Anemia hemolitik pada kanak-kanak

Anemia hemolitik pada kanak-kanak menyumbang kira-kira 5.3% daripada penyakit darah lain, dan 11.5% daripada keadaan anemia. Bentuk penyakit keturunan mendominasi struktur anemia hemolitik.

Anemia hemolitik adalah sekumpulan penyakit yang paling cirinya ialah peningkatan kemusnahan sel darah merah akibat pengurangan jangka hayatnya. Adalah diketahui bahawa jangka hayat normal sel darah merah adalah 100-120 hari; kira-kira 1% sel darah merah dikeluarkan dari darah periferi setiap hari dan digantikan dengan bilangan sel baru yang sama banyak yang datang dari sumsum tulang. Proses ini mewujudkan keseimbangan dinamik dalam keadaan normal, memastikan bilangan sel darah merah yang berterusan dalam darah. Dengan pengurangan jangka hayat sel darah merah, pemusnahannya dalam darah periferi adalah lebih sengit daripada pembentukannya dalam sumsum tulang dan dilepaskan ke dalam darah periferi. Sebagai tindak balas kepada pengurangan jangka hayat sel darah merah, aktiviti sumsum tulang meningkat 6-8 kali, yang disahkan oleh retikulositosis dalam darah periferal. Retiklositosis yang berterusan dalam kombinasi dengan beberapa tahap anemia atau bahkan tahap hemoglobin yang stabil mungkin menunjukkan kehadiran hemolisis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apakah yang menyebabkan anemia hemolitik?

Hemoglobinuria akut

1. Pemindahan darah yang tidak serasi
2. Ubat dan agen kimia
   1. Ubat anemia hemolitik yang menyebabkan kronik: phenylhydrazine, sulfones, phenacetin, acetanilide (dos tinggi) bahan kimia: nitrobenzene, toksin plumbum: gigitan ular dan labah-labah
   2. Secara berkala menyebabkan anemia hemolitik:
      1. Dikaitkan dengan kekurangan G6PD: antimalaria (primaquine); antipiretik (aspirin, phenacetin); sulfonamida; nitrofurans; vitamin K; naftalena; favisme
      2. Berkaitan dengan HbZurich: sulfonamides
      3. Dalam kes hipersensitiviti: kina; quinidine; asid para-aminosalicylic; phenacetin
3. Jangkitan
   1. bakteria: Clostridium Perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parasit: malaria
4. Terbakar
5. Mekanikal (cth injap tiruan)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hemoglobinuria kronik

1. Hemoglobinuria sejuk paroksismal; sifilis;
2. Hemoglobinuria nokturnal paroxysmal idiopatik
3. hemoglobinuria Mac
4. Dalam hemolisis yang disebabkan oleh aglutinin sejuk

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenesis anemia hemolitik

Pesakit dengan anemia hemolitik dengan hiperplasia pampasan kuman erythroid mungkin secara berkala mengalami apa yang dipanggil krisis aregenerator (aplastik), yang dicirikan oleh kegagalan sumsum tulang yang teruk dengan kerosakan utama pada kuman erythroid. Dalam krisis aregenerator, penurunan mendadak dalam bilangan retikulosit diperhatikan, sehingga kehilangan sepenuhnya dari darah periferi. Anemia boleh berkembang dengan cepat menjadi bentuk yang teruk dan mengancam nyawa, kerana pampasan separa proses adalah mustahil disebabkan oleh pengurangan jangka hayat eritrosit. Krisis berpotensi berbahaya, komplikasi yang mengancam nyawa dalam sebarang proses hemolitik.

Hemolisis ialah penyebaran hemoglobin daripada eritrosit. Apabila eritrosit "lama" dimusnahkan dalam limpa, hati, dan sumsum tulang, hemoglobin dibebaskan, yang mengikat protein plasma haptoglobin, hemopexin, dan albumin. Sebatian kompleks ini kemudiannya ditangkap oleh hepatosit. Haptoglobin disintesis dalam hati dan tergolong dalam kelas alpha ₂ -globulins. Semasa hemolisis, kompleks hemoglobin-haptoglobin terbentuk, yang tidak menembusi penghalang glomerular buah pinggang, yang memberikan perlindungan terhadap kerosakan pada tubul renal dan terhadap kehilangan zat besi. Kompleks hemoglobin-haptoglobin dikeluarkan dari katil vaskular oleh sel-sel sistem retikuloendothelial. Haptoglobin adalah penunjuk berharga proses hemolitik; dalam hemolisis yang teruk, penggunaan haptoglobin melebihi keupayaan hati untuk mensintesisnya, kerana tahapnya dalam serum berkurangan dengan ketara.

