Kajian koordinasi pergerakan

Gangguan koordinasi pergerakan ditakrifkan dengan istilah "ataxia". Ataxia adalah kekurangan koordinasi antara kumpulan otot yang berbeza, yang membawa kepada pelanggaran ketepatan, perkadaran, irama, kelajuan dan amplitud pergerakan sukarela, serta pelanggaran keupayaan untuk mengekalkan keseimbangan. Gangguan koordinasi pergerakan boleh disebabkan oleh kerosakan pada cerebellum dan sambungannya, gangguan sensitiviti yang mendalam; asimetri pengaruh vestibular. Sehubungan itu, perbezaan dibuat antara ataxia cerebellar, deria dan vestibular.

Ataxia cerebellar

Hemisfera cerebellar mengawal anggota ipsilateral dan bertanggungjawab terutamanya untuk koordinasi, kelancaran, dan ketepatan pergerakan di dalamnya, terutamanya di lengan. Vermis cerebellar mengawal gaya berjalan dan koordinasi pergerakan batang ke tahap yang lebih besar. Cerebellar ataxia dibahagikan kepada statik-lokomotor dan dinamik. Ataksia lokomotor statik menampakkan diri terutamanya semasa berdiri, berjalan, dan pergerakan batang dan bahagian proksimal anggota badan. Ia lebih tipikal untuk kerosakan pada vermis cerebellar. Ataxia dinamik menampakkan dirinya semasa pergerakan sukarela anggota badan, terutamanya bahagian distal mereka, ia adalah tipikal untuk kerosakan pada hemisfera cerebellar dan berlaku pada bahagian yang terjejas. Cerebellar ataxia amat ketara pada permulaan dan akhir pergerakan. Manifestasi klinikal ataxia cerebellar adalah seperti berikut.

• Terminal (terlihat pada penghujung pergerakan) dismetria (percanggahan antara tahap pengecutan otot dan yang diperlukan untuk pelaksanaan pergerakan yang tepat; pergerakan biasanya terlalu menyapu - hipermetria).
• Gegaran niat (gegaran yang berlaku pada anggota badan yang bergerak ketika mendekati sasaran).

Ataxia deria berkembang dengan disfungsi laluan kepekaan otot-artikular dalam, lebih kerap dengan patologi funikulus posterior saraf tunjang, kurang kerap - dengan luka pada saraf periferal, akar tulang belakang posterior, gelung medial di batang otak atau talamus. Kekurangan maklumat mengenai kedudukan badan di angkasa menyebabkan pelanggaran aferentasi terbalik dan ataxia.

Untuk mengesan ataxia deria, ujian dismetria digunakan (jari-hidung dan tumit-lutut, ujian untuk mengesan bulatan yang dilukis dengan jari, "melukis" lapan di udara); adiadochokinesis (pronasi dan supinasi tangan, fleksi dan lanjutan jari). Fungsi berdiri dan berjalan juga diperiksa. Semua ujian ini diminta untuk dilakukan dengan mata tertutup dan terbuka. Ataxia deria berkurangan apabila kawalan visual dihidupkan dan meningkat apabila mata ditutup. Gegaran niat bukanlah ciri ataksia deria.

Dalam ataxia deria, "kecacatan penetapan postur" mungkin berlaku: sebagai contoh, apabila kawalan visual dimatikan, pesakit yang memegang tangannya dalam kedudukan mendatar akan mengalami pergerakan perlahan lengan dalam arah yang berbeza, serta pergerakan sukarela di tangan dan jari, mengingatkan athetosis. Lebih mudah untuk memegang anggota badan dalam kedudukan fleksi atau lanjutan yang melampau daripada kedudukan purata.

Ataksia deria dengan kerosakan terpencil pada saluran spinocerebellar jarang berlaku dan tidak disertai dengan gangguan kepekaan mendalam (kerana saluran ini, walaupun ia membawa impuls daripada proprioseptor otot, tendon dan ligamen, tidak berkaitan dengan pengaliran isyarat yang diunjurkan ke dalam limbs postcentral dan mewujudkan kedudukan limbs postcentral).

