Hypothyroidism pada wanita hamil

Hypothyroidism semasa kehamilan adalah sindrom klinikal yang disebabkan oleh kekurangan jangka panjang, berterusan hormon tiroid dalam badan atau penurunan kesan biologinya pada tahap tisu.

Kehamilan adalah tempoh yang memberi tekanan fisiologi yang hebat kepada ibu dan janin. Apabila kehamilan rumit oleh gangguan endokrin seperti hipotiroidisme, potensi kesan buruk kepada ibu dan janin boleh menjadi sangat besar.

Wanita dengan hipotiroidisme telah menurunkan kesuburan; walaupun mereka hamil, risiko pengguguran meningkat, dan risiko hipertensi semasa hamil, anemia, gangguan plasenta, dan pendarahan selepas bersalin meningkat.[ 1 ] Risiko komplikasi ini lebih tinggi pada wanita yang mengalami hipotiroidisme yang terang-terangan dan bukannya subklinikal.

Epidemiologi

Di kawasan yang mengalami kekurangan iodin ringan, kehamilan adalah faktor yang cukup kuat dalam merangsang kelenjar tiroid. Fungsi tiroid dirangsang semasa kehamilan dengan meningkatkan tahap pengikatan hormon tiroid kepada protein darah, meningkatkan tahap human chorionic gonadotropin (hCG), yang mempunyai kesan "tirotropik" yang lemah, bekalan iodin yang tidak mencukupi kekelenjar tiroid ibu akibat peningkatan perkumuhan iodin dalam air kencing semasa kehamilan dan penggunaan iodin oleh kompleks plasenta fetoplacental4T4). Semua mekanisme di atas adalah sifat fisiologi penyesuaian dan, dengan kehadiran jumlah iodin yang mencukupi, membawa kepada fakta bahawa pengeluaran hormon tiroid pada separuh pertama kehamilan meningkat sebanyak 30-50%. Mengurangkan pengambilan iodin semasa kehamilan membawa kepada rangsangan kronik kelenjar tiroid, hipotiroksinemia kehamilan relatif (peningkatan pengeluaran T4 hanya 15-20%) dan pembentukan goiter, baik pada ibu dan janin.

Insiden hipotiroidisme yang baru didiagnosis semasa kehamilan (mengikut pelbagai sumber) berkisar antara 2 hingga 5%. Kelaziman antibodi peroksidase tiroid dalam populasi wanita hamil adalah 5-14%. Kelaziman antibodi tiroid (walaupun dengan fungsi awal normal dan struktur kelenjar tiroid) semasa kehamilan disertai dengan peningkatan risiko pengguguran spontan pada peringkat awal, manifestasi hipotiroidisme, dan perkembangan tiroiditis selepas bersalin.

Dalam hal ini, menurut cadangan moden, semua wanita yang tinggal di zon kekurangan iodin, pada 8-12 minggu kehamilan (dan secara optimum pada peringkat perancangan kehamilan), perlu menentukan tahap hormon perangsang tiroid (TSH), T4 bebas dan antibodi kepada peroksidase tiroid dalam serum darah.

Kelaziman hipotiroidisme semasa kehamilan dianggarkan 0.3–0.5% untuk hipotiroidisme terang-terangan dan 2–3% untuk hipotiroidisme subklinikal.[ 2 ]

Punca hipotiroidisme pada wanita hamil

Tiroiditis autoimun adalah penyebab paling biasa hipotiroidisme semasa kehamilan. Punca lain termasuk ablasi radioiodin kelenjar tiroid untuk rawatan hipertiroidisme atau kanser tiroid, pembedahan untuk tumor tiroid, dan, kurang biasa, hipotiroidisme pusat, termasuk kelenjar tiroid ektopik, dan ubat-ubatan seperti rifampin dan fenitoin, yang mempercepatkan metabolisme tiroid. Walau bagaimanapun, kekurangan iodin kekal sebagai salah satu punca utama hipotiroidisme, baik secara terang-terangan dan subklinikal, di seluruh dunia.

Gejala hipotiroidisme pada wanita hamil

Hypothyroidism semasa kehamilan biasanya tanpa gejala, terutamanya dalam bentuk subklinikal. Tanda-tanda dan simptom yang menunjukkan hipotiroidisme termasuk berat badan yang tidak mencukupi, intoleransi sejuk, kulit kering, dan refleks tendon dalam yang lambat mengendur. Gejala lain seperti sembelit, keletihan, dan kelesuan biasanya dikaitkan dengan kehamilan.

