Kaki gangrene

Penyakit atau ulser yang menyerang tubuh akibat pembusukan (penguraian dan kematian) tisu, orang Yunani dipanggil gangrena. Jadi gangrene kaki adalah kemusnahan dan kematian tisu, disebabkan oleh pemberhentian bekalan darah dan / atau jangkitan bakteria. Ini adalah penyakit berbahaya yang boleh menyebabkan amputasi atau kematian.

Epidemiologi

Seperti yang ditunjukkan oleh statistik klinikal, kira-kira separuh daripada kes gangren basah adalah akibat kecederaan teruk kepada anggota badan, dan 40% dikaitkan dengan campur tangan pembedahan. [1]

Dalam 59-70% kes, nekrosis tisu lembut disebabkan oleh jangkitan polimikrobial. [2]

Separuh daripada pesakit dengan gangren gas kaki, sepsis bermula (kadar kematian adalah 27-43%), dan hampir 80% kes, pesakit mempunyai sejarah diabetes. [3]

Menurut Persekutuan Diabetes Antarabangsa (IDF), prevalensi komplikasi yang berkaitan dengan diabetes meningkat dengan usia pesakit, dan perkembangan gangren, yang diperhatikan pada satu pertiga daripada pesakit, meningkat dengan ketara selepas 65 tahun (pada lelaki 1.7 kali lebih kerap daripada pada wanita).

Secara global, sehingga 45% daripada semua amputasi kaki dilakukan pada pesakit diabetes. [4]

Punca kaki gangren

Geng kaki boleh bermula dengan luka bakar yang mendalam, dengan keretakan tulang terbuka, dengan mampatan dan luka-luka yang cedera pada tisu lembut, luka-luka dan luka tembak - dalam kes jangkitan dengan staphylococcus hemolytic, streptococcus, proteus, clostridia. Penyebab penguraian tisu boleh  membekukan  kaki kaki. [5]

Gangrene sering menjejaskan betis kaki di kaki, khususnya jari-jari di kaki. Sebagai contoh, gangrene jari kaki atau gangren jari kecil boleh menjadi hasil  panaritium  dan bentuk paling parah - pandaktilitis, serta polyarteritis nodosa.

Dalam alkoholik kronik, proses sel saraf secara beransur-ansur atrofi dengan perkembangan  poliuropati alkohol , di mana kaki sebahagian atau sepenuhnya hilang kepekaan terhadap rasa sakit dan suhu. Oleh itu, berlakunya nekrosis sekiranya berlaku kecederaan atau radang kaki pada orang yang mempunyai ketergantungan alkohol jangka panjang telah menerima nama tidak rasmi - gangren alkohol kaki.

Intipati mana-mana gangren adalah nekrosis, dan perkembangannya disebabkan oleh kelumpuhan oksigen dari sel (iskemia) akibat pemberhentian bekalan darah mereka. Oleh kerana bekalan darah disediakan oleh sistem vaskular, dalam banyak kes, penyebab gangren di kaki dikaitkan dengan  angiopati anggota badan .

Dengan aterosklerosis yang teruk ,  akibat pemendakan kolesterol pada dinding vaskular dalaman, peredaran darah di arteri perifer, khususnya arteri-arteri perut yang lebih rendah, merosot - dengan perkembangan  penyakit yang memusnahkan ekstrem yang lebih rendah . Penyempitan lumen dari kapal itu mengehadkan aliran darah, dan ia dapat disekat sepenuhnya, dan kemudian ulkus tropis arteri berlaku   dan gangren aterosklerotik pada kaki atau kedua-dua kaki mula berkembang. Menurut ICD-10, aterosklerosis arteri pangkal arnab dengan gangren dikodkan I70.261-I70.263. [6]

Kesan masalah peredaran darah kaki yang berlangsung selama bertahun-tahun  , termasuk masalah oklusi arteri atau  kekurangan vena yang kronik , adalah gangren kaki pada usia tua, yang dikenali sebagai gangren yang senile. [7]Di samping itu, selepas 60 tahun, gangren kaki mungkin dilakukan selepas strok - jika pesakit mempunyai aterosklerosis dan penyakit vaskular periferal yang sama, serta komplikasi diabetes yang sedia ada.

