Pneumonia pada orang dewasa

Pneumonia adalah radang paru-paru akut yang disebabkan oleh jangkitan. Diagnosis awal biasanya didasarkan pada sinar-X dada.

Penyebab, gejala, rawatan, profilaksis dan prognosis bergantung kepada sama ada jangkitan adalah bakteria, virus, kulat atau parasit; hospital komuniti, hospital, atau berasal dari rumah jagaan kejururawatan; berkembang pesakit immunocompetent atau menentang latar belakang imuniti yang lemah.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Pneumonia adalah antara penyakit berjangkit yang paling biasa. Di Eropah, bilangan pesakit tahunan dengan diagnosis ini berkisar antara 2 hingga 15 setiap 1000 penduduk. Di Rusia, kejadian pneumonia yang diperoleh komuniti mencapai 10-15 bagi setiap 1000 penduduk, dan pada kumpulan yang lebih tua (lebih 60 tahun) - 25-44 kes bagi setiap 1000 orang setahun. Kira-kira 2-3 juta orang di Amerika Syarikat mengalami pneumonia setiap tahun, kira-kira 45,000 daripadanya mati. Ini adalah jangkitan nosokomial yang paling biasa dengan hasil maut dan penyebab kematian yang paling biasa di negara-negara membangun.

Walaupun terdapat kemajuan yang signifikan dalam diagnosis dan rawatan, kadar kematian untuk penyakit ini semakin meningkat. Radang paru-paru yang diperolehi oleh komuniti adalah punca kematian paling umum di kalangan semua penyakit berjangkit. Struktur umum kematian menyebabkan penyakit ini berada di kedudukan kelima selepas kardiovaskular, kanser, penyakit serebrovaskular dan COPD, dan dalam kematian lebih tua kumpulan umur mencapai 10-33%, dan di kalangan kanak-kanak di bawah umur 5 tahun - 25%. Malah, mortaliti yang lebih tinggi (sehingga 50%) dicirikan oleh nosocomial yang disebut (hospital atau nosokomial) dan beberapa "atipikal" dan aspirasi radang paru-paru, yang dijelaskan oleh flora yang sangat ganas yang menyebabkan bentuk penyakit ini, serta rintangan yang berkembang pesat terhadap ubat antibakteria tradisional.

Kehadiran sebilangan besar pesakit dengan penyakit bersamaan yang teruk dan beberapa faktor risiko, termasuk immunodeficiency primer dan sekunder, mempunyai kesan yang signifikan terhadap kursus dan prognosis pneumonia.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Punca radang paru-paru

Pada orang dewasa yang berusia lebih dari 30 tahun, bakteria pneumonia yang paling kerap adalah bakteria, dan dalam semua kumpulan usia, di bawah semua keadaan sosio-ekonomi dan di semua kawasan geografi, Streptococcus pneumoniae mendominasi. Walau bagaimanapun, radang paru-paru boleh menyebabkan sebarang organisme penyebab penyakit, daripada virus ke parasit.

Saluran pernafasan dan paru-paru sentiasa terdedah kepada organisme penyebab penyakit di alam sekitar; saluran pernafasan atas dan orofarynx terutamanya dijajah oleh flora normal yang disebut selamat, yang selamat kerana pertahanan imun badan. Jika organisme penyebab penyakit mengatasi banyak halangan perlindungan, jangkitan akan berkembang.

