Anemia hemolitik pada kanak-kanak

Anemia hemolitik pada kanak-kanak adalah kira-kira 5.3% di kalangan penyakit darah lain, dan 11.5% di kalangan keadaan anemia. Struktur anemia hemolitik dikuasai oleh bentuk penyakit keturunan.

Anemia hemolitik adalah sekumpulan penyakit, yang paling ciri-cirinya adalah peningkatan pemusnahan sel-sel darah

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apa yang menyebabkan anemia hemolitik?

Hemoglobinuria akut

1. Transfusi darah yang tidak serasi
2. Dadah dan Bahan Kimia
   1. Ubat anemia hemolitik: phenylhydrazine, sulfon, phenacetin, acetanilide (dos besar) bahan kimia: nitrobenzene, toksin plumbum: gigitan ular dan labah-labah
   2. Secara berkala menyebabkan anemia hemolitik:
      1. Berkaitan dengan kekurangan PD-6-PD: antimalarial (primaquine); antipiretik (aspirin, phenacetin); sulfonamides; nitrofurans; vitamin K; naphthalene; favisme
      2. HbZurich Associated Sulfonamides
      3. Untuk hipersensitiviti: kina; quinidine; as-para-aminosalicylic; phenacetin
3. Jangkitan
   1. bakteria: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parasit: malaria
4. Burns
5. Mekanikal (contohnya injap buatan)

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Hemoglobinuria kronik

1. Hemoglobinuria sejuk paradoxysmal; sipilis ;
2. Hemoglobinuria malam paroxysmal idiopatik
3. Memerhati hemoglobinuria
4. Dengan hemolisis disebabkan oleh agglutinin sejuk

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Patogenesis anemia hemolitik

Pada pesakit dengan anemia hemolitik dengan hiperplasia pampasan daripada tumbuh-tumbuhan erythroid, krisis arthenerative (aplastic) secara berkala mungkin diperhatikan, dicirikan oleh kekurangan yang teruk. tulang sumsum tulang dengan lesi yang dominan dari tumbuh-tumbuhan erythroid. Dalam krisis penjanaan semula, penurunan tajam dalam jumlah reticulocy diperhatikan, sehingga kehilangan lengkap mereka daripada darah periferal. Anemia dengan cepat boleh berubah menjadi bentuk yang berat dan mengancam nyawa, kerana walaupun kompensasi separa proses tidak mungkin disebabkan oleh jangka hayat sel darah merah yang dipendekkan. Krisis berpotensi berbahaya, komplikasi yang mengancam nyawa dalam sebarang proses hemolitik.

Hemolisis dipanggil penyebaran hemoglobin dari eritrosit. Dengan pemusnahan sel darah merah "lama" di limpa, hati, sumsum tulang, hemoglobin dirembes, yang terikat oleh protein plasma haptoglobin, hemopexin, albumin. Sebatian kompleks ini kemudiannya ditangkap oleh hepatosit. Haptoglobin disintesis dalam hati, tergolong dalam kelas alpha ₂ -globulin. Semasa hemolisis, kompleks hemoglobin-haptoglobin terbentuk, yang tidak menembusi halangan glomerular buah pinggang, yang memberikan perlindungan terhadap kerosakan pada tubulus buah pinggang dan kehilangan besi. Kompleks hemoglobin-haptoglobin dikeluarkan dari katil vaskular oleh sel-sel sistem reticuloendothelial. Haptoglobin adalah penunjuk berharga proses hemolitik; dalam hemolisis teruk, penggunaan haptoglobin melebihi keupayaan hati untuk mensintesiskannya, dan oleh itu tahap serumnya berkurangan.