Hipotiroidisme subklinikal

Hipotiroidisme subklinikal ditakrifkan sebagai TSH yang tinggi dengan kepekatan FT4 dan FT3 yang normal. Kelaziman hipotiroidisme subklinikal semasa kehamilan dianggarkan 2–5%.[ 3 ] Ia hampir selalu tanpa gejala. Wanita dengan hipotiroidisme subklinikal lebih berkemungkinan daripada wanita euthyroid positif untuk antibodi TPO (31% vs. 5%).[ 4 ] Etiologinya adalah serupa dengan hipotiroidisme yang terang-terangan. Oleh kerana banyak kajian telah menunjukkan bahawa hipotiroidisme subklinikal dikaitkan dengan hasil ibu dan janin yang buruk, kebanyakan garis panduan mengesyorkan terapi penggantian tiroksin pada wanita dengan hipotiroidisme subklinikal. Walau bagaimanapun, walaupun rawatan tiroksin telah ditunjukkan untuk meningkatkan hasil obstetrik, ia tidak ditunjukkan untuk mengubah perkembangan neurologi jangka panjang anak-anak.

Borang

Perbezaan dibuat antara hipotiroidisme primer, disebabkan oleh penurunan jumlah tisu tiroid yang berfungsi, dan hipotiroidisme pusat (pituitari dan hipotalamus).

Bahaya hipotiroidisme untuk ibu dan janin

Rawatan hipotiroidisme ibu yang tidak mencukupi boleh membawa kepada komplikasi kehamilan seperti keguguran spontan (19.8%), toksikosis awal (33%), mengancam penamatan kehamilan pada pelbagai peringkat kehamilan (62%), anemia kekurangan zat besi (66%), gestosis (11.2%), ketidakcukupan plasenta (70%), kematian janin intrauterin (70%). (2–7%), dan pendarahan selepas bersalin (4.2%).

Pada janin, laluan transplasenta tiroksin ibu pada awal kehamilan mungkin memainkan peranan penting dalam perkembangan otak yang normal. Oleh itu, kami memerhatikan manifestasi ensefalopati perinatal dalam 19.8% kanak-kanak. Kekerapan hipoksia ante dan intranatal dan asfiksia di kalangan kontinjen bayi baru lahir ini ialah 19.6%, hipotrofi - 13.7%. Walaupun dilahirkan dengan sihat, 50% kanak-kanak daripada ibu yang mengalami hipotiroidisme yang tidak mendapat pampasan yang mencukupi mungkin mengalami gangguan akil baligh, penurunan fungsi intelek, dan morbiditi yang tinggi. Pada kanak-kanak yang dilahirkan oleh ibu dengan peningkatan tahap antibodi terhadap peroksidase tiroid, walaupun dengan fungsi tiroid yang normal, risiko terencat akal meningkat.

Komplikasi dan akibatnya

Hipotiroidisme ibu yang tidak dirawat boleh menyebabkan kelahiran pramatang, berat lahir rendah, dan kegagalan pernafasan pada bayi baru lahir.

Sejumlah kajian oleh Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] dan lebih banyak kajian terbaru oleh Rowett et al. dan Pop et al., [ 7 ] telah memberikan bukti yang meyakinkan bahawa kanak-kanak yang dilahirkan oleh ibu dengan hipotiroidisme mempunyai peningkatan risiko kemerosotan dalam IQ, prestasi perkembangan saraf, dan kebolehan pembelajaran dengan ketara. Kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita yang tidak dirawat dengan hipotiroidisme mempunyai IQ yang 7 mata lebih rendah daripada purata IQ kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita sihat dan wanita yang menerima suplemen tiroksin. Risiko ini terpakai bukan sahaja kepada kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita yang tidak dirawat tetapi juga kepada wanita yang menerima suplemen suboptimum. Kajian oleh Rowett et al. menunjukkan bahawa kanak-kanak ini mempunyai defisit ringan dalam kecerdasan am, tetapi kebolehan visual-ruang, bahasa, kemahiran motor halus, dan kebolehan prasekolah tidak terjejas. Kajian ini menekankan keperluan untuk susulan yang mencukupi bagi wanita selepas memulakan rawatan.

