Nefrocalcinosis pada orang dewasa dan kanak-kanak

Nefropati hiperkalsemik, nefrocalcinosis, kalsifikasi atau kalsifikasi ginjal adalah pemendapan umum pada tisu ginjal kalsium dalam bentuk garam yang tidak larut (oksalat dan fosfat).

Epidemiologi

Nefrocalcinosis yang dilihat oleh mikroskopi merujuk kepada penemuan ahli patologi yang tidak disengajakan tetapi agak kerap, dan statistik klinikal pengesanan nefrocalcinosis in vivo adalah 0.1-6%. [1] Nefrocalcinosis telah dilaporkan pada hingga 22% kes hiperparatiroidisme primer. [2]

Menurut beberapa laporan, prevalensi nefrocalcinosis pada bayi pramatang mencapai 15-16%.

Pada orang dewasa, 95-98% kes adalah nefrocalcinosis medula dan 2-5% adalah kortikal.

Punca nefrocalcinosis

Penyebab utama nefrocalcinosis, yang berlaku dalam beberapa patologi dan merupakan salah satu tanda yang dapat dilihat, adalah pelanggaran metabolisme kalsium dan keseimbangan kalsium-fosfor yang bersifat sistemik, yang menyebabkan pemendapan kalsifikasi tisu (kalsifikasi). Dalam kebanyakan kes, apabila proses kompleks ini terganggu dengan penyertaan pelbagai faktor, kalsifikasi dua hala diperhatikan, iaitu, nefrocalcinosis kedua-dua buah pinggang berkembang. [3]

Oleh itu, pemendapan kalsium dalam tisu ginjal boleh disebabkan oleh:

• hiperkalsemia  - peningkatan tahap kation kalsium bivalen dalam darah, yang mungkin, termasuk dengan pengambilannya yang berlebihan; [4]
• hiperparatiroidisme primer , di mana pengeluaran hormon paratiroid yang berlebihan (hormon paratiroid) menyebabkan penyerapan semula tulang; [5]
• asidosis tubular ginjal jenis pertama, yang timbul daripada ketidakupayaan buah pinggang untuk memberikan tahap pH fisiologi darah dan air kencing yang normal;
• nekrosis lapisan kortikal ginjal (nekrosis kortikal), yang boleh berkembang pada jangkitan teruk, pankreatitis, persalinan rumit, luka bakar, dan lain-lain;
• kehadiran anomali kongenital -  ginjal spongy medullary ; [6]
• LELAKI I - sindrom neoplastik endokrin pelbagai jenis I  ;
• hipomagnesemia idiopatik  , serta perkumuhan magnesium pada diabetes atau peningkatan tahap hormon tiroid (tirotoksikosis);
• pemusnahan (resorpsi, osteolisis) tisu tulang pada osteoporosis, tumor primer atau metastasis;
• kekurangan fungsi korteks adrenal -  hypoaldosteronism ; [7]

Baca juga:

• Kalsifikasi: apa itu?
• Kerosakan buah pinggang dalam penyakit metabolik
• Penyebab peningkatan kalsium dalam darah

Nefrocalcinosis pada kanak-kanak boleh:

• dalam kes kelahiran pramatang kanak-kanak (pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu);
• dengan  hiperkalsemia pada bayi baru lahir ;
• dengan hiperparatiroidisme neonatal yang teruk;
• disebabkan oleh  disfungsi tubular kongenital , terutamanya asidosis tubular proksimal dan sindrom Bartter; [8]
• akibat  sindrom uremik hemolitik ;
• dengan   sindrom Williams atau sindrom Albright;
• kerana ketidakseimbangan vitamin D dan fosfat ketika memberi makan bayi secara buatan; [9], [10]
• dalam kes hipofosfatasia perinatal, bayi atau remaja (gangguan berkaitan metabolisme fosfor yang berkaitan dengan X) dan riket hipofosfatemik dominan autosomal;
• kerana cystinosis (ketidakupayaan memecah L-sistein asid amino) dengan  sindrom Fanconi ;
• di hadapan keturunan oksalosis (hiperoksaluria primer);
• sekiranya terdapat intoleransi keturunan (malabsorpsi) fruktosa. [11]

Baca lebih lanjut dalam penerbitan -  Nefropati keturunan dan metabolik pada kanak-kanak .

