua kali ganda paras kreatinin serum setiap 3 bulan penyakit. Walau bagaimanapun, kehilangan fungsi yang membawa maut selalunya berlaku dalam beberapa (1-2) minggu sahaja, yang memenuhi kriteria kegagalan buah pinggang akut.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Borang

Jenis imunopatogenetik glomerulonefritis yang progresif cepat

Bergantung pada mekanisme utama kerosakan, gambaran klinikal dan parameter makmal, tiga jenis imunopatogenik utama glomerulonephritis progresif yang pesat kini dibezakan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jenis I ("antibodi", "nefritis anti-BMC")

Disebabkan oleh kesan merosakkan antibodi pada membran bawah tanah glomerular. Ia wujud sebagai penyakit buah pinggang terpencil (idiopatik) atau sebagai penyakit dengan kerosakan paru-paru dan buah pinggang (sindrom Goodpasture). Ia dicirikan oleh jenis antibodi "linear" yang bersinar dalam biopsi buah pinggang dan kehadiran antibodi yang beredar ke membran bawah tanah glomerular dalam serum darah.

Jenis II ("kompleks imun")

Disebabkan oleh deposit kompleks imun di pelbagai bahagian glomeruli buah pinggang (di dinding mesangium dan kapilari). Jenis cahaya "berbutir" dikesan dalam biopsi buah pinggang; anti-GBM dan ANCA tiada dalam serum. Paling tipikal untuk glomerulonefritis progresif cepat yang dikaitkan dengan jangkitan (glomerulonefritis progresif cepat pascastreptokokus), cryoglobulinemia, dan lupus erythematosus sistemik.

Jenis III ("kurang kebal")

Kerosakan disebabkan oleh tindak balas imun selular, termasuk neutrofil dan monosit yang diaktifkan oleh ANCA. Luminescence reaktan imun (imunoglobulin, pelengkap) dalam biopsi tidak hadir atau tidak ketara (pauci-imun, glomerulonephritis "low-imun", ANCA yang diarahkan kepada proteinase-3 atau myeloperoxidase dikesan dalam serum. ECG jenis ini adalah manifestasi vaskulitis yang berkaitan dengan ANCA (polangiitis mikroskopik, granulomatosis Wegener) - varian buah pinggang atau sistemik tempatannya.

Di antara semua jenis glomerulonefritis progresif cepat, lebih daripada separuh (55%) ialah glomerulonefritis progresif cepat yang berkaitan ANCA (jenis III), dua lagi jenis glomerulonefritis progresif cepat (I dan II) diagihkan lebih kurang sama (20% dan 25%).

Kehadiran penanda serologi tertentu (dan gabungannya) boleh digunakan untuk mencadangkan jenis pendaran dalam biopsi buah pinggang dan, dengan itu, mekanisme kerosakan - jenis patogenetik glomerulonefritis progresif yang cepat, yang penting untuk dipertimbangkan apabila memilih program rawatan.

Diagnostik glomerulonephritis extracapillary (progresif pesat).

Diagnosis glomerulonefritis progresif cepat memerlukan pengecualian keadaan yang secara luaran menyerupai (meniru) glomerulonefritis progresif cepat, tetapi mempunyai sifat yang berbeza dan oleh itu memerlukan pendekatan terapeutik yang berbeza. Tiga kumpulan penyakit dibezakan:

• nefritis - akut selepas berjangkit dan interstisial akut; sebagai peraturan, dengan prognosis yang menggalakkan, di mana hanya dalam beberapa kes imunosupresan digunakan;
• nekrosis tubular akut dengan corak perkembangan dan rawatannya sendiri;
• sekumpulan penyakit vaskular buah pinggang yang menggabungkan kerosakan pada saluran yang berbeza berkaliber dan sifat yang berbeza (trombosis dan embolisme saluran buah pinggang yang besar, buah pinggang skleroderma, mikroangiopati trombotik ). Dalam kebanyakan kes, keadaan ini boleh dikecualikan secara klinikal. Sebaliknya, ciri-ciri gejala extrarenal mungkin menunjukkan kehadiran penyakit di mana glomerulonephritis progresif yang cepat sering berkembang ( lupus erythematosus sistemik, vaskulitis sistemik, tindak balas dadah).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rawatan glomerulonephritis extracapillary (progresif pesat).

Glomerulonephritis extracapillary (setara klinikalnya ialah glomerulonephritis progresif cepat) berlaku lebih kerap sebagai manifestasi penyakit sistemik (lupus eritematosus sistemik, vaskulitis sistemik, cryoglobulinemia campuran penting, dll.), kurang kerap sebagai penyakit idiopatik, bagaimanapun, rawatan extracapillary (glomerulonephritis progresif yang sama) adalah sama.