Kanak-kanak yang dilahirkan oleh ibu yang kekurangan iodin lebih teruk: purata defisit IQ global melebihi 10 mata, dan ramai juga mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian.[ 8 ]

Diagnostik hipotiroidisme pada wanita hamil

Dalam hipotiroidisme primer subklinikal, peningkatan terpencil dalam kepekatan hormon perangsang tiroid dikesan dengan kandungan normal T4 bebas; dalam hipotiroidisme primer yang nyata, gabungan peningkatan tahap TSH dan penurunan kepekatan T4 bebas dikesan. Dalam hipotiroidisme sekunder, kandungan kedua-dua TSH dan T4 dikurangkan.

Dalam hampir 90% kes, punca hipotiroidisme spontan adalah tiroiditis autoimun. Asas untuk diagnosis tiroiditis autoimun, menurut cadangan Persatuan Endokrinologi Rusia (2002), dianggap sebagai tanda-tanda klinikal dan makmal "utama" berikut.

• Hipotiroidisme primer (subklinikal nyata atau berterusan).
• Kehadiran antibodi kepada tisu tiroid dan tanda-tanda ultrasound patologi autoimun (peningkatan jumlah dalam bentuk hipertropik, penurunan meresap atau peningkatan echogenicity dan heterogeniti tisu tiroid). Antibodi antitiroid ( antibodi kepada tiroglobulin, antibodi kepada peroksidase tiroid) ditentukan dalam tiroiditis autoimun dalam 80-90% kes, dan, sebagai peraturan, dalam titer yang sangat tinggi. Antara antibodi kepada tisu tiroid, antibodi kepada peroksidase tiroid adalah kepentingan asas dalam diagnosis penyakit autoimun, kerana pengangkutan terpencil antibodi kepada tiroglobulin sangat jarang berlaku dan mempunyai kepentingan klinikal dan diagnostik yang kurang.

Sekiranya tiada sekurang-kurangnya satu daripada tanda diagnostik ini, diagnosis tiroiditis autoimun adalah berkemungkinan.

Jika antibodi tiroid dan/atau tanda ultrasound tiroiditis autoimun dikesan pada wanita yang merancang kehamilan tanpa ketiadaan hipotiroidisme, adalah perlu untuk memeriksa fungsi tiroid (kepekatan TSH dan T4 bebas dalam darah) sebelum pembuahan dan memantaunya pada setiap trimester kehamilan. Jika hipotiroidisme (manifest atau subklinikal) dikesan, terapi natrium levothyroxine segera ditetapkan.

Pemantauan dinamik wanita hamil dengan hipotiroidisme

• Dalam keadaan pampasan hipotiroidisme, kekerapan pemerhatian oleh ahli endokrinologi adalah sekali setiap 8-12 minggu, dan oleh pakar obstetrik-pakar sakit puan - mengikut piawaian.
• Diagnostik pranatal keadaan janin dilakukan semasa pemeriksaan genetik: ultrasound pada 10-14 minggu untuk menilai anatomi janin dan keadaan chorion dengan pengukuran ketebalan lut sinar nuchal untuk membentuk kumpulan risiko untuk kecacatan kongenital dan patologi kromosom; pada 22-24 minggu untuk menilai anatomi janin, keadaan plasenta dan jumlah cecair amniotik untuk mengenal pasti kecacatan kongenital dan penanda (mutlak dan relatif) patologi kromosom pada janin; pada 34 minggu untuk menilai anatomi dan tahap perkembangan janin, untuk mengenal pasti kecacatan kongenital pada janin dengan pengesanan lewat mereka. Pada 16-20 minggu, sampel darah daripada ibu diambil untuk menguji sekurang-kurangnya dua penanda serum: α-fetoprotein (AFP) dan hCG. Diagnostik invasif keadaan janin (aminosentesis, cordocentesis, biopsi chorionic) dilakukan mengikut petunjuk selepas berunding dengan ahli genetik).
• Bermula dari minggu ke-20, pemeriksaan ultrasound Doppler terhadap aliran darah dalam arteri umbilical, aorta dan arteri serebral tengah janin dilakukan. Kekerapan pemeriksaan ultrasound adalah sekali setiap 4 minggu.
• Dari minggu ke-12 kehamilan, sebulan sekali - kajian tentang hormon kompleks fetoplacental (laktogen plasenta, progesteron, estriol, kortisol) dan AFP. Penilaian keputusan yang diperolehi hendaklah dinamik, menyeluruh, menggunakan penilaian persentil bagi kesemua lima parameter.
• Bermula dari minggu ke-26 kehamilan, kajian kardiotokografi ditunjukkan dengan penilaian objektif penunjuk motilitas rahim dan denyutan jantung janin (HR).