Faktor-faktor risiko

Pakar merangkumi faktor risiko berikut untuk nefrocalcinosis:

• - sejarah glomerulonefritis kronik dari sebarang etiologi,  pielonefritis kronik , penyakit buah pinggang polikistik;
• penurunan kepadatan tulang - osteoporosis, yang mungkin disebabkan oleh imobilisasi pada pesakit dengan rehat tidur yang berpanjangan, perubahan distrofi pada orang tua, penurunan tahap hormon seks pada wanita semasa menopaus, kelebihan vitamin A dalam badan, rawatan berpanjangan dengan kortikosteroid sistemik atau mengambil ubat untuk pedih ulu hati berdasarkan sebatian aluminium;
• sarkoidosis ;
• neoplasma malignan, sel plasma atau  pelbagai myeloma , leukemia limfoblastik, dan lain-lain;
• sindrom Alport keturunan;
• hipervitaminosis vitamin D; 
• pengambilan sediaan kalsium jangka panjang, diuretik thiazide, julap. [12]

Patogenesis

Kalsium terkandung dalam tisu tulang, sementara Ca ekstra-kerangka menyumbang hanya 1% dari makronutrien ini di dalam badan. Tahap kalsium dikendalikan oleh mekanisme pengawalseliaan saluran gastrousus, ginjal, dan sel-sel osteogenik (osteoklas).

Pada siang hari, glomeruli ginjal disaring dengan 250 mmol ion Ca dan kira-kira 2% kalsium yang disaring dikeluarkan dalam air kencing.

Dalam nefropati hiperkalsemia, patogenesis pemendapan kalsifikasi pada tisu ginjal terletak pada pelanggaran mekanisme peraturan biokimia tahap kalsium dan fosforus, serta gangguan metabolisme tisu tulang yang disebabkan oleh hormon paratiroid (PTH), vitamin D, hormon perangsang tiroid calcitonin (mempengaruhi sintesis PTH), hormon peptida FGF23 adalah faktor pertumbuhan fibroblas 23 yang dihasilkan oleh tisu tulang.

Jadi, perkumuhan kalsium melambatkan dengan peningkatan sintesis PTH, dan kerana kekurangan kalsitonin, penyerapan tulang meningkat,

Juga, dalam plasma darah dan cairan ekstraselular, tahap Ca yang terionisasi meningkat jika kandungan ion fosfor tidak mencukupi - kerana peningkatan perkumuhannya dari badan. Dan perkumuhannya mungkin berlebihan kerana gangguan fungsi tiub ginjal atau peningkatan pengeluaran hormon FGF23.

Selain itu, hiperaktif enzim intraselular 1-α-hidroksilase, yang memastikan transformasi vitamin D menjadi calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3), memainkan peranan penting dalam peningkatan kepekatan kalsium dalam plasma, diikuti dengan penghabluran dan pemendapan garamnya di buah pinggang. Bersama dengan hormon paratiroid tahap tinggi, calcitriol merangsang penyerapan semula Ca di usus. [13]

Gejala nefrocalcinosis

Menurut ahli nefrologi, proses kalsifikasi ginjal itu sendiri tidak simptomatik, dan tanda-tanda awal atau pertama nefrocalcinosis tidak ada, kecuali apabila kesan faktor kausal mula menampakkan diri, menyebabkan kemerosotan penapisan glomerular ginjal dan penurunan kadarnya.

Gejala berbeza mengikut etiologi dan mungkin termasuk: hipertensi; peningkatan kencing -  poliuria dan kencing kerap ; polydipsia (dahaga yang tidak dapat ditahan).