Ataxia deria dengan kerosakan pada laluan deria dalam dalam batang otak dan talamus dikesan pada sisi yang bertentangan dengan lesi (dengan penyetempatan lesi di bahagian ekor batang otak, di kawasan persilangan gelung medial, ataxia boleh menjadi dua hala).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fungsi berdiri

Keupayaan seseorang untuk mengekalkan kedudukan badan tegak bergantung pada kekuatan otot yang mencukupi, keupayaan untuk menerima maklumat tentang postur badan (maklum balas), dan keupayaan untuk mengimbangi dengan serta-merta dan tepat bagi penyelewengan batang yang mengancam keseimbangan. Pesakit diminta berdiri seperti biasa berdiri, iaitu mengambil postur semula jadinya dalam keadaan berdiri. Jarak antara kaki, yang dia secara tidak sengaja memilih untuk mengekalkan keseimbangan, dinilai. Pesakit diminta berdiri tegak, meletakkan kakinya bersama-sama (tumit dan jari kaki bersama), dan melihat lurus ke hadapan. Doktor harus berdiri di sebelah pesakit dan bersedia untuk menyokongnya pada bila-bila masa. Beri perhatian kepada sama ada pesakit menyimpang ke satu sisi atau yang lain dan sama ada ketidakstabilan meningkat apabila menutup mata.

Pesakit yang tidak dapat berdiri dalam kedudukan kaki bersama dengan mata terbuka berkemungkinan mempunyai patologi cerebellar. Pesakit sebegini berjalan dengan kaki terbuka lebar, tidak stabil apabila berjalan, dan mengalami kesukaran mengekalkan keseimbangan tanpa sokongan bukan sahaja ketika berdiri dan berjalan, tetapi juga ketika duduk.

Simptom Romberg ialah ketidakupayaan pesakit untuk mengekalkan keseimbangan dalam keadaan berdiri dengan kaki rapat dan mata tertutup. Gejala ini pertama kali diterangkan pada pesakit dengan tabes dorsalis, iaitu, dengan kerosakan pada funiculi posterior saraf tunjang. Ketidakstabilan dalam kedudukan ini dengan mata tertutup adalah tipikal ataksia deria. Pada pesakit dengan kerosakan cerebellar, ketidakstabilan dalam pose Romberg juga dikesan dengan mata terbuka.

Berjalan

Analisis gaya berjalan sangat penting untuk mendiagnosis penyakit sistem saraf. Harus diingat bahawa gangguan keseimbangan semasa berjalan boleh ditutup dengan pelbagai teknik pampasan. Di samping itu, gangguan gaya berjalan boleh disebabkan bukan oleh neurologi, tetapi oleh patologi lain (contohnya, kerosakan sendi).

Gaya berjalan paling baik dinilai apabila pesakit tidak menyedari bahawa dia sedang diperhatikan: sebagai contoh, apabila memasuki pejabat doktor. Gaya berjalan orang yang sihat adalah pantas, kenyal, ringan, dan bertenaga, dan mengekalkan keseimbangan semasa berjalan tidak memerlukan perhatian atau usaha khusus. Apabila berjalan, lengan dibengkokkan sedikit pada siku (tapak tangan menghadap pinggul) dan pergerakan dilakukan mengikut masa dengan langkah. Ujian tambahan termasuk memeriksa jenis berjalan berikut: berjalan pada kadar biasa di sekeliling bilik; berjalan "di tumit" dan "di jari kaki"; "tandem" berjalan (di sepanjang pembaris, tumit ke kaki). Apabila menjalankan ujian tambahan, adalah perlu untuk bergantung pada akal sehat dan menawarkan pesakit hanya tugas-tugas yang sebenarnya boleh dilakukannya sekurang-kurangnya sebahagiannya.