Bilirubin adalah produk hasil heme katabolisme. Di bawah pengaruh hemokygenase yang terkandung dalam makrofaj limpa, hati, sumsum tulang, jambatan a-methine nukleus tetrapyrrole pecah di heme, yang mengakibatkan pembentukan verdohemoglobin. Pada peringkat seterusnya, besi dipisahkan, dengan pembentukan biliverdin. Di bawah pengaruh sitoplasma biliverdin reduktase, biliverdin ditukar kepada bilirubin. Bilirubin percuma (tidak bersandar) dikeluarkan dari makrofaj, apabila dibebaskan ke dalam aliran darah, mengikat albumin, yang menyampaikan bilirubin kepada hepatosit. Di hati, albumin dipisahkan dari bilirubin, maka, dalam hepatosit, bilirubin tidak konjugasi terikat kepada asid glukuronik, dan monoglucuronic bilirubin (MGB) dibentuk. MGB dikumuhkan dalam empedu, di mana ia menjadi bilirubin diglucuronid (DGB). DGB dari empedu disembur ke dalam usus, di mana, di bawah pengaruh mikroflora, ia dipulihkan kepada pigmen urobilinogen tak berwarna, dan kemudiannya menjadi pigmen stercobilin. Hemolisis secara mendadak meningkatkan kandungan bilirubin (tidak bersesuaian, tidak langsung) dalam darah. Hemolisis menyumbang kepada pengekstrakan heme pigmen dalam empedu. Sudah berada di tahun ke 4 kehidupan, anak dapat membentuk batu pigmen yang terdiri dari kalsium bilirubinat. Dalam semua kes cholelithiasis pigmentary pada kanak-kanak, adalah perlu untuk mengecualikan kemungkinan proses hemolytic kronik.

Jika jumlah hemoglobin bebas dalam plasma melebihi kapasiti hemoglobin yang mengikat haptoglobin, dan pembekalan hemoglobin daripada eritrosit hemolisis dalam katil vaskular berterusan, hemoglobinuria berlaku. Kemunculan hemoglobin dalam air kencing memberikan warna gelap (warna bir gelap atau larutan potassium permanganate yang kuat). Ini disebabkan kandungan hemoglobin dan metogoglobin yang terbentuk apabila urin berdiri, serta produk penguraian hemoglobin, hemosiderin dan urobilin.

Bergantung pada lokasi, adalah kebiasaan untuk membezakan varian hemolisis intraselular dan intravaskular. Dalam hemolisis intraselular, kemusnahan erythrocyte berlaku di dalam sel-sel sistem reticuloendothelial, terutamanya dalam limpa, sehingga tahap yang lebih rendah dalam hati dan sumsum tulang. Secara klinikal diperhatikan kulit ikterichnost dan sclera, splenomegaly, kemungkinan hepatomegali. Peningkatan ketara dalam bilirubin tidak langsung direkodkan, tahap haptoglobin berkurangan.

Dengan hemolisis intravaskular, pemusnahan sel darah merah berlaku secara langsung di dalam aliran darah. Pesakit mempunyai demam, menggigil, rasa pelbagai penyetempatan. Kulit Ikterichnost dan sclera sederhana, kehadiran splenomegaly tidak tipikal. Kepekatan hemoglobin bebas dalam plasma meningkat secara dramatik (serum darah memperoleh warna coklat disebabkan oleh pembentukan methemoglobin), tahap haptoglobin berkurangan dengan ketara sehingga ketiadaannya yang lengkap, hemoglobinuria berlaku, yang boleh menyebabkan renal kegagalan ginjal akut (halangan tubulus ginjal oleh detritus ), perkembangan DIC adalah mungkin. Bermula dari hari ke-7 dari awal krisis hemolitik dalam air kencing, hemosiderin dikesan.

[21], [22]

Patofisiologi anemia hemolitik

Membran penuaan sel darah merah secara beransur-ansur dihancurkan, dan mereka dibersihkan dari aliran darah oleh sel fagositik limpa, hati dan sumsum tulang. Pemusnahan hemoglobin terjadi pada sel-sel dan hepatosit dengan bantuan sistem pengoksigenan dengan pemeliharaan (dan kitar semula berikutnya) dari besi, penurunan heme ke bilirubin melalui serangkaian transformasi enzimatik dengan reutilisasi protein.

