Lupus erythematosus dan lupus nefritis

Sistemik lupus erythematosus adalah penyakit yang paling biasa dari kumpulan penyakit tisu penghubung yang meresap, berkembang berdasarkan ketidaksempurnaan genetik sistem imun dan dicirikan oleh pengeluaran pelbagai autoantibodi kepada komponen nukleus sel dan sitoplasma, pelanggaran pautan imuniti selular, yang membawa kepada perkembangan keradangan kompleks imun.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Kelaziman lupus erythematosus sistemik di negara-negara Eropah ialah 40 bagi setiap 100,000 penduduk, dan kejadiannya ialah 5-7 kes bagi setiap 100,000 penduduk, dan angka ini bergantung kepada bangsa, umur dan jantina. Lebih daripada 70% pesakit menjadi sakit pada usia 14-40 tahun, kejadian puncak adalah pada 14-25 tahun. Lupus erythematosus sistemik berkembang pada wanita usia subur 7-9 kali lebih kerap daripada lelaki.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca Lupus erythematosus dan lupus nefritis.

Punca lupus erythematosus sistemik tidak diketahui dan kini dianggap sebagai penyakit multigenik, kerana beberapa faktor (genetik, seksual, persekitaran) telah dikenal pasti yang memainkan peranan dalam perkembangan gangguan imun yang mendasari penyakit ini.

• Kepentingan faktor genetik disahkan oleh ciri-ciri perkauman penyakit ini, kekerapan perkembangan patologi yang tinggi pada individu dengan haplotip tertentu sistem HLA, kelazimannya yang tinggi di kalangan saudara-mara pesakit, serta pada individu yang mempunyai kekurangan komponen awal sistem pelengkap (terutama komponen C2).
• Peranan hormon seks dalam etiologi dibuktikan oleh dominasi wanita yang ketara di kalangan pesakit dengan lupus erythematosus sistemik, yang dikaitkan dengan keupayaan estrogen untuk menindas toleransi imun dan pembersihan kompleks imun yang beredar oleh fagosit mononuklear. Kepentingan hiperestrogenemia ditekankan oleh kekerapan tinggi permulaan dan pemburukan lupus erythematosus sistemik semasa kehamilan dan selepas bersalin, serta peningkatan baru-baru ini dalam kejadian wanita dalam tempoh menopaus mengambil terapi penggantian hormon dengan ubat-ubatan yang mengandungi estrogen.
• Antara faktor persekitaran, kepentingan terbesar diberikan kepada sinaran ultraviolet (permulaan atau pemburukan penyakit selepas insolasi). Sebab untuk ini tidak jelas, tetapi diandaikan bahawa kerosakan kulit yang disebabkan oleh pendedahan kepada sinaran ini meningkatkan ekspresi autoantigen dan, oleh itu, tindak balas imun.
• Faktor eksogen lain yang sering menyebabkan perkembangan penyakit termasuk ubat (hydralazine, isoniazid, methyldopa) dan jangkitan (termasuk virus).

Lupus nefritis adalah nefritis kompleks imun yang tipikal, mekanisme pembangunan yang mencerminkan patogenesis lupus erythematosus sistemik secara keseluruhan. Dalam lupus erythematosus sistemik, pengaktifan poliklonal sel B berlaku, yang boleh disebabkan oleh kedua-dua kecacatan genetik utama dan disfungsi limfosit T dan penurunan nisbah CD4 ⁺ - dan CD8 ⁺ -sel. Pengaktifan ketara limfosit B disertai dengan pengeluaran pelbagai autoantibodi (terutamanya kepada protein nuklear dan sitoplasma) dengan pembentukan kompleks imun yang seterusnya.

Yang paling penting dalam patogenesis lupus nefritis adalah antibodi kepada DNA terkandas dua kali (asli), yang berkait dengan aktiviti nefritis dan terdapat dalam kedua-dua kompleks imun yang beredar dan tetap dalam glomeruli buah pinggang.