Bilirubin adalah produk katabolisme heme. Di bawah pengaruh heme oxygenase, yang terkandung dalam makrofaj limpa, hati, sumsum tulang, jambatan α-metin nukleus tetrapyrrole dipecahkan dalam heme, yang membawa kepada pembentukan verdogemoglobin. Pada peringkat seterusnya, besi terbelah, dan biliverdin terbentuk. Di bawah pengaruh sitoplasma biliverdin reduktase, biliverdin ditukar menjadi bilirubin. Bilirubin bebas (tak terkonjugasi) yang dikeluarkan daripada makrofaj, apabila memasuki aliran darah, mengikat albumin, yang menghantar bilirubin ke hepatosit. Di dalam hati, albumin dipisahkan daripada bilirubin, kemudian dalam hepatosit, bilirubin tak terkonjugasi mengikat asid glukuronik, dan monoglukuronida bilirubin (MGB) terbentuk. MGB dikumuhkan ke dalam hempedu, di mana ia ditukar kepada bilirubin diglucuronide (DBG). DBG dikumuhkan dari hempedu ke dalam usus, di mana ia dikurangkan kepada pigmen urobilinogen yang tidak berwarna di bawah pengaruh mikroflora, dan kemudian kepada stercobilin berpigmen. Semasa hemolisis, kandungan bilirubin bebas (tidak terkonjugasi, tidak langsung) dalam darah meningkat secara mendadak. Hemolisis menggalakkan peningkatan perkumuhan pigmen heme ke dalam hempedu. Seawal tahun ke-4 kehidupan, batu pigmen yang terdiri daripada kalsium bilirubinat mungkin terbentuk pada kanak-kanak. Dalam semua kes pigmen cholelithiasis pada kanak-kanak, adalah perlu untuk mengecualikan kemungkinan proses hemolitik kronik.

Jika jumlah hemoglobin bebas dalam plasma melebihi kapasiti rizab hemoglobin-mengikat haptoglobin, dan aliran hemoglobin daripada eritrosit hemolisis dalam katil vaskular berterusan, hemoglobinuria berlaku. Penampilan hemoglobin dalam air kencing memberikannya warna gelap (warna bir gelap atau larutan kalium permanganat yang kuat). Ini disebabkan oleh kandungan kedua-dua hemoglobin dan methemoglobin yang terbentuk semasa berdiri air kencing, serta produk pecahan hemoglobin - hemosiderin dan urobilin.

Bergantung pada penyetempatan, adalah lazim untuk membezakan varian hemolisis intrasel dan intravaskular. Dalam hemolisis intraselular, pemusnahan eritrosit berlaku dalam sel-sel sistem retikuloendothelial, terutamanya dalam limpa, dan pada tahap yang lebih rendah dalam hati dan sumsum tulang. Secara klinikal, ikterus kulit dan sklera, splenomegali, dan hepatomegali diperhatikan. Peningkatan ketara dalam tahap bilirubin tidak langsung direkodkan, dan tahap haptoglobin berkurangan.

Dalam hemolisis intravaskular, pemusnahan sel darah merah berlaku secara langsung dalam aliran darah. Pesakit mengalami demam, menggigil, dan sakit dari pelbagai penyetempatan. Kulit dan sklera icterus adalah sederhana, dan splenomegali tidak tipikal. Kepekatan hemoglobin bebas dalam plasma meningkat dengan mendadak (serum darah menjadi coklat apabila dibiarkan berdiri kerana pembentukan methemoglobin), tahap haptoglobin berkurangan dengan ketara sehingga ketiadaannya sepenuhnya, hemoglobinuria berlaku, yang boleh menyebabkan kegagalan buah pinggang akut (halangan tubul renal oleh detritus), dansindrom DIC mungkin berkembang. Bermula dari hari ke-7 dari permulaan krisis hemolitik, hemosiderin dikesan dalam air kencing.