Bilirubin yang tidak disokong (tidak langsung) dan penyakit kuning yang nyata apabila penukaran hemoglobin kepada bilirubin melebihi keupayaan hati untuk membentuk bilirubin glucuronide dan perkumuhannya dengan hempedu. Catabolisme bilirubin adalah penyebab stercobilin yang meningkat dalam najis dan urobilinogen dalam air kencing dan kadang kala pembentukan batu karang.

Anemia hemolitik

Mekanisme

Penyakit ini

Anemia hemolitik dikaitkan dengan kelainan sel darah merah dalaman

Anemia hemolitik keturunan dikaitkan dengan gangguan struktur atau fungsional membran erythrocyte	Porphyria erythropoietic congenital. Elliptocytosis keturunan. Spherocytosis keturunan
Anemia hemolitik yang diperolehi dikaitkan dengan gangguan struktur atau fungsi membran erythrocyte	Gyphophosphatemia. Hemoglobinuria malam paroxysmal. Stomatocytosis
Anemia hemolitik dikaitkan dengan metabolisme terjejas sel darah merah	Kecacatan enzim laluan Embden-Meyerhof. Kekurangan G6FD
Anemia yang berkaitan dengan sintesis globin terjejas	Pengangkutan HB yang tidak normal (CS-CE). Anemia sel sakit. Thalasemia

Anemia hemolitik berkaitan dengan pendedahan luaran

Hyperactivity sistem reticuloendothelial	Hypersplenism
Anemia hemolitik berkaitan dengan pendedahan kepada antibodi	Anemia hemolitik autoimun: dengan antibodi haba; dengan antibodi sejuk; hemoglobinuria sejuk paroki
Anemia hemolitik berkaitan dengan pendedahan kepada agen berjangkit	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolitik berkaitan dengan trauma mekanikal	Anemia yang disebabkan oleh pemusnahan sel darah merah bersentuhan dengan injap jantung prostetik. Anemia yang disebabkan oleh trauma. Memerhati hemoglobinuria

Hemolisis terutamanya berlaku secara extravascularly dalam sel fagositik limpa, hati dan sumsum tulang. Limpa biasanya membantu mengurangkan jangka hayat sel darah merah dengan memusnahkan sel darah merah yang tidak normal, serta sel darah merah yang mempunyai antibodi termal di permukaan. Limpa yang diperbesarkan dapat menyerupai sel darah merah yang normal. Erythrocytes dengan anomali ketara, serta antibodi sejuk atau pelengkap (SZ) yang hadir di permukaan membran dimusnahkan di dalam aliran darah atau di dalam hati, yang memusnahkan sel-sel boleh dikeluarkan secara berkesan.

Hemolisis intravaskular jarang berlaku dan menyebabkan hemoglobinuria dalam kes di mana jumlah hemoglobin yang dikeluarkan dalam plasma darah melebihi kapasiti hemolobin yang mengikat protein (contohnya, haptoglobin, yang biasanya terdapat dalam plasma pada kepekatan kira-kira 1.0 g / l). Hemoglobin tidak diserap semula oleh sel-sel tubular renal, di mana zat besi ditukarkan kepada hemosiderin, satu bahagian yang diasimilasikan untuk kitar semula, dan bahagian lain dibuang oleh air kencing apabila sel tubul dibebankan.

Hemolisis boleh menjadi akut, kronik atau episodik. Hemolisis kronik mungkin rumit oleh krisis aplastik (kegagalan sementara erythropoiesis), lebih kerap akibat jangkitan, biasanya disebabkan oleh parvovirus.

[23]

Gejala anemia hemolitik

Anemia hemolitik, tanpa mengira sebab-sebab yang secara langsung menyebabkan hemolisis, mempunyai tempoh 3 masa: tempoh krisis hemolitik, tempoh subkontensasi hemolisis dan tempoh pampasan hemolisis (remisi). Krisis hemolitik mungkin berlaku pada usia apa-apa dan paling sering dicetuskan oleh penyakit berjangkit, vaksinasi, penyejukan atau ubat-ubatan, tetapi ia juga boleh berlaku tanpa sebab yang jelas. Semasa tempoh krisis, hemolisis meningkat secara dramatik dan tubuh tidak dapat dengan cepat menambah bilangan sel darah merah yang diperlukan dan memindahkan bilirubin tidak langsung yang terbentuk lebih daripada satu garisan lurus. Oleh itu, krisis hemolitik termasuk mabuk bilirubin dan sindrom anemia.