Penghasilan antibodi kepada DNA yang tidak terdapat dalam bentuk bebas di luar sel (dalam kombinasi dengan histon ia membentuk nukleosom dalam struktur kompleks kromatin nuklear) dan, dengan itu, tidak dapat diakses oleh sistem imun, menjadi mungkin disebabkan oleh kehilangan toleransi imun terhadap antigen sendiri. Fenomena ini, seterusnya, dikaitkan dengan gangguan proses apoptosis - penyingkiran fisiologi sel-sel lama dan rosak. Apoptosis yang terganggu membawa kepada kemunculan nukleosom bebas, yang, sebagai akibat daripada fagositosis yang rosak, bersama-sama dengan komponen lain nukleus sel mati, memasuki persekitaran ekstraselular dan merangsang sistem imun untuk menghasilkan autoantibodi (terutamanya antibodi kepada nukleosom, sebahagian daripadanya adalah antibodi kepada DNA).

Sebagai tambahan kepada antibodi kepada DNA, sejumlah autoantibodi kepada pelbagai struktur selular dibezakan, peranannya dalam patogenesis lupus erythematosus sistemik tidak sama. Sebahagian daripada mereka mempunyai kekhususan dan patogenik yang tinggi. Khususnya, antibodi anti-Sm adalah patognomonik untuk lupus eritematosus sistemik secara umum dan dipercayai berfungsi sebagai penanda praklinikal awal penyakit ini, dan antibodi anti-Ro dan anti-Clq dikaitkan dengan kerosakan buah pinggang yang teruk. Kehadiran antibodi antiphospholipid dikaitkan dengan perkembangan sindrom antiphospholipid dalam lupus erythematosus sistemik (lihat "Kerosakan buah pinggang dalam sindrom antiphospholipid").

Deposit kompleks imun dalam glomeruli buah pinggang terbentuk akibat pembentukan tempatan atau pemendapan kompleks imun yang beredar. Pembentukan deposit dipengaruhi oleh saiz, caj, kegelisahan kompleks imun, keupayaan mesangium untuk menghapuskannya, dan faktor hemodinamik intrarenal tempatan. Bilangan dan penyetempatan deposit imun dan keterukan tindak balas keradangan dalam glomeruli adalah penting. Dengan menyebabkan pengaktifan sistem pelengkap, kompleks imun menggalakkan penghijrahan monosit dan limfosit ke dalam glomeruli, yang merembeskan sitokin dan mediator keradangan lain yang mengaktifkan lata pembekuan, percambahan selular, dan pengumpulan matriks ekstraselular.

Sebagai tambahan kepada kompleks imun, faktor patogenetik lain memainkan peranan dalam perkembangan nefritis lupus: kerosakan endothelial oleh antibodi antiphospholipid dengan gangguan seterusnya pengeluaran prostacyclin dan pengaktifan platelet, yang membawa kepada mikrotrombosis kapilari glomerular, hipertensi arteri (keterukan yang disebabkan oleh aktiviti sindrom nephritis lupus. Faktor-faktor ini menyumbang kepada kerosakan selanjutnya pada glomeruli.

[ 8 ], [ 9 ]

Gejala Lupus erythematosus dan lupus nefritis.

Gejala lupus nefritis adalah polimorfik dan terdiri daripada gabungan pelbagai tanda, beberapa daripadanya khusus untuk lupus erythematosus sistemik.