Pada usia yang lebih muda, nekrosis tisu dan gangren kaki dari merokok boleh bermula, yang dalam beberapa kes membawa kepada keradangan pada saluran kaki bawah (arteri dan urat), pembentukan gumpalan darah dan oklusi -  memusnahkan thromboangiitis . [8]

Seumpamanya trombotik adalah penyebab utama iskemia anggota akut yang membawa kepada perkembangan gangren. Kebanyakan pembekuan darah berkumpul berhampiran plak aterosklerotik, dan selepas revascularization vaskular pembedahan, gumpalan darah boleh membentuk prostesis vaskular disebabkan oleh koagulopati.

Menyimpulkan akibat patologi vena, para ahli phlebologi mencadangkan bahaya yang berpotensi tinggi kepada kehidupan  trombosis urat mendalam dari kaki ekstrem yang lebih rendah  (iliac dan femoral) dan tromboembolisme mereka, kerana alergi vena gangren kedua-dua kaki boleh berkembang. [9],  [10], [11]

Kehadiran edema padat pada kaki yang lebih rendah dengan trombosis vena yang mendalam, yang menghalang peredaran cagaran dan aliran keluar vena, para ahli berpendapat jawapan positif kepada soalan: boleh edema kaki menyebabkan gangren? Di samping itu, petak sider yang dipanggil , yang berlaku dengan edema periferi pada tisu-tisu lembut bahagian bawah yang lebih rendah, boleh menyebabkan tisu nekrosis .

Di zon berisiko tinggi - pesakit diabetes, kerana gangren kaki dengan diabetes berkembang akibat  angiopati diabetes , dan, sebagai peraturan, ini adalah  gangrene kaki . [12]

Faktor-faktor risiko

Menentukan faktor-faktor risiko untuk mengembangkan gangren kaki, para pakar mencatatkan kecederaan pelbagai etiologi, diabetes mellitus, perubahan patologi pada arteri dan urat kaki yang lebih rendah, serta merokok dan imuniti yang lemah.

Di samping itu, terdapat banyak keadaan patologi dan penyakit yang boleh menyebabkan perkembangan gangren (kering) akibat kerosakan pada saluran darah. Ini berlaku untuk vaskulitis sistemik (khususnya, bentuk neurotik purpura reumatik), granulomatosis dengan polangiitis (granulomatosis Wegener), lupus erythematosus sistemik, arthritis reaktif, sindrom antiphospholipid (dengan kecenderungan membentuk gumpalan darah dan ancaman oklusi vaskular).

Patogenesis

Telah diketahui bahawa intipati gangren adalah  nekrosis , dan patogenesis penguraian tisu gangren mempunyai ciri histomorfologi yang sama.

Khususnya, nekrosis iskemia dengan gangren kering - jika tiada jangkitan bakteria - pada paras sel mempunyai semua parameter pembekuan. Dengan itu, tisu-tisu dikeringkan, dan kawasan nekrosis kering dan sejuk kerana penyejatan kelembapan dan pemberhentian peredaran darah. Warna coklat atau kehijauan hitam di kawasan yang terjejas menunjukkan kematian sel darah merah dengan pembebasan dan transformasi biokimia hemoglobin. Krenren jenis kering menyebar secara perlahan dalam tisu - sehingga had di mana terdapat peredaran darah, dan tisu nekrotik dilepaskan (dibubarkan) oleh makrofag dan neutrofil di kawasan yang terjejas.