Gejala anemia hemolitik, dan lebih khusus sindrom mabuk bilirubin, dicirikan oleh kulit icteric dan membran mukus, loya, muntah, sakit perut, pening, sakit kepala, demam, dan dalam sesetengah kes, gangguan kesadaran, sawan. Sindrom anemik diwakili oleh pucat kulit dan membran mukus, pengembangan sempadan jantung, pekak nada, takikardia, murmur sistolik pada puncak, sesak nafas, kelemahan, pening. Dengan hemolisis intraselular, hepatosplenomegali adalah tipikal, dan hemolisis intravaskular atau campuran dicirikan oleh perubahan dalam warna air kencing akibat hemoglobinuria.

Semasa krisis hemolitik, komplikasi anemia hemolitik mungkin: kekurangan kardiovaskular akut (kejutan anemia), DIC, krisis regeneratif, kegagalan buah pinggang akut, sindrom penebalan empedu. Tempoh subkontensasi hemolisis juga dicirikan oleh aktiviti peningkatan ketumbuhan erythroid pada sumsum tulang dan hati, tetapi hanya sampai ke tahap yang ia tidak membawa kepada pampasan dari sindrom utama. Dalam hal ini, pesakit mungkin mempunyai gejala klinikal sederhana: pucat, kulit dan membran mukus, sedikit (atau disebut, bergantung kepada bentuk penyakit) pembesaran hati dan / atau limpa. Variasi dalam bilangan eritrosit dari batas bawah normal ke 3.5-3.2 x 10 ¹² / l dan, masing-masing, hemoglobin dalam lingkungan 120-90 g / l, serta hiperbilirubinemia tidak langsung sehingga 25-40 μmol / l mungkin. Dalam tempoh pampasan hemolisis, intensiti kemusnahan erythrocyte berkurang dengan ketara, sindrom anemia sepenuhnya dihentikan kerana hiperproduksi eritrosit dalam erythroid bercambah sumsum tulang, manakala kandungan retikulosit semakin meningkat. Pada masa yang sama, kerja aktif hati dalam menukar bilirubin tidak langsung ke garisan lurus memastikan pengurangan tahap bilirubin menjadi normal.

Oleh itu, kedua-dua mekanisme patogenetik utama yang bertanggungjawab terhadap keterukan keadaan pesakit semasa krisis hemolitik ditangkap dalam tempoh pampasan disebabkan peningkatan sumsum tulang dan fungsi hati. Kanak-kanak pada masa ini tidak ada manifestasi klinikal anemia hemolitik. Komplikasi dalam bentuk hemosiderosis organ dalaman, dyskinesia biliari, patologi limpa (serangan jantung, pecah subkapsular, sindrom hypersplenism) juga mungkin dalam tempoh pampasan hemolisis.

[24]

Struktur anemia hemolitik

Pada masa ini, ia secara amnya diterima untuk mengasingkan bentuk anemia hemolitik dan turun ke peringkat keturunan.

Antara anemia hemolitik keturunan, bergantung kepada jenis lesi erythrocyte, bentuk yang berkaitan dengan membran erythrocyte terjejas (struktur protein membran yang terganggu atau keabnormalan lipid membran) diasingkan; bentuk yang berkaitan dengan aktiviti terjejas enzim eritrosit (kitaran pentosa fosfat, glikolisis, pertukaran glutation, dan lain-lain) dan bentuk yang berkaitan dengan struktur terjejas atau sintesis hemoglobin. Dalam anemias hemolitik keturunan, pengurangan jangka hayat sel darah merah dan hemolisis pramatang ditentukan secara genetik: 16 sindrom dengan jenis warisan dominan, 29 dengan resesif dan 7 fenotip yang diwarisi, dikaitkan dengan kromosom X dibezakan. Bentuk keturunan berlaku dalam struktur anemia hemolitik.

