Eclampsia

Eclampsia adalah perkembangan serangan pukulan, satu siri kejang sawan pada wanita terhadap gestosis jika tidak ada sebab lain yang boleh menyebabkan penyitaan.

Eklampsia diberikan kepada salah satu komplikasi yang paling serius dalam obstetrik, menentukan kadar yang tinggi ibu (per tahun di seluruh dunia mati akibat eklampsia sehingga 50 ribu. Wanita) dan morbiditi perinatal dan kematian di negara-negara membangun. Kejadian eklampsia di negara-negara maju adalah pada purata 1 dalam 2000-3500 kelahiran dan berbeza-beza ketara bergantung kepada kualiti penjagaan antenatal dan status sosio-ekonomi wanita.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Punca Eclampsia

Punca eklampsia

Eclampsia adalah komplikasi gestosis, etiologi yang tidak ditakrifkan tepat pada masa sekarang. Beberapa faktor risiko untuk perkembangan gestosis telah dijelaskan - dari kecacatan genetik kepada jangkitan, tetapi tidak ada yang memberikan prognosis yang boleh dipercayai. Ini juga menjelaskan kekurangan langkah-langkah berkesan untuk pencegahan dan rawatan gestosis dan eklampsia, dengan pengecualian penghantaran.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogenesis

Bagaimana perkembangan eklampsia?

Pada kehamilan fisiologi di kalangan wanita berkurangan had atas autoregulation MC kebolehtelapan vaskular dan peningkatan cecair extravascular kandungan. Dalam preeclampsia dengan kekejangan hipertensi vaskular, kerosakan endothelial vaskular, peningkatan lagi mendahului edema celahan kepada gangguan autoregulation MC, meningkatkan nada vaskular serebral, hyperperfusion dan edema serebrum vasogenic. Perubahan dalam majoriti ini menjadi asas bagi perkembangan gejala neurologi seperti sakit kepala, gangguan visual dan serangan pukulan. Pendarahan dalam otak adalah kurang biasa, dan mereka kebanyakannya fokal.

Tidak segera disingkirkan peredaran serebrum membawa kepada peningkatan dalam hipoksia dan sitotoksik edema otak vasogenic dan pembentukan encephalopathy asal kompleks, yang ditunjukkan oleh gejala yang lebih teruk neurologi (buta kortikal, hemiparesis), sehingga pembangunan koma.

Perlu diingatkan bahawa eklampsia berlaku dalam keadaan MI terhadap latar belakang gestosis. Ini membawa kepada komplikasi pembangunan eclamptic seperti plasenta abruptio (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), sindrom NELLR (10 -15%), hematoma hati (1%), aspirasi radang paru-paru (2-3%), kegagalan pulmonari-jantung (2-5%).

Diagnostik Eclampsia

Diagnosis eklampsia

Selalunya (dalam 91%), eklampsia berlaku selepas minggu kehamilan ke-28. Kurang kerap diperhatikan di antara ke-21 dan ke-27 (7.5%) atau ke minggu ke-20 kehamilan (1.5%). Dalam kes ini, eklampsia berlaku semasa hamil dalam 38-53% semasa buruh - untuk 18-36% dan selepas bersalin - dalam 11-44% kes, dengan ini boleh berlaku dalam masa 48 jam pertama, dan dalam masa 28 hari selepas bersalin, yang dipanggil eclampsia lewat.

Apabila menilai risiko mengembangkan eklampsia, perlu mengambil kira gejala gestosis dan pra-eklampsia yang teruk.

Eklampsia dalam 30% kes boleh berlaku terhadap latar belakang gejala minimal gestosis, yang dapat mengurangkan keberkesanan prognosis dan langkah-langkah pencegahan yang berterusan. Perkara ini sangat penting untuk memahami bahawa eklampsia yang sering kali bukanlah suatu kesimpulan logik dari perkembangan preeclampsia dan boleh berlaku pada mana-mana keparahannya.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Penyelidikan makmal

Sama seperti gestosis yang teruk.