Pembangunan gangren basah kaki dikaitkan dengan jangkitan mikrob dan secara histologi menunjukkan dirinya sebagai nekrosis perlanggaran. Bakteria yang menjangkiti tisu menyebabkan bengkak (edema) dan penguraiannya, yang berlangsung dengan cepat disebabkan oleh mampatan kapal oleh tisu yang bengkak dan penghentian crosca. Stagnasi darah di kawasan yang terjejas menyokong pertumbuhan pesat bakteria, dan nanah dan kudung putih kotor yang longgar yang terbentuk akibat daripada tindak balas keradangan membuat basah nekrosis. [13]

Dalam kes gangren gas, mekanisme tisu nekrosis dikaitkan dengan jangkitan mereka dengan strain bakteria Clostridium spp., Oleh itu, gangren ini dipanggil myonecrosis clostridial. Toksin Clostridia alpha memecahkan protein membran sel tisu otot dengan menahan ikatan peptida asid amino, menyebabkan agregasi platelet, trombosis dan pelepasan histamin. Toksin Theta secara langsung merosakkan saluran darah dan memusnahkan sel-sel darah putih, yang membawa kepada tindak balas keradangan. Gas-gas yang dikeluarkan oleh bakteria mempermudah proses penyebarannya ke tisu sihat yang berdekatan, dan pengumpulan gas-gas dalam tisu otot membawa kepada nekrosis tisu dipercepat. Juga baca -  jangkitan anaerobik . [14]

Menyimpulkan penerangan ringkas tentang patogenesis, adalah sesuai untuk menjawab soalan: adakah jangkitan gangren kaki kepada orang lain? Sebagai pakar penyakit menular perhatian, dengan gangren gas, patogen boleh merebak dengan sentuhan - dari kawasan anggota yang dipengaruhi oleh nekrosis. Oleh itu, di institusi yang dirawat, wad dengan pesakit tersebut berada di bawah kawalan kebersihan khas.

Tetapi untuk jangkitan oleh bakteria Clostridium spp. Dengan perkembangan gangren, mikroorganisma mesti masuk ke tisu dengan iskemia (kurang tepu dengan oksigen), kerana clostridia hanya boleh beralih dari respirasi aerobik kepada kaedah enzimatik menghasilkan ATP. Ia adalah dari pengeluaran enzim-enzim ini, yang menjadi toksik kepada tisu, bahawa bakteria bakteria clostridian bergantung.

Gejala kaki gangren

Bagaimanakah gangren kaki bermula? Tanda-tanda awalnya berbeza-beza bergantung kepada perkembangan proses patologi tertentu - seperti nekrosis tisu - dan tahap gangren kaki.

Kaki gangren kering sering kali bermula dengan sakit kesakitan, yang digantikan oleh rasa kebangaan tempatan dengan berkedut dan menurunkan suhu kulit. Kemudian warna kawasan yang terjejas dari perubahan badan: dari pucat hingga kemerahan atau kebiruan, dan kemudian menjadi kehijauan-coklat dan hitam. Lama kelamaan, seluruh kawasan ini (termasuk tisu subkutaneus dan sebahagian daripada tisu asas) dimampatkan dengan pembentukan sempadan yang jelas antara kawasan yang terjejas dan sihat; zon nekrosis mengambil bentuk daging mumi. Tahap terakhir gangrene kering adalah penolakan tisu mati. [15]

Dalam kes-kes kaki kencing manis, gejala pertama sering kali seperti lobak yang menyakitkan seperti kren dengan kaki gangren - dengan kulit hitam yang mati. Dan di hadapan  ulser tropik dengan diabetes pada kaki,  nekrosis mula berkembang di dalamnya. [16]

Peringkat awal gangren basah kaki biasanya disertai oleh edema dan hiperemia di kawasan yang terjejas. Kesakitan yang teruk dengan gangren kaki yang dikaitkan dengan jangkitan mikrob juga dicatatkan. Pertama, ulser pendarahan atau lepuh terbentuk di kaki, tetapi tidak lama lagi ada tanda-tanda penguraian yang jelas dalam tisu lembut: desquamation (pengelupasan), pelepasan purus dengan bau busuk - disebabkan oleh pelepasan pentane-1,5-diamina (cadaverine) 4-diaminobutane (putrescine) semasa penguraian protein tisu. Kurangnya oksigen dan nutrien, tisu menjadi lembap dan hitam. Suhu dengan gangren kaki meningkat (˂ + 38 ° C), jadi pesakit dengan gangren basah sentiasa demam. [17]

Gejala pertama gangren gas kaki ditunjukkan dengan perasaan berat, bengkak yang kuat dan kesakitan di kawasan yang terjejas. Kulit pertama berubah menjadi pucat, dan kemudian memperoleh warna gangsa atau ungu, diikuti dengan pembentukan lembu (lepuh) yang mengandungi exudate serous atau hemorrhagic dengan bau pedas.