[ 21 ], [ 22 ]

Patofisiologi anemia hemolitik

Membran sel darah merah tua mengalami kemusnahan secara beransur-ansur, dan ia dibersihkan daripada aliran darah oleh sel fagositik limpa, hati, dan sumsum tulang. Pemusnahan hemoglobin berlaku dalam sel dan hepatosit ini melalui sistem pengoksigenan dengan pemeliharaan (dan penggunaan semula seterusnya) besi, degradasi heme kepada bilirubin melalui satu siri transformasi enzimatik dengan penggunaan semula protein.

Peningkatan bilirubin tidak berkonjugasi (tidak langsung) dan jaundis berlaku apabila penukaran hemoglobin kepada bilirubin melebihi keupayaan hati untuk membentuk bilirubin glukuronida dan mengeluarkannya dengan hempedu. Katabolisme bilirubin menyebabkan peningkatan stercobilin dalam najis dan urobilinogen dalam air kencing dan kadangkala pembentukan batu karang.

Anemia hemolitik

Mekanisme

penyakit

Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan keabnormalan sel darah merah intrinsik

Anemia hemolitik keturunan yang berkaitan dengan gangguan struktur atau fungsi membran sel darah merah	Porfiria erythropoietic kongenital. Elliptocytosis keturunan. Sferositosis keturunan
Anemia hemolitik yang diperolehi yang berkaitan dengan gangguan struktur atau fungsi membran eritrosit	Hipofosfatemia. Hemoglobinuria malam paroksismal. Stomatocytosis
Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan metabolisme sel darah merah terjejas	Kecacatan Enzim Laluan Embden-Meyerhof. Kekurangan G6PD
Anemia yang berkaitan dengan sintesis globin terjejas	Pengangkutan Hb abnormal yang stabil (CS-CE). Anemia sel sabit. Talasemia

Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan pengaruh luaran

Hiperaktif sistem retikuloendothelial	Hipersplenisme
Anemia hemolitik yang berkaitan dengan antibodi	Anemia hemolitik autoimun: dengan antibodi hangat; dengan antibodi sejuk; hemoglobinuria sejuk paroxysmal
Anemia hemolitik yang berkaitan dengan pendedahan kepada agen berjangkit	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan trauma mekanikal	Anemia yang disebabkan oleh pemusnahan sel darah merah apabila ia bersentuhan dengan injap jantung prostetik. Anemia yang disebabkan oleh trauma. hemoglobinuria Mac

Hemolisis berlaku terutamanya secara ekstravaskular dalam sel fagositik limpa, hati, dan sumsum tulang. Limpa biasanya menyumbang kepada pemendekan kelangsungan hidup sel darah merah dengan memusnahkan sel darah merah yang tidak normal dan mereka yang mempunyai antibodi hangat pada permukaannya. Limpa yang membesar boleh merampas sel darah merah yang normal. Sel darah merah dengan keabnormalan yang teruk dan yang mempunyai antibodi sejuk atau pelengkap (C3) pada permukaan membrannya dimusnahkan dalam aliran darah atau dalam hati, di mana sel-sel yang dimusnahkan boleh dikeluarkan dengan berkesan.

Hemolisis intravaskular jarang berlaku dan mengakibatkan hemoglobinuria apabila jumlah hemoglobin yang dilepaskan ke dalam plasma melebihi kapasiti pengikat hemoglobin protein (cth, haptoglobin, yang biasanya terdapat dalam plasma pada kepekatan kira-kira 1.0 g/L). Hemoglobin yang tidak terikat diserap semula oleh sel-sel tubular renal, di mana besi ditukar kepada hemosiderin, sebahagian daripadanya diasimilasikan untuk digunakan semula, dan sebahagian daripadanya dikumuhkan dalam air kencing apabila sel-sel tiub terlebih beban.

Hemolisis mungkin akut, kronik, atau episodik. Hemolisis kronik mungkin menjadi rumit oleh krisis aplastik (kegagalan sementara erythropoiesis), paling kerap akibat jangkitan, biasanya disebabkan oleh parvovirus.