Kaedah instrumental

CT atau MRI otak ditunjukkan:

• apabila mengalami serangan kejang sebelum minggu kehamilan ke-20 atau 48 jam selepas kelahiran,
• eklampsia, tahan terapi magnesium sulfat,
• Kehadiran simptom saraf fokus kasar (hemiparesis),
• koma.

Untuk mengesahkan kekejangan vaskular, dopplerometri transcranial dari saluran cerebral ditunjukkan.

Penilaian janin dilakukan dengan kaedah standard.

Diagnostik yang berbeza

Perkembangan kejang selama kehamilan boleh dikaitkan dengan banyak penyakit:

• Penyakit vaskular sistem saraf pusat.
• Strok iskemia.
• Perencatan intrakerebral atau pecah aneurisme.
• Trombosis urat pembuluh serebrum.
• Tumor otak.
• Abses otak.
• Kecacatan arteriovenous.
• Hipertensi arteri.
• Jangkitan (ensefalitis, meningitis).
• Epilepsi.
• Bahan yang kuat (amphetamine, kokain, theophylline, chlordiazepoxide).
• hyponatremia, hypokalemia, hiperglisemia.
• Thrombotic thrombocytopenic purpura.
• Sindrom selepas tusukan.

Penting dalam diagnosis pembezaan eklampsia dan penyakit lain mempunyai CT atau MRI otak, terutamanya dalam keadaan yang memerlukan rawatan neurosurgikal. Sekiranya tidak mustahak untuk mengesahkan diagnosis dengan tepat, rawan sawan perlu dipertimbangkan sebagai eklampsia.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Rawatan Eclampsia

Rawatan eklampsia

Rawatan eklampsia intensif dalam tempoh pranatal:

• penstabilan negeri,
• mencapai kesan anticonvulsant,
• penurunan tekanan darah.

Rawatan bukan dadah

• Penilaian patensi jalan nafas, tekanan pada tulang rawan cricoid (untuk mencegah aspirasi kandungan lambung), terapi oksigen.
• Hidupkan sebelah kiri.
• Pemantauan bukan tekanan invasif, denyut jantung, ketepuan, kawalan diuresis.

Ubat

Di dalam rangka terapi anticonvulsant, beberapa ubat digunakan dalam urutan yang disenaraikan.

Magnesium sulfate adalah ubat utama untuk rawatan gestosis dan eklampsia yang teruk. Skim permohonan 5 g secara intravena selama 10-15 minit, kemudian - 2 g / h dropper dropper.

Kesan sedatif magnesium sulfat, anticonvulsant, hypotensive, tocolytic, memanjangkan kesan relaxants otot. Magnesium sulfat adalah benzodiazepin unggul phenytoin dan pencegahan prestasi nimodipine daripada eklampsia, tidak meningkatkan kekerapan seksyen cesarean, pendarahan, penyakit berjangkit dan bayi yang baru lahir kemurungan dadah. Magnesium sulfate dikontraindikasikan untuk intolerans individu, penyakit Addison, myasthenia gravis, anuria dan kerosakan hati yang teruk. Berhati-hati dengan oliguria dan anuria.

Benzodiazepines - diazepam 20 mg intramuskular atau intravena. Kesan diazepam adalah sedatif, anticonvulsant, anxiolytic, myorelaxing. Jangan mengesyorkan penggunaan dalam dos yang besar.

Barbiturates - phenobarbital 0.2 g / hari di dalam. Kesan fenobarbital anticonvulsant, sedatif, anxiolytic, myorelaxing.

Jika ketidakcekapan ditunjukkan, pentadbiran tambahan 2 g magnesium sulfat, benzodiazepin dan aplikasi intravena anestetik am, relaxants otot dan pemindahan ke pengudaraan mekanikal.