Pada peringkat seterusnya, edema menyebar, dan jumlah kaki yang terkena meningkat dengan ketara. Gassing tisu yang dijangkiti oleh bakteria Clostridium spp. Membawa kepada pembentukan pustules subkutan, dan apabila merapikan kulit terdapat keretakan ciri (crepitus).

Dalam peringkat terminal, jangkitan clostridial menyebabkan hemolisis dan kegagalan buah pinggang. Hasilnya boleh menyebabkan kejutan septik dengan akibat yang membawa maut.

Borang

Terdapat tiga jenis utama atau jenis gangren: kering, basah dan gas (yang dianggap subjenis gangren basah).

Kaki gangren kering adalah hasil daripada penularan saluran darah, yang perlahan-lahan membawa kepada atrofi tisu, dan kemudian kematiannya - pengeringan bertahap tanpa tanda-tanda keradangan. Gangren jenis ini dipanggil aseptik, nekrosis bermula di bahagian bawah badan dan boleh berlaku pada orang yang menghidap aterosklerosis, diabetes, dan juga perokok. Hasil daripada jangkitan pada pesakit dengan imunodefisiensi dan kencing manis, gangren kering boleh berubah menjadi gangren basah. [18]

Jenis nekrosis basah pada tisu-tisu yang lebih rendah di dalam kehidupan seharian mempunyai nama - gangren kaki basah. Pembangunan gangren basah dikaitkan dengan pelbagai jenis bakteria, termasuk Streptococcus pyogenes (Streptococcus β-hemolytic A group), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, yang menjangkiti mana-mana tisu yang melanggar keutuhan kulit. [19]

Gangrene sedemikian boleh berlaku selepas kecederaan atau akibat dari faktor lain yang tiba-tiba menyebabkan penghentian aliran darah ke jari-jari kaki, kaki atau kawasan yang lebih tinggi di kaki. Diabetis, jenis gangren ini juga tidak biasa, kerana pesakit kencing manis mempunyai peningkatan kerentanan terhadap jangkitan akibat penyembuhan yang lemah.

Bentuk gangren yang paling teruk adalah anaerobik atau gangren gas,  [20]biasanya disebabkan bakteria spora pembentukan spora secara fizikal dari clostridian genus (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), yang menghasilkan beberapa exotoxin (iaitu enzim dan mikroorganisma). [21]Kren jenis ini paling sering diperhatikan selepas penutupan awal luka, terutamanya kecederaan terbuka kerana menghancurkan, serta tanah yang tercemar. Keadaan maut boleh berkembang secara tiba-tiba dan berkembang pesat. Lihat butiran -  Gas Gangrene

Gangren Iatrogenik yang berkaitan dengan penggunaan ubat vasoaktif yang tidak betul seperti alkaloid adrenalin dan ergot. [22]

Komplikasi dan akibatnya

Gangren kering - jika ia tidak dijangkiti, dan ia tidak berubah menjadi basah - sebagai peraturan, tidak rumit oleh keracunan darah dan tidak menyebabkan akibat maut. Walau bagaimanapun, nekrosis tisu tempatan boleh berakhir dengan amputasi spontan - penolakan tisu anggota di kawasan yang terjejas dengan pembentukan parut yang memerlukan pembedahan rekonstruktif.

Kira-kira 15% pesakit mempunyai bakteria, yang biasanya rumit oleh pemusnahan pesat sel darah merah dengan penurunan mendadak dalam hematokrit. Komplikasi yang biasa termasuk penyakit kuning, hipotensi arteri, dan kegagalan buah pinggang akut.

Dalam kes yang teruk, dengan mabuk sistemik, sepsis berkembang dengan gangren kaki, yang membawa maut. [23]

Diagnostik kaki gangren

Diagnosis gangren adalah berdasarkan gabungan pemeriksaan fizikal, sejarah perubatan dan ujian.