[25], [26], [27]

Anemia hemolitik diperolehi

Dengan anemia hemolitik yang diperoleh, jangkaan jangka hayat erythrocyte menurun di bawah pengaruh pelbagai faktor, oleh itu, ia diklasifikasikan mengikut prinsip menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan hemolisis. Ini adalah anemia yang berkaitan dengan pendedahan kepada antibodi (kekebalan), dengan kerosakan mekanikal atau kimia pada membran erythrocyte, pemusnahan eritrosit oleh parasit ( malaria ), kekurangan vitamin (kekurangan vitamin E), perubahan dalam struktur membran yang disebabkan oleh mutasi somatik ( hemoglobinuria malam paroxysmal ).

Di samping tanda-tanda di atas, biasa untuk semua anemia hemolitik, terdapat gejala pathognomonic untuk bentuk penyakit tertentu. Bentuk anemia hemolitik keturunan mempunyai ciri-ciri diagnostik pembezaannya sendiri. The diagnosis pembezaan antara pelbagai bentuk anemia hemolitik harus dilakukan pada kanak-kanak berumur lebih dari satu tahun, kerana pada masa yang hilang anatomi dan fisiologi mempunyai ciri-ciri darah anak kecil: a macrocytosis fisiologi, turun naik dalam jumlah reticulocytes, kelaziman hemoglobin janin, had yang rendah rintangan osmosis yang minimum sel darah merah.

[28], [29], [30]

Anemia hemolitik herediter

Anemia hemolitik keturunan dikaitkan dengan gangguan membran erythrocyte (membranopati)

Membranopati dicirikan oleh kecacatan hereditarily yang disebabkan oleh struktur protein membran atau yang melanggar lipid membran erythrocyte. Autosomal dominan atau augosomno-resesif diwariskan.

Hemolisis adalah setempat, sebagai peraturan, intracellularly, iaitu, pemusnahan sel darah merah berlaku terutamanya dalam limpa, sedikit sebanyak - di hati.

Klasifikasi anemia hemolitik berkaitan dengan gangguan membran erythrocyte:

1. Pelanggaran struktur protein membran eritrosit
   1. keturunan ;
   2. elliptocytosis keturunan;
   3. stomatocytosis keturunan;
   4. pyropoikilocytosis keturunan.
2. Erythrocyte membran kerosakan membran
   1. acanthocytosis keturunan;
   2. anemia hemolitik keturunan kerana kekurangan aktiviti pemindahan lecithin-kolesterol acyl;
   3. anemia hemolitik bukan spherocytic keturunan kerana peningkatan dalam membran erythrocytes phosphatidylcholine (lecithin);
   4. pyknocytosis kanak-kanak.

Pelanggaran struktur protein membran eritrosit

Bentuk anestetik keturunan yang disebabkan oleh gangguan struktur protein membran erythrocyte

Hemolisis dalam bentuk anemia berlaku intraselular. Anemia hemolitik mempunyai pelbagai tahap keterukan - dari ringan hingga teruk, memerlukan pemindahan darah. Pallor kulit dan membran mukus, jaundis, splenomegali, perkembangan penyakit batu empedu mungkin.

[31], [32]

Diagnosis anemia hemolitik

Hemolisis diandaikan pada pesakit dengan anemia dan retikulositosis, terutamanya dengan kehadiran splenomegali, serta punca-punca kemungkinan hemolisis. Sekiranya hemolisis disyaki, satu smear darah periferi diperiksa, bilirubin serum, LDH, dan ALT ditentukan. Sekiranya kajian-kajian ini gagal, hemosiderin, hemoglobin urin, dan haptoglobin serum ditentukan.