Pesakit diminta berjalan cepat melintasi bilik. Perhatian diberikan kepada postur semasa berjalan; usaha yang diperlukan untuk memulakan dan berhenti berjalan; panjang langkah; irama berjalan; kehadiran pergerakan lengan biasa yang berkaitan; pergerakan yang tidak disengajakan. Penilaian dibuat tentang sejauh mana pesakit meletakkan kakinya semasa berjalan, sama ada dia mengangkat tumitnya dari lantai, dan sama ada dia menyeret sebelah kaki. Pesakit diminta untuk berpusing semasa berjalan dan perhatian diberikan kepada betapa mudahnya untuk dia berpusing; sama ada dia kehilangan keseimbangan; berapa banyak langkah yang perlu dia ambil untuk memusing 360° di sekeliling paksinya (biasanya, pusingan sedemikian selesai dalam satu atau dua langkah). Kemudian subjek diminta berjalan dahulu di atas tumitnya, dan kemudian di atas jari kakinya. Penilaian dibuat sama ada dia mengangkat tumit/jari kaki dari lantai. Ujian berjalan tumit adalah sangat penting, kerana dorsiflexion kaki terjejas dalam banyak penyakit neurologi. Pesakit diperhatikan melakukan tugas berjalan mengikut garis lurus khayalan supaya tumit kaki yang melangkah berada tepat di hadapan jari kaki sebelah lagi (tandem walking). Berjalan tandem adalah ujian yang lebih sensitif terhadap gangguan keseimbangan daripada ujian Romberg. Jika pesakit melakukan ujian ini dengan baik, ujian lain untuk kestabilan postur tegak dan ataxia truncal berkemungkinan negatif.

Gangguan gaya berjalan berlaku dalam pelbagai penyakit neurologi, serta dalam patologi otot dan ortopedik. Sifat gangguan bergantung kepada penyakit yang mendasari.