Ujian darah diambil (umum, biokimia, untuk jangkitan); darah bakteria dan cecair dari kawasan yang terjejas dijalankan - untuk mengenal pasti bakteria yang menyebabkan jangkitan (dan menentukan ejen antibakteria yang paling berkesan). [24], [25]

Diagnostik instrumental melibatkan visualisasi saluran darah menggunakan  angiography ; ultrasound duplex dan  ultrasound urat kaki yang lebih rendah , serta CT atau MRI, untuk menilai tahap penyebaran gangren.

Sphygmomanometry Doppler Ultrasound boleh dilakukan (untuk menentukan tekanan perfusi kapilari tempatan); Doppler flowmetry (untuk menentukan indeks mikrosirkulasi); oximetry tisu (membolehkan anda menetapkan tahap tisu oksigen tisu).

Jika gangren gas adalah diagnosis klinikal, dalam kes lain, diagnosis pembezaan boleh dilakukan dengan penyakit yang mempunyai beberapa gejala yang serupa. Ini berlaku untuk erysipelas, abses, pyoderma gangrenous dan ecthyma (timbul daripada serangan perivaskular pada kulit kaki oleh bakteria aerobik Pseudomonas aeruginosa), fasciitis narkotik streptokokus).

Walaupun gangren gas perlu dibezakan dari myonecrosis, berkaitan dengan kekalahan bakteria gram-negatif anaerobik Aeromonas hydrophila dengan kecederaan kaki menembusi yang diterima di dalam air tawar. Oleh itu, diagnosis yang tepat terhadap gangren gas sering memerlukan pemeriksaan luka.

Rawatan kaki gangren

Taktik merawat gangren kaki ditentukan oleh jenis nekrosis, peringkat dan skala. Pada peringkat awal gangrene, kaki biasanya boleh dirawat dengan radikal penyingkiran tisu nekrotik dan pentadbiran intravena ubat antibakteria.

Iaitu, rawatan pembedahan diperlukan - nekrektomi di mana semua tisu yang tidak berdaya maju dikeluarkan, di samping itu, cecair dikeluarkan dari zon nekrosis, edema berkurangan, dan nekrosis collication diubah menjadi pembekuan. Prosedur ini boleh diulangi. [26]

Adakah mungkin merawat gangren kaki tanpa pembedahan? Dengan gangren basah dan gas, adalah mustahil untuk dilakukan tanpa pembersihan pembedahan mendesak kawasan anggota yang terjejas. Tetapi tanpa amputasi, mungkin, tetapi, malangnya, tidak dalam semua keadaan.

Amputasi kaki dengan gangren dijalankan dalam kes-kes nekrosis iskemia etiologi vaskular dan sejumlah besar tisu decomposed otot anggota badan (kedua-dua kawasan dan kedalaman lesi) dengan luas luas keradangan berjangkit. Pemutihan kecemasan diperlukan dengan cepat berkembang gangren basah dan teruk, sepsis mengancam, mabuk dengan gangren gas - apabila terdapat ancaman sebenar terhadap kehidupan. Dalam kes yang sama, amputasi kaki dengan gangren pada warga tua adalah perlu. [27] Tahap amputasi ditentukan oleh garis penandaan. [28]

Tanpa kelewatan, antibiotik diberi intravena atau intramuskular untuk gangren kaki. Ini adalah antibiotik spektrum luas seperti  : Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Ubat-ubatan lain termasuk ubat sakit untuk kren kaki (NSAIDs dan analgesik, dalam beberapa keadaan opioid) dan cecair infusi anti-kejutan. 

Bagaimana untuk mengendalikan gangren kaki? Untuk merawat permukaan zon nekrosis, agen antiseptik dan antimikrob digunakan: hidrogen peroksida (larutan)  Decasan , Povidone -iodine,  Iodicerin , larutan Betadine, Dioxidine, Dioxizole.

Salap gangren kaki yang paling sesuai (berdasarkan asas larut air) termasuk: salep Sulfargin atau krim Dermazin dan Argosulfan (dengan sulfatiazole perak),   salap antibiotik Baneocin, salap Steptolaven.

Kerana asas lemak,  salap Vishnevsky  dengan gangrene kaki di klinik moden tidak digunakan sama ada sebelum atau selepas nekrectomy.