Hemolisis menunjukkan kehadiran perubahan morfologi dalam sel darah merah. Yang paling biasa hemolisis aktif adalah spherocytosis erythrocyte. Fragmen eritrosit (schistocytes) atau erythrophagocytosis dalam smear darah mencadangkan hemolisis intravaskular. Apabila spherocytosis terdapat peningkatan dalam indeks ICSU. Kehadiran hemolisis dapat disyaki dengan peningkatan kadar serum LDH dan bilirubin tidak langsung dengan ALT normal dan kehadiran urobilinogen urin. Hemolisis intravaskular dijangka apabila tahap haptoglobin serum yang rendah dikesan, bagaimanapun, penunjuk ini dapat dikurangkan dalam disfungsi hati dan meningkat dengan adanya keradangan sistemik. Hemolisis intravaskular juga disyaki apabila hemosiderin atau hemoglobin dikesan dalam air kencing. Kehadiran hemoglobin dalam air kencing, serta hematuria dan myoglobinuria, ditentukan oleh ujian benzidin positif. Diagnosis pembezaan hemolisis dan hematuria mungkin dilakukan berdasarkan ketiadaan sel darah merah dalam mikroskopi air kencing. Hemoglobin bebas, tidak seperti myoglobin, boleh mencemarkan coklat plasma, yang menunjukkan dirinya selepas sentrifuging darah.

Perubahan morfologi eritrosit dengan anemia hemolitik

Morfologi	Sebabnya
Spherocytes	Eritrosit transfused, anemia hemolitik dengan antibodi haba, spherocytosis keturunan
Systosit	Microangiopathy, prostetik intravaskular
Sasaran	Hemoglobinopathies (Hb S, C, talasemia), patologi hati
Suka seperti	Anemia sel sakit
Sel-sel yang terkumpul	Penyakit agglutinin sejuk
Heinz Taurus	Pengaktifan peroksidasi, tidak stabil Nb (contohnya, kekurangan G6PD)
Sel-sel darah merah dan basofilia yang dirumus	Thalassemia beta hebat
Acanthocytes	Anemia dengan eritrosit spora

Walaupun kehadiran hemolisis dapat dipastikan dengan menggunakan ujian mudah ini, kriteria yang menentukan adalah penentuan umur sel darah merah dengan memeriksa dengan label radioaktif, seperti ⁵¹ Cr. Menentukan hayat sel darah merah dilabelkan boleh mendedahkan kehadiran hemolisis dan tempat kemusnahannya. Walau bagaimanapun, kajian ini jarang digunakan.

Jika hemolisis dikesan, adalah perlu untuk menubuhkan penyakit yang menimbulkannya. Salah satu cara untuk mengehadkan carian berbeza untuk anemia hemolitik adalah untuk menganalisis faktor risiko pesakit (contohnya, lokasi geografi negara, keturunan, penyakit sedia ada), mengenal pasti splenomegaly, menentukan ujian antiglobulin langsung (Coombs), dan kajian salur darah. Sebilangan besar anemia hemolitik mempunyai keabnormalan dalam salah satu pilihan ini, yang boleh terus mencari. Ujian makmal lain yang dapat membantu menentukan punca hemolisis ialah elektroforesis kuantitatif hemoglobin, enzim erythrocyte, cytometry aliran, penentuan agglutinin sejuk, rintangan osmosis eritrosit, hemolisis asid, ujian glukosa.

Walaupun ujian tertentu boleh membantu dalam diagnosis pembezaan intravaskular dari hemolisis extravascular, sukar untuk menentukan perbezaan ini. Semasa pemusnahan intensif sel darah merah, kedua-dua mekanisme ini berlaku, walaupun pada tahap yang berbeza-beza.

[33], [34], [35],

Rawatan anemia hemolitik

Rawatan anemia hemolitik bergantung kepada mekanisme hemolisis tertentu. Hemoglobinuria dan hemosiderinuria mungkin memerlukan terapi penggantian besi. Terapi transfusi yang berpanjangan membawa kepada pemendapan zat besi yang intensif, yang memerlukan terapi chelate. Splenectomy boleh menjadi berkesan dalam beberapa kes, terutamanya apabila penyerapan dalam limpa adalah penyebab utama pemusnahan sel darah merah. Selepas penggunaan vaksin pneumococcal dan meningokokus, serta vaksin Haemophilus influenzae, splenectomy ditangguhkan selama mungkin selama 2 minggu.

[36], [37]