Rawatan hipotiroidisme pada wanita hamil

Rawatan hipotiroidisme semasa kehamilan dikurangkan kepada preskripsi terapi penggantian dengan hormon tiroid (levothyroxine sodium), dan sejurus selepas permulaan kehamilan, dos natrium levothyroxine meningkat kira-kira 50 mcg/hari.

Dalam kes hipotiroidisme pertama kali dikesan semasa kehamilan (manifest dan subklinikal) atau dalam kes dekompensasi hipotiroidisme sedia ada sebelum ini, dos penggantian penuh natrium levothyroxine ditetapkan serta-merta, iaitu tanpa peningkatan beransur-ansur.

Natrium Levothyroxine perlu diambil semasa perut kosong 30-40 minit sebelum makan. Memandangkan sesetengah ubat boleh mengurangkan bioavailabiliti natrium levothyroxine dengan ketara (cth kalsium karbonat, persediaan besi), mengambil sebarang ubat lain harus ditangguhkan, jika boleh, selama 4 jam selepas mengambil natrium levothyroxine.

Kajian TSH dan kepekatan T4 percuma semasa pengambilan natrium levothyroxine dilakukan setiap 8-12 minggu. Kandungan TSH berubah dengan sangat perlahan apabila hormon tiroid ditetapkan, oleh itu, semasa kehamilan, pemilihan akhir dos natrium levothyroxine dilakukan berdasarkan kepekatan T4 percuma dalam serum darah, yang sepatutnya lebih dekat dengan had atas norma makmal.

Apabila menentukan kandungan T4 percuma pada wanita hamil pada terapi penggantian dengan natrium levothyroxine, ubat tidak boleh diambil sebelum darah diambil untuk analisis hormon, kerana dalam kes ini keputusan ujian mungkin agak terlalu tinggi. Apabila hanya TSH sedang diuji, mengambil natrium levothyroxine tidak akan menjejaskan keputusan ujian dalam apa jua cara.

Dos natrium levothyroxine meningkat secara beransur-ansur sepanjang proses kehamilan, dan pada akhir kehamilan ia meningkat sebanyak 30-50%.

Tidak ada sebab untuk menolak pengambilan mandatori dos iodin fisiologi profilaksis (200 mcg/hari potassium iodide) untuk semua wanita hamil yang tinggal di kawasan kekurangan iodin (pesakit dengan tiroiditis autoimun dan pengangkutan antibodi terpencil kepada kelenjar tiroid tidak terkecuali).

Rawatan ancaman keguguran

Rawatan dijalankan mengikut skim yang diterima umum. Persediaan dari kumpulan β-adrenomimetics (fenoterol, hexoprinaline) tidak dikontraindikasikan dalam rawatan keguguran yang terancam pada pesakit dengan hipotiroidisme.

Pencegahan dan rawatan kekurangan fetoplacental

Mengambil kira risiko tinggi untuk membangunkan kekurangan fetoplacental pada pesakit dengan hipotiroidisme, adalah dinasihatkan untuk menggunakan kompleks terapi metabolik selama 21 hari pada trimester kehamilan kedua dan ketiga untuk tujuan profilaksis.

Apabila tanda-tanda klinikal dan makmal kekurangan fetoplacental muncul, rawatan dijalankan di hospital obstetrik. Rawatan kompleks kekurangan fetoplacental termasuk infusi ubat vasoaktif, metabolik dan peningkatan metabolik.

Penyedutan heparin

Dalam rawatan kekurangan fetoplacental pada wanita hamil dengan penyakit tiroid, adalah dinasihatkan untuk menggunakan penyedutan natrium heparin. Kelebihan kaedah ini termasuk ketiadaan pembekuan (pendarahan, trombositopenia, gejala "rebound") dan komplikasi suntikan (hematoma, nekrosis, abses), kemungkinan penggunaan jangka panjangnya dan ketiadaan keperluan untuk kawalan pembekuan yang ketat semasa terapi.