Lihat juga: Keradangan paru -paru

Faktor perlindungan saluran pernafasan atas termasuk IgA saliva, enzim proteolitik dan lysozyme, serta inhibitor pertumbuhan yang dihasilkan oleh flora dan fibronektin biasa, yang meliputi mukosa dan menghalang lekatan. Perlindungan tidak spesifik pada saluran pernafasan yang lebih rendah termasuk batuk, pelepasan epitelium bersisik dan struktur sudut saluran pernafasan, yang menghalang jangkitan udara. Perlindungan khusus saluran pernafasan yang lebih rendah disediakan oleh mekanisme imun yang khusus patogen, termasuk opsonisasi IgA dan IgG, kesan anti-radang surfactant, phagocytosis oleh makrofag alveolar dan tindak balas imun sel T. Mekanisme ini melindungi kebanyakan orang daripada jangkitan. Tetapi dalam banyak keadaan (contohnya, dalam kes penyakit sistemik, kekurangan zat makanan, kemasukan ke hospital atau tinggal di rumah kejururawatan, terapi antibiotik), perubahan flora normal, peningkatan virulensinya (contohnya, apabila terdedah kepada antibiotik) atau mekanisme perlindungan dilanggar (misalnya, intubasi endotrakeal). Patogen yang dalam kes-kes ini mencapai ruang alveolar dengan penyedutan, kerana penyebaran atau aspirasi hubungan atau hematogenous, boleh membiak dan menyebabkan keradangan tisu paru-paru.

Patogen spesifik yang menyebabkan keradangan tisu paru-paru tidak dilepaskan di lebih daripada separuh pesakit, walaupun dengan kajian diagnostik komprehensif. Tetapi, kerana keadaan dan faktor risiko yang serupa ada kecenderungan tertentu dalam sifat patogen dan hasil penyakit itu, pneumonia diklasifikasikan ke dalam komuniti yang diperolehi (dibeli di luar hospital), diperolehi hospital (termasuk pasca operasi dan berkaitan dengan pengudaraan buatan paru-paru), yang diperolehi di rumah penjagaan, dan dalam orang yang tidak dikompromi; Ini membolehkan anda menetapkan rawatan empirik.

Istilah "interstitial pneumonia" merujuk kepada pelbagai keadaan dengan etiologi yang tidak diketahui yang dicirikan oleh keradangan dan fibrosis interstitium pulmonari.

Radang paru-paru yang diperolehi oleh komuniti berkembang kepada orang yang mempunyai hubungan yang terhad atau tidak dengan institusi perubatan. Biasanya dikenal pasti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan mikroorganisma atipikal (iaitu. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Gejala - demam, batuk, sesak nafas, tachypnea dan takikardia. Diagnosis ini didasarkan pada manifestasi klinikal dan sinar-X dada. Rawatan dilakukan dengan antibiotik yang dipilih secara empirik. Prognosis adalah baik untuk pesakit yang agak muda dan / atau sihat, tetapi banyak pneumonia, terutama yang disebabkan oleh S. Pneumoniae dan virus influenza, membawa maut kepada pesakit tua dan lemah.

Banyak mikroorganisma menyebabkan radang paru-paru yang diperoleh masyarakat, termasuk bakteria, virus, dan kulat. Patogen yang berlainan berlaku dalam struktur etiologi bergantung kepada umur pesakit dan faktor-faktor lain, tetapi kepentingan relatif masing-masing sebagai punca pneumonia diperolehi masyarakat adalah diragukan, kerana kebanyakan pesakit tidak menjalani peperiksaan lengkap, tetapi walaupun dengan ejen tertentu pemeriksaan dikesan dalam kurang daripada 50% kes.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae, dan M. Pneumoniae adalah patogen bakteria yang paling biasa. Chlamydia dan mycoplasma secara klinikal tidak dapat dibezakan daripada sebab-sebab lain. Patogen virus kerap adalah pernafasan virus syncytial (RSV), adenovirus, virus influenza, metapneumovirus dan parainfluenza virus pada kanak-kanak dan selesema di kalangan orang tua. Superinfeksi bakteria boleh merumitkan pembezaan virus daripada jangkitan bakteria.

C. Pneumoniae menyebabkan 5-10% daripada radang paru-paru yang diperolehi masyarakat dan merupakan penyebab utama jangkitan paru-paru pada orang yang berumur 5-35 tahun. C. Pneumoniae biasanya bertanggungjawab untuk wabak jangkitan saluran pernafasan dalam keluarga, institusi pendidikan dan kem latihan ketenteraan. Ia menyebabkan bentuk yang agak jinak yang tidak selalunya memerlukan kemasukan ke hospital. Pneumonia yang disebabkan oleh Chlamydia psittaci (ornithosis) berlaku pada pesakit dengan burung.