• Cerebellar gait: apabila berjalan, pesakit meletakkan kakinya lebar-lebar; tidak stabil dalam kedudukan berdiri dan duduk; mempunyai panjang langkah yang berbeza; menyimpang ke sisi (sekiranya kerosakan cerebellar unilateral - ke sisi lesi). Gaya berjalan cerebellar sering digambarkan sebagai "tidak stabil" atau "jalan mabuk", ia diperhatikan dalam pelbagai sklerosis, tumor cerebellar, pendarahan atau infarksi cerebellar, degenerasi cerebellar.
• Gaya berjalan dalam ataxia deria kord posterior (gaya berjalan "tabetik") dicirikan oleh ketidakstabilan yang ketara apabila berdiri dan berjalan, walaupun kekuatan yang baik pada kaki. Pergerakan kaki tersentak dan mendadak; apabila berjalan, panjang dan ketinggian langkah yang berbeza dapat dilihat. Pesakit merenung jalan di hadapannya (pandangannya "terpaku" ke lantai atau tanah). Kehilangan rasa otot-sendi dan sensitiviti getaran di kaki adalah ciri. Dalam kedudukan Romberg dengan mata tertutup, pesakit jatuh. Gaya berjalan tabetik, sebagai tambahan kepada tabes dorsalis, diperhatikan dalam pelbagai sklerosis, mampatan kord posterior saraf tunjang (contohnya, oleh tumor), myelosis funikular.
• Gaya berjalan hemiplegik diperhatikan pada pesakit dengan hemiparesis spastik atau hemiplegia. Pesakit "menyeret" kaki lumpuh yang diluruskan (tidak ada lenturan pada pinggul, lutut, sendi buku lali), kakinya diputar ke dalam, dan pinggir luar menyentuh lantai. Dengan setiap langkah, kaki lumpuh menggambarkan separuh bulatan, ketinggalan di belakang kaki yang sihat. Lengan dibengkokkan dan dibawa ke badan.
• Gaya berjalan spastik paraplegik adalah perlahan, dengan langkah-langkah kecil. Jari kaki menyentuh lantai, kaki sukar diangkat dari lantai apabila berjalan, mereka "bersilang" kerana peningkatan nada otot adduktor dan tidak bengkok dengan baik pada sendi lutut kerana peningkatan nada otot extensor. Ia diperhatikan dalam lesi dua hala sistem piramid (dalam pelbagai sklerosis, ALS, mampatan jangka panjang saraf tunjang, dll.).
• Gaya berjalan Parkinson adalah mengesot, dengan langkah-langkah kecil, dorongan adalah tipikal (pesakit mula bergerak lebih cepat dan lebih pantas semasa berjalan, seolah-olah mengejar pusat gravitinya, dan tidak boleh berhenti), kesukaran untuk memulakan dan menyelesaikan berjalan. Badan dicondongkan ke hadapan semasa berjalan, lengan dibengkokkan pada siku dan ditekan ke badan, dan tidak bergerak semasa berjalan (acheirokinesis). Jika pesakit yang berdiri ditekan ringan di dada, dia mula bergerak ke belakang (retropulsion). Untuk memusingkan paksinya, pesakit perlu mengambil sehingga 20 langkah kecil. Apabila berjalan, "membeku" dalam kedudukan yang paling tidak selesa boleh diperhatikan.
• Steppage (gait cock, gait stamping) diperhatikan apabila dorsiflexion kaki terjejas. Jari kaki yang tergantung menyentuh lantai apabila berjalan, akibatnya pesakit terpaksa mengangkat kaki tinggi dan membuangnya ke hadapan semasa berjalan, sambil menampar bahagian depan kaki di atas lantai. Langkah-langkahnya adalah sama panjang. Steppage unilateral diperhatikan apabila saraf peroneal biasa terjejas, dua hala - dengan polineuropati motor, kedua-dua kongenital (penyakit Charcot-Marie-Tooth) dan diperolehi.
• Gaya berjalan "itik" dicirikan oleh goyang pelvis dan bergoyang dari satu kaki ke kaki yang lain. Ia diperhatikan dengan kelemahan dua hala otot ikat pinggang pelvis, terutamanya gluteus medius. Dengan kelemahan otot penculik pinggul, pelvis pada bahagian yang bertentangan jatuh semasa fasa berdiri pada kaki yang terjejas. Kelemahan kedua-dua otot gluteus medius membawa kepada gangguan dua hala pada penetapan pinggul kaki penyokong, pelvis turun dan naik secara berlebihan semasa berjalan, badan "berguling" dari sisi ke sisi. Disebabkan kelemahan otot kaki proksimal yang lain, pesakit mengalami kesukaran menaiki tangga dan bangun dari kerusi. Bangun dari posisi duduk dilakukan dengan bantuan lengan, dengan pesakit meletakkan tangannya di atas paha atau lutut dan hanya dengan cara ini dia dapat meluruskan batang tubuh. Selalunya, gaya berjalan ini diperhatikan dalam distrofi otot progresif (PMD) dan miopati lain, serta dalam dislokasi pinggul kongenital.
• Gaya berjalan distonik diperhatikan pada pesakit dengan hyperkinesis ( chorea, athetosis, dystonia otot). Akibat pergerakan yang tidak disengajakan, kaki bergerak dengan perlahan dan janggal, pergerakan yang tidak disengajakan diperhatikan di lengan dan badan. Gaya berjalan sedemikian dipanggil "menari", "bergerak".
• Gaya berjalan antalgik adalah tindak balas kepada kesakitan: pesakit menyelamatkan kaki yang sakit, menggerakkannya dengan berhati-hati dan cuba memuatkan terutamanya kaki kedua yang sihat.
• Gaya berjalan histeria boleh sangat berbeza, tetapi tidak mempunyai tanda-tanda tipikal yang merupakan ciri penyakit tertentu. Pesakit mungkin tidak mengangkat kakinya dari lantai sama sekali, menyeretnya, mungkin menunjukkan menolak dari lantai (seperti semasa meluncur) atau mungkin bergoyang tajam dari sisi ke sisi, mengelakkan, bagaimanapun, jatuh, dsb.