Petunjuk:

• kekurangan fetoplacental utama;
• bentuk dekompensasi kekurangan fetoplacental;
• pencegahan gestosis;
• kehadiran gestosis ringan hingga sederhana.

Memandangkan ketidaktelapan penghalang plasenta untuk natrium heparin, penggunaannya adalah mungkin pada mana-mana peringkat kehamilan. Kontraindikasi:

• kecacatan hemostasis yang ditubuhkan (hemofilia);
• penurunan kandungan protrombin kepada kurang daripada 50%;
• trombositopenia di bawah 100 g/l;
• hypofibrinogenemia kurang daripada 1 g/l. Dos

Untuk pencegahan gestosis: dos harian - 250-300 U/kg, tempoh kursus - 5-7 hari, bilangan kursus - 2-3, selang antara kursus - 2 hari.

Untuk rawatan kekurangan fetoplacental dan gestosis: dos harian - 500-700 U/kg, tempoh kursus - 21-28 hari, bilangan kursus - 1-2, selang antara kursus - 2-3 minggu.

Penyedutan dilakukan 2 kali sehari dengan selang 12 jam.

Untuk merawat anemia pada wanita hamil dengan hipotiroidisme, kombinasi zat besi, asid folik dan vitamin B diperlukan, kerana hipotiroidisme mengurangkan keasidan jus gastrik dan, dalam keadaan achlorhydria, penyerapan vitamin dan unsur mikro di atas berkurangan. Ubat yang disyorkan ialah besi sulfat + asid folik + cyanocobalamin (Ferro-Folgamma), 1 kapsul 3 kali sehari, selepas makan. Tempoh kursus ialah 4 minggu.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

• Dalam kes ancaman penamatan kehamilan yang teruk, kemasukan ke hospital di hospital obstetrik ditunjukkan untuk terapi yang bertujuan untuk memanjangkan kehamilan.
• Jika tanda-tanda kekurangan fetoplacental dikesan, dimasukkan ke hospital pada mana-mana peringkat kehamilan untuk pemeriksaan dan rawatan.
• Pada 37-38 minggu – dimasukkan ke hospital untuk pemantauan yang teliti terhadap janin, rawatan komplikasi obstetrik dan pemilihan masa dan kaedah penghantaran yang optimum.

Pemilihan dos natrium levothyroxine jika tiada komplikasi kehamilan tidak memerlukan rawatan pesakit dalam dan boleh dilakukan secara pesakit luar.

Pengurusan buruh pada pesakit dengan hipotiroidisme

Perjalanan bersalin dalam hipotiroidisme selalunya rumit oleh pecahnya cecair amniotik yang tidak pada masanya, tempoh awal patologi, hipoksia janin, dan pendarahan selepas bersalin.

Untuk mengelakkan kemungkinan keabnormalan bersalin dalam kategori pesakit ini, adalah dinasihatkan untuk menjalankan buruh terprogram apabila badan benar-benar bersedia secara biologi untuk bersalin:

• jika perlu, berikan anestesia obstetrik terapeutik semasa bersalin dan berikan kelegaan kesakitan yang mencukupi;
• Dalam kes pelepasan cecair amniotik sebelum masanya, gunakan ubat dari kumpulan prostaglandin atau oksitosin untuk mendorong kelahiran; jika kelemahan bersalin dikesan, gunakan oksitosin tepat pada masanya untuk mendorong kelahiran dalam dos yang mencukupi.

Menurut data kami, kekerapan pendarahan selepas bersalin pada pesakit dengan hipotiroidisme ialah 4.2% (dengan kadar purata populasi 0.5%). Hampir setiap pesakit ke-10 dengan hipotiroidisme mempunyai perjalanan yang rumit dalam tempoh plasenta dan awal selepas bersalin. Dalam hal ini, pencegahan pendarahan dalam kategori wanita hamil ini adalah sangat penting (pengurusan buruh dengan sambungan sistem infusi, melegakan kesakitan yang mencukupi, pentadbiran ubat uterotonik yang tepat pada masanya).