Penstabilan tekanan darah

Tiada piawai seragam untuk penggunaan ubat antihipertensi. Dalam kesusasteraan, dipercayai bahawa terapi antihipertensi untuk eklampsia disyorkan mengikut piawaian serantau, kerana tiada ubat tunggal telah terbukti berkuat kuasa sehingga kini. Memandangkan semua kesan buruk, diazoksida, ketanserin dan atenolol tidak digalakkan. Juga tidak mengesyorkan apa-apa diuretik. Perencat enzim penukar angiotensin yang benar-benar kontraindikasi dan antagonis reseptor angiotensin. Terapi hipotensi dilakukan dengan peningkatan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mm. Gt; Seni.

Terapi infusi

Pada masa ini, kelebihan tiada pengganti plasma dalam eklampsia intensif untuk hasil kehamilan dan melahirkan anak telah terbukti. Telah ditunjukkan bahawa sekatan cecair yang disuntik secara positif mempengaruhi keputusan, dan pertama-tama ia menyangkut perkembangan ARDS. Infusi (hanya kristal) dilakukan dalam jumlah sehingga 80 ml / j, dengan optimum - 40-45 ml / j. Kawalan terapi infusi dijalankan dengan bantuan anggaran diuresis:

• kurang daripada 30 ml / h - oliguria,
• 30-50 ml / j - mengurangkan diuresis,
• 50-60 ml / j dan lebih banyak - diuresis yang mencukupi.

Dengan eklampsia, CVP tidak begitu bermaklumat dan oleh itu, jika tiada tanda-tanda lain, tidak perlu catheterisasi urat subclavian dalam tempoh akut.

Protokol terapi ubat eklampsia sebelum penghantaran

• Intravena magnesium sulfat 5 g selama 5-10 minit, dan kemudian pada kelajuan 2 g / h.
• Benzodiazepine (diazepam 20 mg).
• Barbiturates (phenobarbital 0.2 mg). Dengan pemuliharaan kesediaan sawan - thiopental natrium 100-200 mg intravena dan titisan IVL.
• Terapi infusi dalam jumlah sehingga 40-45 ml / j (hanya crystalloids).

Terapi hipotensi

Dengan kesedaran yang dikekalkan selepas serangan sawan, seseorang perlu meneruskan terapi konservatif selama 1-4 jam dengan tepu magnesium dengan sulfat dan pemerhatian status neurologi. Pada masa yang sama, penghantaran diperlukan.

Sekiranya tiada kesedaran selepas serangan sawan (koma), perlu untuk memulakan IVL dalam anestetik awal dengan natrium thiopental diikuti dengan penghantaran segera.

Dalam tempoh 20 tahun yang lalu, ujian terkawal rawak belum dijalankan terhadap penggunaan ubat dan rawatan berikut, seperti:

• o-neuroleptics (droperidol),
• FFP, albumin,
• plasmapheresis, UV,
• batuk, pentocellulillin,
• diuretik (furosemide, mannitol)
• analgesik narkotik (morfin, trimeperidine, promedol)
• natrium heparin.

Penghantaran

Eclampsia adalah petunjuk untuk penghantaran kecemasan. Cara penyampaian yang disukai selepas serangan eklampsia adalah seksyen cesarean. Operasi menindikkan forseps obstetrik ditunjukkan jika serangan eklampsia berlaku semasa percubaan dan kepala janin berada di bahagian yang sempit atau dalam pesawat keluar dari rongga pelvis. Penyusunan buruh konservatif melalui saluran kelahiran semulajadi dengan eklampsia hanya mungkin apabila kepala janin dipotong.

Pada usia kehamilan yang kurang dari 34 minggu, jika tiada keadaan kritikal, seorang wanita perlu disyorkan untuk mencegah ARDS janin dengan glucocorticoids dalam masa 24 jam, tetapi dalam amalan ini sangat jarang berlaku.