Pergerakan patologi yang tidak disengajakan

Pergerakan ganas sukarela yang mengganggu prestasi aksi motor sukarela ditetapkan dengan istilah "hiperkinesis". Sekiranya pesakit mempunyai hyperkinesis, adalah perlu untuk menilai irama, stereotaip atau tidak dapat diramalkan, untuk mengetahui dalam kedudukan apa yang paling ketara, dengan gejala neurologi lain yang digabungkan. Apabila mengumpul anamnesis daripada pesakit dengan pergerakan sukarela, adalah perlu untuk mengetahui kehadiran hyperkinesis dalam ahli keluarga yang lain, kesan alkohol pada keamatan hiperkinesis (ini hanya penting berkaitan dengan gegaran), ubat-ubatan yang digunakan sebelum ini atau pada masa pemeriksaan.

• Gegaran adalah gegaran berirama atau separa berirama pada bahagian badan. Gegaran paling kerap diperhatikan di tangan (di pergelangan tangan), tetapi ia boleh berlaku di mana-mana bahagian badan (kepala, bibir, dagu, batang tubuh, dll.); gegaran pita suara adalah mungkin. Gegaran berlaku akibat penguncupan alternatif otot agonis dan antagonis yang bertindak bertentangan.

Jenis gegaran dibezakan oleh penyetempatan, amplitud, dan keadaan kejadian.