[ 23 ]

Gejala anemia hemolitik

Anemia hemolitik, tanpa mengira punca yang menyebabkan hemolisis secara langsung, mempunyai 3 tempoh dalam perjalanannya: tempoh krisis hemolitik, tempoh subkompensasi hemolisis dan tempoh pampasan hemolisis (remisi). Krisis hemolitik boleh berlaku pada mana-mana umur dan paling kerap diprovokasi oleh penyakit berjangkit, vaksinasi, penyejukan atau pengambilan ubat, tetapi juga boleh berlaku tanpa sebab yang jelas. Semasa tempoh krisis, hemolisis meningkat dengan mendadak dan badan tidak dapat dengan cepat menambah bilangan sel darah merah yang diperlukan dan menukar bilirubin tidak langsung yang berlebihan kepada langsung. Oleh itu, krisis hemolitik termasuk mabuk bilirubin dan sindrom anemia.

Gejala anemia hemolitik, dan lebih khusus sindrom mabuk bilirubin, dicirikan oleh jaundis pada kulit dan membran mukus, loya, muntah, sakit perut, pening, sakit kepala, demam, dan dalam beberapa kes, kesedaran terjejas dan sawan. Sindrom anemia diwakili oleh kulit pucat dan membran mukus, sempadan jantung yang diperbesarkan, nada tersekat, takikardia, murmur sistolik pada puncak, sesak nafas, lemah, dan pening. Hemolisis intraselular dicirikan oleh hepatosplenomegali, manakala hemolisis intravaskular atau campuran dicirikan oleh perubahan warna air kencing akibat hemoglobinuria.

Semasa krisis hemolitik, komplikasi anemia hemolitik berikut mungkin: kegagalan kardiovaskular akut (kejutan anemia), sindrom DIC, krisis penjana, kegagalan buah pinggang akut, dan sindrom "penebalan hempedu". Tempoh subkompensasi hemolisis juga dicirikan oleh peningkatan aktiviti kuman erythroid sumsum tulang dan hati, tetapi hanya setakat yang tidak membawa kepada pampasan sindrom utama. Dalam hal ini, pesakit mungkin mengekalkan gejala klinikal sederhana: pucat, kulit subicterik dan membran mukus, sedikit (atau diucapkan bergantung kepada bentuk penyakit) pembesaran hati dan / atau limpa. Turun naik dalam bilangan eritrosit dari had bawah norma kepada 3.5-3.2 x 10 ¹² / l dan, dengan itu, hemoglobin dalam 120-90 g / l, serta hiperbilirubinemia tidak langsung sehingga 25-40 μmol / l adalah mungkin. Semasa tempoh pampasan hemolisis, keamatan pemusnahan eritrosit dikurangkan dengan ketara, sindrom anemia dihentikan sepenuhnya kerana hiperproduksi eritrosit dalam pucuk erythroid sumsum tulang, manakala kandungan retikulosit sentiasa meningkat. Pada masa yang sama, kerja aktif hati untuk menukar bilirubin tidak langsung kepada langsung memastikan penurunan paras bilirubin kepada normal.

Oleh itu, kedua-dua mekanisme patogenetik utama yang menentukan keterukan keadaan pesakit semasa krisis hemolitik dihentikan dalam tempoh pampasan kerana peningkatan sumsum tulang dan fungsi hati. Pada masa ini, kanak-kanak itu tidak mempunyai manifestasi klinikal anemia hemolitik. Semasa tempoh pampasan hemolisis, komplikasi seperti hemosiderosis organ dalaman, diskinesia bilier, dan patologi limpa (infarksi, pecah subkapsular, sindrom hipersplenisme) juga mungkin.

[ 24 ]

Struktur anemia hemolitik

Pada masa ini, secara amnya diterima untuk membezakan antara bentuk anemia hemolitik keturunan dan diperolehi.