Laktasi

Laktasi tidak dikontraindikasikan untuk pesakit dengan hipotiroidisme. Selepas bersalin, dos natrium levothyroxine perlu dikurangkan kepada dos awal. Dengan adanya laktasi penuh, keperluan untuk natrium levothyroxine boleh meningkat sebanyak purata 20%.

Dalam tempoh selepas bersalin, wanita yang membawa antibodi kepada kelenjar tiroid mungkin mengalami tiroiditis selepas bersalin. Selepas fasa pilihan hipertiroidisme yang merosakkan, yang berlaku sebagai tiroiditis tanpa gejala yang tidak menyakitkan (bulan 1-4 dalam tempoh selepas bersalin), dalam kira-kira 23% kes fasa hipotiroidisme berterusan berlaku (bulan 5-7 dalam tempoh selepas bersalin). Dalam kes ini, terapi penggantian dengan natrium levothyroxine ditetapkan mengikut skema biasa.

Pencegahan

Memandangkan fakta bahawa peringkat awal embriogenesis (sehingga 12 minggu) hanya dikawal oleh hormon tiroid ibu, pampasan hipotiroidisme harus dilakukan pada peringkat penyediaan pregravid. Hipotiroidisme pampasan bukanlah kontraindikasi kepada perancangan kehamilan.

Pada peringkat pregravid, kandungan T4 percuma dalam serum darah ditentukan, dan dos natrium levothyroxine diselaraskan. Adalah dipercayai bahawa pampasan yang mencukupi untuk hipotiroidisme pada peringkat perancangan kehamilan sepadan dengan kepekatan TSH 0.4-2.0 mIU/l dan kepekatan tiroksin bebas (T4) yang lebih dekat dengan had atas norma.

Wanita yang mengalami hipotiroidisme dekompensasi sering mengalami gangguan kitaran haid dengan keparahan yang berbeza-beza (selalunya, hypoluteinism), yang boleh membawa kepada risiko penamatan awal kehamilan dan perkembangan kekurangan fetoplacental primer (FPI) apabila kehamilan berlaku. Di samping itu, hiperprolaktinemia dikesan pada kira-kira 40% pesakit dengan hipotiroidisme primer. Terapi penggantian yang mencukupi dengan natrium levothyroxine menormalkan rembesan prolaktin dalam kebanyakan kes.

Memandangkan kekerapan tinggi kecacatan kongenital janin (CMF) pada bayi baru lahir daripada ibu dengan hipotiroidisme (menurut data kami - 10.3%), dalam tempoh perikonsepsi (secara optimum 2-3 bulan sebelum pembuahan) dan sehingga 12 minggu kehamilan, penggunaan persediaan multivitamin dengan kandungan asid folik / 1 mg yang tinggi adalah asid folik (0.8 mg) atau 1 mg sehari. ditunjukkan.

Ramalan

Prognosis untuk hipotiroidisme adalah baik. Jika hipotiroidisme pertama kali dikesan semasa kehamilan (terutamanya subklinikal), tiroksin boleh dihentikan dalam tempoh selepas bersalin dengan semakan diagnosis berikutnya.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, et al. Kelaziman kekurangan tiroid pada wanita hamil. Clin Endokrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Hipotiroidisme terbuka dan subklinikal yang merumitkan kehamilan. Tiroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Fungsi tiroid dalam kehamilan manusia, 8, Keterlambatan keturunan berumur 7 tahun: Hubungan dengan umur ibu dan fungsi tiroid ibu. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Kekurangan tiroid ibu semasa kehamilan dan perkembangan neuropsikologi kanak-kanak yang seterusnya. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Akibat perkembangan saraf hipotiroidisme ibu semasa kehamilan (abstrak 88; Mesyuarat tahunan Persatuan Tiroid Amerika) Tiroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Kepekatan tiroksin bebas ibu yang rendah semasa kehamilan awal dikaitkan dengan perkembangan psikomotor terjejas pada masa bayi. Clin Endokrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, et al. Gangguan defisit perhatian dan hiperaktif dalam keturunan ibu yang terdedah kepada kekurangan iodin ringan-sederhana: Kemungkinan gangguan kekurangan iodin baru di negara maju. J Clin Endokrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Disfungsi tiroid subklinikal. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Disfungsi tiroid subklinikal pada orang tua. Trend Metab Endokrinol. 1994;5:79–86.