Pembiakan organisma lain menyebabkan jangkitan pada paru-paru dalam pesakit immunocompetent, walaupun istilah paru-paru yang diperoleh komuniti biasa digunakan untuk etiologi bakteria dan virus yang lebih kerap.

Demam demam, tularemia, anthrax dan wabak adalah jangkitan bakteria yang jarang berlaku yang mungkin terdapat tanda pneumonia; Tiga penyakit berjangkit yang terakhir harus menimbulkan kecurigaan terhadap bioterorisme.

Adenovirus, Virus dan virus yang meluas yang jarang menyebabkan radang paru-paru. Virus varicella zoster dan hantavirus menyebabkan jangkitan paru-paru pada orang dewasa dengan cacar air dan sindrom pulmonari gantavirus; Coronavirus baru menyebabkan sindrom pernafasan akut yang teruk.

Patogen kulat yang paling biasa ialah Histoplasma (histoplasmosis) dan Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) dan Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) kurang biasa.

Parasit yang menyebabkan kerosakan paru-paru pada pesakit di negara maju termasuk Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis atau catis (penghijrahan larva ke organ dalaman), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) dan Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Gejala radang paru-paru

Tanda-tanda radang paru-paru termasuk malaise, batuk, sesak nafas, dan sakit dada.

Batuk biasanya produktif pada kanak-kanak dan orang dewasa yang lebih tua dan kering pada bayi, kanak-kanak kecil dan orang tua. Sesak nafas biasanya ringan dan berlaku semasa latihan fizikal dan jarang hadir pada rehat. Kesakitan dada adalah pleural dan setempat berhampiran kawasan yang terjejas. Keradangan tisu paru-paru mungkin nyata seperti sakit di bahagian atas abdomen apabila jangkitan lobus yang lebih rendah mengiritasi diafragma. Gejala berbeza-beza dalam kumpulan umur yang melampau; jangkitan pada bayi mungkin nyata sebagai kerengsaan dan kegelisahan yang tidak terbatas; pada orang tua - sebagai pelanggaran orientasi dan kesedaran.

Manifestasi termasuk demam, tachypnea, takikardia, mengi, pernafasan bronkial, egophony dan dullness dengan perkusi. Gejala efusi pleura mungkin juga hadir. Bengkak lubang hidung, penggunaan otot tambahan dan sianosis sering berlaku pada bayi.

Tanda-tanda radang paru-paru, seperti yang difikirkan sebelumnya, berbeza bergantung kepada jenis patogen, tetapi terdapat banyak manifestasi umum. Di samping itu, tiada simptom atau tanda-tanda yang cukup sensitif atau spesifik supaya ia dapat digunakan untuk menentukan etiologi. Gejala mungkin menyerupai penyakit paru-paru yang tidak berjangkit, seperti embolisme pulmonari, neoplasma dan lain-lain proses keradangan di dalam paru-paru.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostik radang paru-paru

Diagnosis disyaki berdasarkan gejala penyakit dan disahkan oleh sinar-X dada. Keadaan yang paling teruk yang didiagnosis sebagai keradangan tisu paru-paru adalah embolisme paru, yang lebih besar kemungkinannya pada pesakit yang mengalami pengeluaran sputum yang minima, ketiadaan ARVI bersamaan atau gejala sistemik dan faktor risiko untuk tromboembolisme.

Radiografi dada hampir selalu mendedahkan penyusupan keparahan yang berbeza-beza; jarang sekali, penyusupan tidak hadir dalam 24-48 jam pertama penyakit ini. Secara umum, tiada hasil kajian yang spesifik membezakan satu jenis jangkitan dari yang lain, walaupun infiltrasi pelbagai bahagian mencadangkan jangkitan dengan S. Pneumoniae atau Legionella pneumophila, dan pneumonia interstitial menunjukkan etiologi virus atau mycoplasma.