[33], [34], [35]

Penjagaan rapi untuk eklampsia dan anestesia untuk bahagian caesar

Selepas serangan eklampsia dan kurang kesedaran semasa operasi bahagian caesar, kaedah pilihan adalah anestesia umum, yang dijalankan mengikut skema di bawah:

• Pengenalan anestesia, dengan mengambil kira risiko membangunkan natrium thiopental AH tinggi - 6-7 mg / kg dan fentanyl - 50-100 mcg.
• Dalam usaha untuk mencegah perkembangan tekanan darah tinggi dalam operasi langkah untuk mengeluarkan janin boleh enflurane anestetik penyedutan digunakan - sehingga kira-kira 1.0% isoflurane - sehingga kira-kira 1.0% atau sevoflurane - sehingga kepada kira-kira 1.5%.
• Kualiti induksi bius pada wanita dengan eklampsia perlu memberi perhatian khusus kepada ia tidak seharusnya menjadi cetek, kononnya untuk mengelakkan ubat kemurungan janin, tetapi sebaliknya - yang lebih mendalam yang mungkin.
• Selepas serangan eklampsia dan kesedaran terselamat, bahagian caesarea mungkin berlaku di latar belakang anestesia tulang belakang.
• Sejurus selepas operasi, magnesium sulfat ditadbir (diteruskan) pada dos 2 g / h untuk mencapai kesan anticonvulsant.
• Untuk pencegahan pendarahan selepas bersalin semasa penyusuan luka rahim, hanya oxytocin digunakan, dan methylergometrine adalah benar-benar kontraindikasi.

Taktik Penjagaan Rapi Selepas Penghantaran

Selepas bahagian caesarea selesai, di bawah keadaan anestesia am, pesakit mengalami pengudaraan yang berpanjangan di bawah keadaan pengambilan natrium thiopental dan jumlah myoplegia. Tidak ada garis panduan sementara untuk pengudaraan yang berpanjangan, kerana ia tidak memerlukan lebih daripada 50% wanita dengan eklampsia.

Petunjuk untuk pengudaraan yang berpanjangan

• koma,
• pendarahan di otak,
• pendarahan koagulopati,
• kejutan (hemorrhagic, septic, anaphylactic, dll),
• sindrom kerosakan akut kepada paru APL, ORD C, AL alveolar,
• hemodinamik tidak stabil,
• PON progresif.

Pakar bius harus sedar bahawa tanpa terapi mencukupi gabungan preeclampsia teruk dan eklampsia, yang bertujuan untuk penghapusan pelanggaran peredaran serebrum dan, dengan itu, memastikan anticonvulsant dan kesan antihipertensi, alat bantuan pernafasan tersebut tidak dengan sendirinya memastikan hasil yang menggalakkan. Atas sebab ini, tempoh pengudaraan akan ditentukan dalam setiap kes tertentu dan boleh berkisar dari beberapa jam hingga beberapa hari dan minggu.

Apabila melakukan pengalihudaraan yang berpanjangan, perlu menyediakan cara normoventilation dan menentukan sejauh mana gangguan neurologi pada jam pertama selepas penghantaran. Untuk tujuan ini, pada peringkat pertama, relaksasi otot dibatalkan dan kesediaan sawan dinilai. Dalam ketiadaannya, langkah seterusnya adalah penyingkiran semua sedatif kecuali magnesium sulfat, yang memberikan kesan anticonvulsant dalam keadaan ini. Selepas berakhirnya kesan sedatif menentukan tahap kesedaran di kalangan pesakit dengan unsur-unsur eklampsia tidak rumit kesedaran akan muncul dalam masa 24 jam. Jika ini tidak berlaku pada pemansuhan lengkap sedatif pada siang hari, ia adalah perlu untuk menjalankan CT dan MRI otak. Dalam keadaan ini, pengudaraan terus berlanjutan sehingga diagnosis dijelaskan.