Prognosis pesakit dengan glomerulonephritis progresif yang cepat terutamanya ditentukan oleh keparahan (luas) lesi - bilangan glomeruli dengan bulan sabit. Dengan lesi yang meluas (bulan sabit dalam 50% glomeruli atau lebih), glomerulonephritis yang progresif dengan cepat jarang mengalami remisi spontan, dan jika tiada terapi khas, kelangsungan hidup buah pinggang tidak melebihi 6-12 bulan.

Dengan tahap kerosakan yang kecil (30% daripada glomeruli atau kurang), terutamanya jika bulan sabit ditindih pada glomerulonephritis yang sedia ada sebelumnya (cth, nefritis IgA, nefritis poststreptokokus), fungsi buah pinggang terjejas boleh pulih secara spontan, kadang-kadang malah ke tahap asal.

Dengan kerosakan sederhana (30-50% glomeruli), kehilangan fungsi buah pinggang berlaku dengan lebih perlahan, tetapi tanpa rawatan extracapillary (berkembang pesat) glomerulonephritis, kegagalan buah pinggang terminal masih berkembang, jadi terapi imunosupresif ditunjukkan untuk semua pesakit dengan glomerulonephritis yang berkembang pesat dengan bulan sabit yang meluas (dengan kerosakan kepada 50% daripada faktor klinikal dan morfologi tanpa glomeruli). ketakterbalikan proses walaupun dengan rawatan "agresif" dan jika terapi imunosupresif tidak dikaitkan dengan risiko komplikasi yang tinggi.

Jika biopsi tidak dapat dilakukan (yang merupakan situasi yang terlalu biasa), pendekatan rawatan adalah sama.

Prinsip rawatan glomerulonefritis progresif cepat (glomerulonefritis ekstrakapilari)

• Untuk mengelakkan kehilangan fungsi buah pinggang yang tidak dapat dipulihkan, rawatan perlu segera dimulakan dengan segera selepas membuat diagnosis klinikal glomerulonephritis progresif yang cepat (sindrom nefritik akut dalam kombinasi dengan kegagalan buah pinggang progresif pesat dengan saiz buah pinggang yang normal dan pengecualian punca lain kegagalan buah pinggang akut). Kelewatan dalam rawatan selama beberapa hari boleh memburukkan lagi keberkesanannya; jika anuria berkembang, rawatan hampir selalu tidak berjaya. Ini adalah satu-satunya bentuk glomerulonephritis yang mana terapi aktif harus dipilih dengan kurang mengambil berat tentang kemungkinan kesan sampingan, kerana ketoksikan rawatan pada pesakit tidak boleh lebih teruk daripada hasil semula jadi.
• Ujian serum segera untuk anti-GBM-AT dan ANCA adalah perlu (jika boleh); biopsi adalah wajar untuk diagnosis (pengesan glomerulonefritis progresif yang cepat dan jenis cahaya antibodi - linear, berbutir, "kebal rendah") dan, pada tahap yang lebih besar, untuk menilai prognosis dan mengesahkan keperluan untuk terapi agresif.
• Rawatan harus dimulakan tanpa berlengah-lengah, walaupun sebelum menerima keputusan ujian diagnostik (serologi, morfologi) dengan terapi nadi dengan methylprednisolone, yang kini dianggap sebagai standard antarabangsa. Pengalaman doktor menunjukkan bahawa taktik sedemikian adalah wajar sepenuhnya, termasuk kerana ketidakmungkinan melakukan biopsi pada banyak pesakit. Ubat pengalkilasi (sebaik-baiknya cyclophosphamide dalam dos ultra-tinggi) adalah komponen tambahan terapi yang diperlukan untuk glukokortikoid, terutamanya pada pesakit dengan vaskulitis (buah pinggang atau sistemik tempatan) dan ANCA yang beredar.
• Plasmapheresis intensif dalam kombinasi dengan imunosupresan adalah berharga:
  • dalam nefritis anti-GBM, dengan syarat rawatan dimulakan lebih awal, sebelum keperluan untuk hemodialisis timbul;
  • pada pesakit dengan nefritis bukan anti-GBM yang sudah memerlukan hemodialisis tetapi tidak mempunyai tanda-tanda morfologi ketakterbalikan penyakit;
  • mungkin juga berguna dalam situasi lain - sebelum mentadbir "nadi" cyclophosphamide.
• Prognosis jangka panjang bergantung pada keparahan kerosakan buah pinggang awal, kekerapan kambuh, dan kehadiran penyakit sistemik. Tugas penting terapi lanjut ialah pencegahan dan rawatan eksaserbasi (peningkatan tepat pada masanya dalam dos imunosupresan) dan kesan ke atas mekanisme bukan imun perkembangan glomerulonephritis (inhibitor ACE).