• Gegaran perlahan rehat frekuensi rendah (berlaku pada anggota yang berehat dan berkurangan/hilang dengan pergerakan sukarela) adalah tipikal penyakit Parkinson. Gegaran biasanya berlaku pada satu sisi, tetapi kemudiannya menjadi dua hala. Pergerakan yang paling tipikal (walaupun tidak wajib) adalah "pil rolling", "mengira syiling", amplitud dan penyetempatan kontraksi otot. Oleh itu, apabila mencirikan bentuk klinikal, setempat dan umum; satu hala atau dua hala; segerak dan tak segerak; myoclonus berirama dan aritmik dibezakan. Penyakit degeneratif keluarga, dalam gambaran klinikal yang mana myoclonus adalah simptom utama, termasuk myoclonus familial Davidenkov, myoclonus setempat familial Tkachev, nystagmus-myoclonus familial Lenoble-Aubino, dan paramyoclonus berganda Friedreich. Myoclonus berirama (myorhythmia) ialah bentuk tempatan khas myoclonus, dicirikan oleh stereotaip dan irama. Hiperkinesis adalah terhad kepada penglibatan lelangit lembut (velopalatine myoclonus, velopalatine "nystagmus"), otot individu lidah, leher, dan, kurang kerap, anggota badan. Bentuk simptomatik myoclonus berlaku dalam jangkitan saraf dan ensefalopati dismetabolik dan toksik.
• Asterixis (kadang-kadang dipanggil "mioklonus negatif") ialah pergerakan aritmik "berkibar" secara tiba-tiba pada anggota badan di pergelangan tangan atau, kurang biasa, sendi buku lali. Asterixis disebabkan oleh kebolehubahan dalam nada postur dan atonia jangka pendek otot yang mengekalkan postur. Ia selalunya dua hala, tetapi berlaku secara tidak segerak pada kedua-dua belah pihak. Asterixis paling kerap berlaku dengan ensefalopati metabolik (renal, hati ), dan juga mungkin dengan distrofi hepatocerebral.
• Tics adalah pergerakan pantas, berulang, aritmik, tetapi stereotaip dalam kumpulan otot individu yang berlaku akibat pengaktifan serentak otot agonis dan antagonis. Pergerakan diselaraskan dan menyerupai karikatur lakuan motor biasa. Sebarang percubaan untuk menekan mereka dengan kemahuan membawa kepada peningkatan ketegangan dan kebimbangan (walaupun tic boleh ditindas secara sukarela). Melakukan tindak balas motor yang diingini memberikan kelegaan. Tiruan tic adalah mungkin. Tics meningkat dengan rangsangan emosi (kebimbangan, ketakutan), dan berkurangan dengan tumpuan, selepas minum alkohol, atau semasa hiburan yang menyenangkan. Tik mungkin muncul di bahagian badan yang berlainan atau terhad kepada satu bahagian. Mengikut struktur hyperkinesis, tics mudah dan kompleks dibezakan, mengikut penyetempatan - fokus (dalam otot muka, kepala, anggota badan, batang) dan umum. Tics kompleks umum secara luaran boleh menyerupai tindakan motor yang bertujuan dalam kerumitan. Kadang-kadang pergerakan itu menyerupai myoclonus atau chorea, tetapi, tidak seperti mereka, tics membuat pergerakan normal di bahagian badan yang terjejas kurang sukar. Sebagai tambahan kepada tics motor, terdapat juga tics fonetik: mudah - dengan penyuaraan asas - dan kompleks, apabila pesakit menjerit seluruh perkataan, kadang-kadang kutukan (coprolalia). Kekerapan penyetempatan tic berkurangan dalam arah dari kepala ke kaki. Tic yang paling biasa ialah berkelip. Tikus umum atau sindrom (penyakit) Gilles de la Tourette adalah penyakit keturunan yang disebarkan oleh jenis dominan autosomal. Selalunya bermula pada usia 7-10 tahun. Ia dicirikan oleh gabungan tics motor dan fonetik umum (menjerit, coprolalia, dll.), serta perubahan psikomotor (tindakan stereotaip obsesif), emosi (kecurigaan, kebimbangan, ketakutan) dan keperibadian (pengasingan, pemalu, kurang keyakinan diri).
• Hiperkinesis distonik ialah pergerakan yang tidak disengajakan, berpanjangan, ganas yang boleh melibatkan kumpulan otot dalam sebarang saiz. Ia perlahan, malar, atau berlaku secara berkala semasa tindakan motor tertentu; ia memesongkan kedudukan normal anggota badan, kepala, dan badan dalam bentuk pose tertentu. Dalam kes yang teruk, pose tetap dan kontraktur sekunder mungkin berlaku. Dystonias boleh menjadi fokus atau melibatkan seluruh badan (dystonia kilasan). Jenis dystonia otot fokus yang paling biasa ialah blepharospasm (penutupan/juling mata secara tidak sengaja); dystonia oromandibular (pergerakan sukarela dan kekejangan otot muka dan lidah); torticollis spasmodik (penguncupan tonik, klonik, atau tonik-klonik otot leher, yang membawa kepada kecondongan dan pusingan kepala yang tidak disengajakan); kekejangan penulis.
• Athetosis adalah hyperkinesis dystonic perlahan, penyebaran "merayap" yang di bahagian distal anggota badan memberikan pergerakan yang tidak disengajakan watak seperti cacing, dan di bahagian proksimal anggota badan - watak serpentin. Pergerakan adalah tidak sengaja, perlahan, berlaku terutamanya di jari tangan dan kaki, lidah dan menggantikan satu sama lain dalam urutan yang tidak teratur. Pergerakan adalah lancar dan lebih perlahan berbanding choreic. Pose tidak tetap, tetapi secara beransur-ansur berpindah dari satu sama lain ("kekejangan mudah alih"). Dalam kes yang lebih ketara, otot proksimal anggota badan, otot leher dan muka juga terlibat dalam hyperkinesis. Athetosis meningkat dengan pergerakan sukarela dan tekanan emosi, berkurangan dalam pose tertentu (khususnya, pada perut), semasa tidur. Athetosis unilateral atau dua hala pada orang dewasa mungkin berlaku dalam penyakit keturunan dengan kerosakan pada sistem saraf ekstrapiramidal ( Huntington's chorea, distrofi hepatocerebral); dalam lesi vaskular otak. Pada kanak-kanak, athetosis paling kerap berkembang akibat kerosakan otak dalam tempoh perinatal akibat jangkitan intrauterin, trauma kelahiran, hipoksia, asfiksia janin, pendarahan, mabuk, penyakit hemolitik.