Rawatan fisioterapeutik yang menyokong kren kaki - untuk meningkatkan bekalan oksigen tisu - dijalankan menggunakan  oksigenasi hiperbarik . [29]Walaupun, menurut kajian oleh Kumpulan Cochrane Luka (2015), terapi oksigen tidak mempengaruhi kadar penyembuhan kren gas. [30]

Sekiranya nekrosis tisu adalah pembekuan (kering), maka urut dengan gangren kaki (bahagian badan yang tidak terjejas) akan membantu meningkatkan bekalan darah ke tisu utuh.

Dalam proses patologi seperti tisu nekrosis, homeopati tidak praktikal, tetapi terdapat ubat-ubatan untuk gangren kering: Secat cornatum, Album Arsenik, untuk gangren basah: Anthracinum, Silicea dan Lachesis; dari gangren selepas radang dingin - Agaricu, serta Carbo vegetabilis - dari gangren jari-jari kaki dalam kes gangguan peredaran darah.

Seberapa berkesan rawatan alternatif gangren kaki tidak diketahui, kerana tiada kajian klinikal mengenai kaedah alternatif telah dijalankan. Walau bagaimanapun, dinasihatkan untuk merawat gangren basah setiap hari dengan penyelesaian alkohol propolis sebagai pembantu.

Dengan gangren kering, ia disyorkan untuk membuat pemampatan daripada bawang putih atau bawang merah; melincirkan permukaan yang terjejas dengan madu, minyak laut buckthorn, jus aloe. Dan juga menjalankan rawatan dengan herba: mandi kaki dengan sup tatarnik berduri, melilot putih, celandine, tegak cinquefoil, gunung arnica.

Terapi dengan Phoenicia (Lucilia) biri-biri lalat larva serikata boleh disyorkan dalam kes-kes gangren dan osteomielitis yang sukar dikawal, apabila rawatan antibiotik dan rawatan pembedahan tidak berjaya. [31], [32]

Pencegahan

Pencegahan perkembangan gangren kaki adalah langkah yang bertujuan untuk mencegah kecederaan dan patologi vaskular yang menyebabkan iskemia tisu-tisu yang lebih rendah (lihat bahagian - Punca dan Faktor Risiko). Diagnosis awal dan rawatan adalah penting untuk memastikan peredaran normal.

Pesakit kencing manis, vasculitis, atau pesakit yang mengalami imunokompromi dengan apa-apa kerosakan pada kaki perlu dirawat dengan segera untuk mencegah jangkitan. Dan perokok adalah yang terbaik untuk meninggalkan kebiasaan ini. Dietosklerosis yang tinggi lemak dan tidak sihat boleh memburukkan lagi aterosklerosis yang ada dan meningkatkan risiko gangren.[33]

Ramalan

Sebagai peraturan, orang dengan gangren kering mempunyai peluang terbaik untuk pemulihan penuh, kerana ia tidak dikaitkan dengan jangkitan bakteria dan menyebar lebih perlahan daripada jenis gangren yang lain.

Prospek untuk pulih dengan gangren basah tidak boleh dipanggil baik - kerana ancaman sepsis.

Sekiranya iskemia anggota badan kritikal (peringkat akhir angiopati), prognosis adalah negatif: dalam 12%, disebabkan perkembangan gangren, amputasi kaki dilakukan dalam tempoh satu tahun selepas menentukan diagnosis; selepas lima tahun, kematian akibat gangren kaki berlaku pada 35-50% pesakit, dan selepas sepuluh tahun - pada 70%.

Dengan gangrene yang dikaitkan dengan kaki kencing manis, jumlah kematian mencapai 32%. Kren perifer simetri mempunyai kadar kematian sebanyak 35% hingga 40% dan kadar insiden yang sama tinggi; Sastera melaporkan kadar amputasi melebihi 70%. [34],  [35] Berapa banyak tinggal yang lain? Mengikut beberapa laporan, kadar survival selama satu tahun ditetapkan pada 62.7%; survival dua tahun adalah kira-kira 49%, dan lima tahun tidak melebihi 20%.