Cadangan untuk rawatan bentuk individu glomerulonephritis progresif yang cepat

Nefritis anti-GBM (jenis I oleh Glassock, 1997), termasuk sindrom Goodpasture. Dengan kreatinin <600 μmol/l (6.8 mg%) - prednisolon [60 mg/(kg x hari) secara lisan], cyclophosphamide [2-3 mg/kg x hari)] dan plasmapheresis intensif harian (10-14 sesi dengan penyingkiran sehingga 2 l plasma setiap sesi). Apabila mencapai peningkatan yang stabil, dos prednisolon dikurangkan secara beransur-ansur dalam tempoh 12 minggu akan datang, dan cyclophosphamide dihentikan sepenuhnya selepas 10 minggu rawatan. Pesakit dengan kegagalan buah pinggang sederhana yang stabil dan proteinuria ditunjukkan penggunaan jangka panjang perencat ACE. Dalam kes pemburukan, pendekatan yang sama digunakan sekali lagi.

Pada tahap kreatinin >600 μmol/l, terapi agresif tidak banyak digunakan. Pesakit yang memerlukan hemodialisis perlu dirawat secara konservatif, melainkan penyakit itu baru-baru ini bermula dengan perkembangan pesat (dalam 1-2 minggu) dan perubahan dalam biopsi buah pinggang berpotensi boleh diterbalikkan (bulan sabit jenis sel, fibrosis tiub tidak hadir atau sederhana).

Kompleks imun glomerulonephritis progresif cepat (jenis II mengikut Glassock, 1997)

Rawatan glomerulonephritis extracapillary (progresif pesat) adalah sama, tetapi tanpa plasmapheresis. Selalunya, mereka bermula dengan denyutan methylprednisolone intravena (1000 mg selama 3-5 hari) diikuti dengan prednisolone oral [60 mg/kg x hari]. Tidak semua orang menganggap perlu untuk menambah sitostatik (siklofosfamid dalam denyutan atau secara lisan) dalam glomerulonefritis progresif cepat idiopatik; sitostatik sememangnya berkesan dalam lupus erythematosus sistemik atau cryoglobulinemia (selepas tidak termasuk hepatitis yang disebabkan oleh HCV). Dalam jangkitan HCV, penambahan interferon alpha ditunjukkan. Faedah plasmapheresis telah terbukti hanya dalam glomerulonefritis progresif yang cepat pada pesakit dengan cryoglobulinemia. Dalam kes tindak balas kepada terapi awal, pentadbiran prednisolone jangka panjang adalah perlu, dan kemudian pertukaran kepada azathioprine [2 mg/kg x hari] adalah mungkin.

Glomerulonephritis progresif pauci-imun yang cepat dikaitkan dengan ANCA (jenis III tanpa Glassock, 1997)

Selalunya, ini adalah pesakit dengan vaskulitis necrotizing - sistemik ( granulomatosis Wegener atau polyarteritis mikroskopik) atau terhad kepada buah pinggang. Hasil terbaik diperolehi dengan rawatan dengan cyclophosphamide (secara lisan atau intravena dalam bentuk nadi) dalam kombinasi dengan glucocorticoids (juga secara lisan atau intravena). Pelbagai rejimen terapi penindasan dan penyelenggaraan awal telah dicadangkan.

Pesakit dengan granulomatosis Wegener dengan glomerulonefritis jenis III yang progresif dengan cepat dan antibodi kepada proteinase-3 disyorkan untuk mengambil siklofosfamid untuk masa yang lama untuk menyekat aktiviti proses dan untuk terapi penyelenggaraan. Pesakit dengan polyarteritis mikroskopik dengan glomerulonephritis jenis III yang progresif cepat dan antibodi kepada myeloperoxidase disyorkan untuk mengambil kursus cyclophosphamide yang lebih pendek untuk menyekat aktiviti dan mengambil azathioprine untuk masa yang lama untuk terapi penyelenggaraan. Plasmapheresis ditunjukkan dalam kes perkembangan pesat kegagalan buah pinggang dan kehadiran perubahan yang berpotensi boleh diterbalikkan dalam biopsi buah pinggang. 7-10 sesi plasmapheresis ditetapkan selama 2 minggu. Sekiranya tiada kesan positif pada masa ini, plasmapheresis dibatalkan.