Antara anemia hemolitik keturunan, bergantung kepada sifat kerosakan eritrosit, terdapat bentuk yang berkaitan dengan pelanggaran membran eritrosit (struktur protein membran terjejas atau lipid membran terjejas); bentuk yang berkaitan dengan aktiviti terjejas enzim eritrosit (kitaran pentosa fosfat, glikolisis, metabolisme glutation, dll.) dan bentuk yang berkaitan dengan struktur terjejas atau sintesis hemoglobin. Dalam anemia hemolitik keturunan, pengurangan jangka hayat eritrosit dan hemolisis pramatang ditentukan secara genetik: terdapat 16 sindrom dengan jenis pewarisan dominan, 29 dengan jenis resesif dan 7 fenotip keturunan dikaitkan dengan kromosom X. Bentuk keturunan mendominasi dalam struktur anemia hemolitik.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Anemia hemolitik yang diperolehi

Dalam anemia hemolitik yang diperolehi, jangka hayat sel darah merah berkurangan di bawah pengaruh pelbagai faktor, jadi ia diklasifikasikan mengikut prinsip menentukan faktor yang menyebabkan hemolisis. Ini adalah anemia yang dikaitkan dengan pengaruh antibodi (imun), dengan kerosakan mekanikal atau kimia pada membran sel darah merah, pemusnahan sel darah merah oleh parasit ( malaria ), kekurangan vitamin (kekurangan vitamin E), dengan perubahan dalam struktur membran yang disebabkan oleh mutasi somatik ( hemoglobinuria nokturnal paroxysmal ).

Sebagai tambahan kepada tanda-tanda di atas yang biasa untuk semua anemia hemolitik, terdapat gejala patognomonik untuk bentuk penyakit tertentu. Setiap bentuk keturunan anemia hemolitik mempunyai tanda diagnostik pembezaan sendiri. Diagnosis pembezaan antara bentuk anemia hemolitik yang berbeza harus dijalankan pada kanak-kanak berumur lebih dari satu tahun, kerana pada masa ini ciri anatomi dan fisiologi ciri darah kanak-kanak hilang: makrositosis fisiologi, turun naik dalam bilangan retikulosit, dominasi hemoglobin janin, had yang agak rendah kestabilan osmotik minimum eritrosit.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Anemia hemolitik keturunan

Anemia hemolitik keturunan yang berkaitan dengan gangguan membran sel darah merah (membranopati)

Membranopathies dicirikan oleh kecacatan keturunan dalam struktur protein membran atau gangguan lipid membran eritrosit. Mereka diwarisi secara autosomal dominan atau augosomal resesif.

Hemolisis biasanya dilokalkan secara intraselular, iaitu, pemusnahan sel darah merah berlaku terutamanya dalam limpa, dan pada tahap yang lebih rendah di hati.

Klasifikasi anemia hemolitik yang berkaitan dengan kerosakan pada membran sel darah merah:

1. Gangguan struktur protein membran eritrosit
   1. mikrosferositosis keturunan;
   2. elliptocytosis keturunan;
   3. stomatocytosis keturunan;
   4. pyropoikilocytosis keturunan.
2. Gangguan lipid membran eritrosit
   1. acanthocytosis keturunan;
   2. anemia hemolitik keturunan akibat kekurangan aktiviti acyltransferase lesitin-kolesterol;
   3. anemia hemolitik nonspherocytic keturunan yang disebabkan oleh peningkatan fosfatidilkolin (lesitin) dalam membran eritrosit;
   4. piknositosis bayi.

Gangguan struktur protein membran eritrosit

Bentuk anemia keturunan yang jarang berlaku disebabkan oleh gangguan dalam struktur protein membran sel darah merah

Hemolisis dalam bentuk anemia ini berlaku secara intraselular. Anemia hemolitik mempunyai tahap keterukan yang berbeza-beza - dari ringan hingga teruk, memerlukan pemindahan darah. Pucat kulit dan membran mukus, jaundis, splenomegali, dan kemungkinan perkembangan cholelithiasis dicatatkan.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnosis anemia hemolitik

Hemolisis disyaki pada pesakit dengan anemia dan retikulositosis, terutamanya dengan kehadiran splenomegali, serta kemungkinan penyebab hemolisis lain. Jika hemolisis disyaki, smear darah periferal diperiksa, bilirubin serum, LDH, dan ALT ditentukan. Jika kajian ini tidak memberikan hasil, hemosiderin, hemoglobin urin, dan haptoglobin serum ditentukan.