Dalam kes nefrocalcinosis medula, deposit kalsium fokus dapat terbentuk di kelopak ginjal dengan pembentukan calculi urin, yang menyebabkan jangkitan saluran kencing berulang; hingga sakit perut dan lumbal (hingga kolik buah pinggang); pening dan muntah; kemunculan darah dalam air kencing (hematuria).

Pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan, nefrocalcinosis - sebagai tambahan kepada gangguan kencing dan kecenderungan untuk menular radang saluran kencing - menghalang perkembangan fizikal dan psikomotor.

Akibat dan komplikasi

Di antara akibat nefrocalcinosis, perlu diperhatikan perkembangan distrofi berkapur fokus pada buah pinggang, yang menyebabkan kegagalan buah pinggang akut dan  kronik  dengan kemungkinan keracunan badan (uremia) dengan sebatian kimia yang terkandung dalam darah (urea dan kreatinin). 

Komplikasi mungkin berlaku dalam bentuk uropati obstruktif, yang membawa kepada edema ginjal dan hidronephrosis.

Pengiraan puncak piramid renal (papillae) membawa kepada nefritis tubulointerstitial kronik.

Nephrocalcinosis medullary - terutamanya jika pesakit mempunyai hiperparatiroidisme - sering disulitkan oleh urolithiasis, yang bermula dengan pemendapan kristal kalsium oksalat mikroskopik di kelopak ginjal. [14]

Borang

Pemendapan dan pengumpulan kalsium dalam nefrocalcinosis boleh terdiri daripada tiga jenis:

• nefrocalcinosis molekul (atau bahan kimia) adalah peningkatan kalsium intraselular di ginjal tanpa pembentukan kristal, dan tidak dapat dilihat;
• nefrocalcinosis mikroskopik, di mana kristal garam kalsium dapat dilihat menggunakan mikroskopi ringan, tetapi tidak dapat dilihat pada sinar-x buah pinggang;
• nefrocalcinosis makroskopik dapat dilihat pada sinar-x dan ultrasound.

Deposit boleh terkumpul di interstitium medula dalaman, di membran bawah tanah dan di selekoh gelung Henle, di korteks dan bahkan di lumen tubulus. Dan bergantung pada penyetempatan, nefrocalcinosis dibahagikan kepada medula dan kortikal.

Nephrocalcinosis medullary dicirikan oleh pemendapan interstitial (intercellular) kalsium oksalat dan kalsium fosfat di medula renal - di sekitar piramid buah pinggang.

Sekiranya tisu lapisan kortikal parenkim ginjal dikalsifikasi - dalam bentuk satu atau dua jalur garam Ca yang tersimpan di sepanjang zon tisu kortikal yang rosak atau banyak deposit kecil yang tersebar di korteks ginjal - maka nefrocalcinosis kortikal ditentukan.

Diagnostik nefrocalcinosis

Diagnosis nefrocalcinosis memerlukan pemeriksaan lengkap  pada buah pinggang . Patologi didiagnosis, sebagai peraturan, dengan kaedah pencitraan, kerana deposit Ca hanya dapat dikesan oleh diagnostik instrumental menggunakan:  ultrasound ginjal dan ureter ; [15] dopplerografi ultrasound buah pinggang , CT atau MRI.

Sekiranya hasil kaedah radiologi dalam diagnosis buah pinggang tidak cukup meyakinkan   , biopsi ginjal mungkin diperlukan untuk mengesahkan nefrocalcinosis  .

Ujian makmal yang diperlukan merangkumi ujian air kencing: am,  ujian Zimnitsky ,  jumlah kalsium dalam air kencing , serta perkumuhan fosfat, oksalat, sitrat dan kreatinin. Ujian untuk  kalsium total dan terionisasi dalam darah , untuk kandungan fosfat alkali, hormon paratiroid, dan kalsitonin dalam plasma darah.