Terapi ubat intensif untuk eklampsia selepas bersalin

• Penerusan magnesium sulfat dalam dos 1-2 g / h intravena selama sekurang-kurangnya 24 jam.
• Terapi hipotensi dengan tekanan darah diastolik lebih daripada 90 mm. Gt; Seni.
• Penyerapan intravena oksitosin (10 unit hingga 2-3 jam).
• Pencegahan komplikasi thromboembolic, pengenalan dosis profilaktik heparin molekul rendah bermula 12 jam selepas penghantaran dan berterusan sehingga pelepasan. Mampatan elastik anggota badan yang lebih rendah.
• Terapi antibakteria (cephalosporins III-IV generasi, karbapenem - menurut tanda-tanda).
• Sokongan pemakanan awal sehingga 2000 kcal / hari (melalui tiub nasogastric dari jam pertama selepas pembedahan).

Bergantung kepada keadaan tertentu (jumlah kehilangan darah intraoperative, tahap kerosakan hati, buah pinggang dan sebagainya D..) Program terapi infusi boleh dikembangkan dengan kemasukan 6% penyelesaian hydroxyethyl kanji berat molekul tengah (200/05, 130 / 0.42) atau diubahsuai gelatin dan kristal. Walau bagaimanapun, jika pengudaraan pesakit selepas pembedahan dilakukan pada latar belakang edema serebrum atau kegagalan paru-paru (ARDS), jumlah cecair yang ditadbir secara intravena perlu dikurangkan, dan perhatian yang lebih perlu diberikan kepada penyusuan enteral penuh.

• Cadangan yang paling penting untuk penjagaan rapi untuk eklampsia, yang mempunyai bukti yang tinggi.
• Etiologi dan patogenesis eklampsia tidak difahami sepenuhnya, dan dalam 30% kes eklampsia berlaku secara tiba-tiba dengan tahap keparahan preeklampsia.
• Kaedah diagnostik makmal dan instrumental mempunyai nilai prognostik yang rendah untuk pembangunan eklampsia.
• Serangan serangan dengan eklampsia dikaitkan dengan pelanggaran autoregulasi MC, peningkatan tonus dari saluran cerebral, hiperfusi dan edema vasogenik otak. Pembangunan koma yang disebabkan oleh penghapusan tidak tepat pada masanya pelanggaran peredaran serebrum, yang membawa kepada peningkatan hipoksia, vasogenic dan edema serebrum sitotoksik dan pembentukan encephalopathy genesis kompleks.
• Prophylaxis eklampsia adalah berdasarkan terapi anticonvulsant dan antihipertensi.
• Ubat pilihan untuk pencegahan dan rawatan eklampsia adalah magnesium sulfat 5 g secara intravena oleh bolus selama 10 minit, kemudian secara intravena secara stronta pada kadar 2 g / jam. Magnesium sulfate melampaui semua anticonvulsants yang kini digunakan untuk mencegah eklampsia.
• Terapi hipotensi termasuk kompleks ubat-ubatan, penggunaannya yang harus berdasarkan piawaian serantau. Perlu mengambil kira kontraindikasi terhadap penggunaan ubat antihipertensi semasa mengandung.
• Apabila melakukan terapi infusi, anda harus membatasi jumlah cecair yang disuntikkan secara intravena ke 40-45 ml / h (maksima - 80 ml / j) dan hanya menggunakan kristalid.
• Sebelum penghantaran, pemantauan jantung janin yang berterusan diperlukan.
• Untuk mencegah perkembangan eklampsia pada wanita dengan preeklampsia untuk analgesia operasi buruh dan obstetrik, anestesia serantau (epidural, tulang belakang) harus digunakan.
• Untuk mencegah pendarahan selepas bersalin, hanya oxytocin sahaja yang digunakan. Metilergometrine pada wanita dengan eklampsia adalah kontraindikasi.
• Selepas penyerahan, penilaian awal status neurologi diperlukan untuk mengecualikan keperluan campur tangan neurosurgikal dan pembetulan taktik rawatan.