Dalam hemolisis, seseorang boleh mengandaikan kehadiran perubahan morfologi dalam sel darah merah. Yang paling tipikal untuk hemolisis aktif ialah sferositosis eritrosit. Serpihan sel darah merah (schistocytes) atau erythrophagocytosis dalam smear darah mencadangkan kehadiran hemolisis intravaskular. Dalam sferositosis, terdapat peningkatan dalam indeks MCHC. Kehadiran hemolisis boleh disyaki oleh peningkatan tahap LDH serum dan bilirubin tidak langsung dengan nilai ALT normal dan kehadiran urobilinogen kencing. Hemolisis intravaskular diandaikan dengan mengesan tahap haptoglobin serum yang rendah, tetapi penunjuk ini boleh dikurangkan dalam disfungsi hati dan meningkat dengan kehadiran keradangan sistemik. Hemolisis intravaskular juga diandaikan dengan mengesan hemosiderin atau hemoglobin dalam air kencing. Kehadiran hemoglobin dalam air kencing, serta hematuria dan myoglobinuria, ditentukan oleh ujian benzidin yang positif. Diagnosis pembezaan hemolisis dan hematuria adalah mungkin berdasarkan ketiadaan sel darah merah semasa mikroskop air kencing. Hemoglobin bebas, tidak seperti mioglobin, boleh mengotorkan coklat plasma, yang jelas selepas sentrifugasi darah.

Perubahan morfologi dalam eritrosit dalam anemia hemolitik

Morfologi	Sebab-sebab
Spherocytes	Sel darah merah yang ditransfusikan, anemia hemolitik antibodi panas, sferositosis keturunan
Schistocytes	Mikroangiopati, prostetik intravaskular
Berbentuk sasaran	Hemoglobinopati (Hb S, C, talasemia), patologi hati
Berbentuk sabit	Anemia sel sabit
Sel beragglutinasi	Penyakit aglutinin sejuk
Badan Heinz	Pengaktifan peroksidasi, Hb tidak stabil (cth, kekurangan G6PD)
Sel darah merah bernukleus dan basofilia	Talasemia beta major
Akanthosit	Anemia sel terdorong

Walaupun kehadiran hemolisis boleh ditentukan melalui ujian mudah ini, kriteria penentu ialah penentuan jangka hayat sel darah merah dengan menguji dengan pengesan radioaktif seperti ⁵¹ Cr. Menentukan jangka hayat sel darah merah yang berlabel boleh mendedahkan kehadiran hemolisis dan lokasi pemusnahannya. Walau bagaimanapun, ujian ini jarang digunakan.

Apabila hemolisis dikesan, adalah perlu untuk menubuhkan penyakit yang menimbulkannya. Satu cara untuk mengehadkan pencarian pembezaan untuk anemia hemolitik adalah dengan menganalisis faktor risiko pesakit (cth, lokasi geografi negara, keturunan, penyakit sedia ada), mengenal pasti splenomegali, menentukan ujian antiglobulin langsung (Coombs), dan mengkaji smear darah. Kebanyakan anemia hemolitik mempunyai penyimpangan dalam salah satu varian ini, yang boleh mengarahkan carian selanjutnya. Ujian makmal lain yang boleh membantu dalam menentukan punca hemolisis ialah elektroforesis hemoglobin kuantitatif, ujian enzim eritrosit, sitometri aliran, penentuan aglutinin sejuk, rintangan osmotik eritrosit, hemolisis asid, ujian glukosa.

Walaupun ujian tertentu boleh membantu membezakan intravaskular daripada hemolisis ekstravaskular, membuat perbezaan ini boleh menjadi sukar. Semasa pemusnahan sel darah merah yang teruk, kedua-dua mekanisme berlaku, walaupun pada tahap yang berbeza-beza.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rawatan anemia hemolitik

Rawatan anemia hemolitik bergantung pada mekanisme khusus hemolisis. Hemoglobinuria dan hemosiderinuria mungkin memerlukan terapi penggantian zat besi. Terapi transfusi jangka panjang menghasilkan pemendapan besi yang meluas, memerlukan terapi khelasi. Splenektomi mungkin berkesan dalam beberapa kes, terutamanya apabila penyerapan splenik adalah punca utama kemusnahan sel darah merah. Splenektomi perlu ditangguhkan selama 2 minggu selepas pemberian vaksin pneumokokal, meningokokus, dan Haemophilus influenzae, jika boleh.

[ 36 ], [ 37 ]