Memandangkan etiologi multifaktorial kalsifikasi ginjal, julat kajian diagnostik jauh lebih luas. Sebagai contoh, CT tulang sel, absorptiometri sinar-X dan densitometri ultrasound dilakukan untuk mengesan osteoporosis; lebih banyak analisis diperlukan untuk menentukan sindrom LELAKI jenis I, dll. [16]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan adalah wajib: dengan nekrosis papillary ginjal, tuberkulosis ginjal, pneumocystis atau jangkitan ekstrapulmonari mikobakteria pada pesakit dengan AIDS, dll.

Nefrocalcinosis tidak boleh dikelirukan dengan nefrolithiasis, iaitu pembentukan batu ginjal, walaupun pada beberapa pesakit kedua-dua patologi hadir pada masa yang sama.

Rawatan nefrocalcinosis

Dalam kes nefrocalcinosis, rawatan ditujukan bukan hanya pada patologi yang berkaitan dengan etiologi dan penurunan gejala yang ada, tetapi juga pada penurunan kandungan kalsium dalam darah.

Rawatan hiperkalsemia memerlukan peningkatan pengambilan cairan dan penghidratan dengan larutan natrium klorida isotonik, dan kalsimimetik juga diambil (Tsinacalcet, dll.).

Terapi nefrrocalcinosis makroskopik boleh merangkumi diuretik thiazide dan ubat sitrat yang meningkatkan kelarutan kalsium yang lebih baik dalam air kencing (kalium sitrat, dll.).

Sekiranya nefrocalcinosis dikaitkan dengan osteoporosis dan peningkatan resorpsi tulang, agen antiresorptif (penghambat penyerapan tulang) digunakan - bifosfonat dan ubat lain  untuk rawatan dan pencegahan osteoporosis .

Ejen pengikat fosfat (Sevelamer atau Renvela) diresepkan untuk merawat hiperfosfatemia. Terapi ubat untuk hypoaldosteronism dijalankan dengan mineralokortikoid (Trimethyl asetat, Florinef, dll.).

Hormon paratiroid manusia rekombinan (Teriparatide) boleh diberikan kepada pesakit dengan hipoparatiroidisme kronik.

Nefrocalcinosis, yang terjadi pada lapisan kortikal ginjal dengan nekrosisnya, memerlukan terapi antibiotik sistemik, pemulihan keseimbangan elektrolit air dalam / dalam pengenalan cairan dan hemodialisis.

Untuk mengehadkan pengambilan beberapa makronutrien, diet ditetapkan untuk nefrocalcinosis, dengan lebih terperinci:

• Diet nombor 6 dan 7 untuk buah pinggang
• Nombor diet 7
• Diet Buah Pinggang

Rawatan pembedahan tidak bermaksud penyingkiran deposit kalsium dari tisu ginjal: hanya batu yang terbentuk yang dapat dikeluarkan. Campur tangan pembedahan mungkin dilakukan dengan hiperparatiroidisme primer, kerana dengan menghilangkan kelenjar paratiroid, adalah mungkin untuk menghentikan kesan negatif hormonnya pada buah pinggang. [17]

Pencegahan

Di antara langkah-langkah yang dapat mencegah perkembangan nefropati hiperkalsemik, para pakar mengatakan minum air secukupnya dan mengurangkan pengambilan garam dan makanan yang tinggi kalsium dan oksalat.

Dan, tentu saja, rawatan penyakit yang tepat pada masanya membawa kepada nefrocalcinosis.

Ramalan

Etiologi pemendapan kalsium di buah pinggang dan sifat komplikasi proses ini akan menentukan prognosis nefrocalcinosis dalam setiap kes. Penyebab spesifik nefrocalcinosis, seperti penyakit Dent, hyperoxaluria primer, dan nefrocalcinosis hiperkalagnosis hipomagnesemik, jika tidak ada rawatan yang berkesan, boleh menjadi kegagalan buah pinggang kronik,  [18]penyakit ginjal peringkat akhir. Nephrocalcinosis yang dikesan secara radikal jarang dapat diterbalikkan. Patologi jarang berkembang, tetapi ubat belum dapat mengurangkan tahap kalsifikasi.