• Peningkatan suhu badan (dari subfebril kepada demam tinggi).
• Lesi kulit: yang paling biasa adalah eritema muka dalam bentuk "rama-rama", ruam diskoid, bagaimanapun, ruam eritematous di lokasi lain mungkin, serta jenis lesi kulit yang lebih jarang (urtikaria, hemorrhagic, ruam papulonecrotic, retikular atau dendritik livedo dengan ulser).
• Kerosakan sendi paling kerap diwakili oleh polyarthralgia dan arthritis sendi kecil tangan, jarang disertai dengan ubah bentuk sendi.
• Poliserositis (pleurisy, perikarditis ).
• Vaskulitis periferi: penyakit kapilari hujung jari, kurang kerap pada tapak tangan dan tapak kaki, cheilitis (vaskulitis di sekitar sempadan merah bibir), enantema mukosa mulut.
• Kerosakan paru-paru: alveolitis fibrosing, atelektasis diskoid, kedudukan tinggi diafragma, yang membawa kepada perkembangan kegagalan pernafasan yang terhad.

Komplikasi dan akibatnya

Proses patologi melibatkan kulit, sendi, membran serous, paru-paru, jantung, tetapi bahaya terbesar kepada kehidupan pesakit adalah kerosakan pada sistem saraf pusat dan buah pinggang. Secara klinikal, kerosakan buah pinggang (lupus nephritis) dikesan dalam 50-70% pesakit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik Lupus erythematosus dan lupus nefritis.

Dengan gambaran klinikal yang komprehensif mengenai lupus erythematosus sistemik, diagnosis lupus nefritis boleh dikatakan tidak sukar.

Diagnosis ditubuhkan dengan kehadiran mana-mana 4 atau lebih daripada 11 kriteria diagnostik Persatuan Rheumatologi Amerika (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan Lupus erythematosus dan lupus nefritis.

Rawatan lupus erythematosus dan lupus nefritis bergantung kepada aktiviti penyakit, varian klinikal dan morfologi nefritis. Biopsi buah pinggang adalah perlu untuk menentukan ciri-ciri perubahan morfologi untuk memilih terapi yang mencukupi, serta untuk menilai prognosis penyakit. Terapi harus sesuai dengan aktiviti penyakit: semakin tinggi aktiviti dan semakin teruk tanda-tanda klinikal dan morfologi penyakit, terapi aktif yang lebih awal harus ditetapkan. Kemajuan yang ketara dalam rawatan lupus nefritis telah dicapai sejak 20 tahun yang lalu disebabkan oleh perkembangan rejimen terapeutik yang kompleks, termasuk terutamanya dua kumpulan ubat.

Ramalan

Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, terapi imunosupresif mempunyai kesan yang paling besar terhadap perjalanan dan prognosis lupus erythematosus sistemik dan lupus nefritis khususnya. Penggunaan glukokortikoid terlebih dahulu, dan kemudian ubat sitostatik, membawa kepada peningkatan dalam kadar kelangsungan hidup 5 tahun pesakit dengan lupus erythematosus sistemik secara umum dari 49 hingga 92% (1960-1995), pesakit lupus nefritis - dari 44 hingga 82%, termasuk dalam yang paling teruk, kelas IV - dari 17 hingga 82%.

Faktor utama prognosis buah pinggang yang tidak menguntungkan pada pesakit dengan nefritis Yulchanochny adalah paras kreatinin darah yang tinggi pada permulaan penyakit dan hipertensi arteri. Faktor prognostik tambahan termasuk tempoh nefritis yang lama, terapi imunosupresif tertunda, proteinuria tinggi atau sindrom nefrotik, trombositopenia, hipokomplementemia, hematokrit rendah, permulaan lupus erythematosus sistemik pada zaman kanak-kanak atau pada usia lebih 55 tahun, serta bangsa Negroid, merokok, jantina lelaki dan status sosial yang rendah. Tindak balas terhadap terapi imunosupresif, ditentukan selepas satu tahun oleh tahap proteinuria dan kepekatan kreatinin dalam darah, berfungsi sebagai penunjuk mudah dalam menilai prognosis buah pinggang jangka panjang.

Punca kematian pada pesakit lupus nefritis termasuk kegagalan buah pinggang, serta jangkitan, termasuk sepsis, penyakit vaskular (penyakit jantung koronari, komplikasi serebrovaskular), komplikasi thromboembolic, sebahagiannya dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]