Di hospital harus menjalankan analisis umum darah dan elektrolit, urea dan kreatinin untuk menentukan tahap penghidratan dan risiko. Dua kultur darah dilakukan untuk mengesan bakteria pneumokokus dan sepsis, kerana kira-kira 12% daripada semua pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan pneumonia mempunyai bakteria; S. Pneumoniae menyumbang dua pertiga daripada kes ini.

Penyelidikan terus membantu menentukan jika keputusan budaya darah sangat penting untuk rawatan untuk membenarkan kos menjalankan ujian ini. Analisis oseimetri pulse atau analisis gas darah arteri juga harus dilakukan.

Biasanya, tidak ada sebarang petunjuk kajian, termasuk analisis kahak, mengenalpasti patogen; pengecualian boleh dibuat untuk pesakit kritikal yang mengesyaki mikroorganisma yang tahan dadah atau luar biasa (contohnya, batuk kering), dan pesakit yang keadaannya bertambah buruk atau yang tidak bertindak balas terhadap rawatan dalam masa 72 jam. Keupayaan Gram noda dan pemeriksaan bacteriological masih dalam soalan, kerana sampel sering tercemar dan pada umumnya khasiat diagnostiknya rendah. Pada pesakit tanpa sputum, sampel boleh diperolehi tanpa invasif dengan batuk yang mudah atau selepas penyedutan larutan garam hipertonik, atau pesakit boleh menjalani bronchoscopy atau endotracheal sedutan yang boleh dilakukan dengan mudah melalui tiub intubasi pada pesakit pada ventilator. Pada pesakit dengan keadaan yang semakin teruk dan tidak bertindak balas kepada terapi dengan antibiotik spektrum luas, kajian itu perlu memasukkan pewarnaan untuk mikobakteria dan untuk kulat dan tanaman.

Peperiksaan tambahan ditetapkan dalam beberapa keadaan. Orang yang mempunyai risiko Legionella keradangan tisu paru-paru (contohnya, pesakit yang merokok mempunyai penyakit paru-paru kronik, usia yang lebih tua daripada 40 tahun yang menerima kemoterapi atau mengambil ubat-ubatan imunosupresif mengenai pemindahan organ) harus menjalankan ujian air kencing untuk antigen legionella, yang positif untuk masa yang lama selepas permulaan rawatan, tetapi hanya mendedahkan kumpulan L pneumophila 1 (70% daripada kes).

Peningkatan empat kali ganda dalam tithe antibodi kepada> 1: 128 (atau dalam satu serum dengan pemulihan> 1: 256) juga dianggap sebagai diagnostik. Ujian ini adalah spesifik (95-100%), tetapi tidak sangat sensitif (40-60%); Oleh itu, ujian positif menunjukkan jangkitan, tetapi ujian negatif tidak mengecualikannya.

Bayi dan anak-anak dengan jangkitan RSV yang mungkin harus diuji dengan segera untuk antigen dalam hidung hidung atau pharyngeal. Tiada ujian lain untuk radang paru-paru virus wujud; Kebudayaan viral dan ujian serologi jarang terdapat di klinik.

Kajian oleh PCR (untuk mycoplasma dan chlamydia) belum dapat dicapai dengan mudah, tetapi mempunyai prospek yang baik kerana sensitiviti dan spesifisinya yang tinggi, serta kelajuan pelaksanaannya.

Ujian untuk coronavirus berkaitan SARS wujud, tetapi peranannya dalam amalan klinikal tidak diketahui, dan penggunaannya adalah terhad melampaui wabak yang diketahui. Dalam keadaan yang jarang berlaku, anda perlu mempertimbangkan kemungkinan antraks.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Rawatan radang paru-paru

Untuk mengenal pasti pesakit-pesakit yang dapat dirawat dengan selamat pada pesakit luar, dan mereka yang memerlukan kemasukan ke hospital akibat risiko komplikasi yang tinggi, penilaian risiko dijalankan. Ramalan harus memperkukuhkan, bukan menggantikan, data klinikal, kerana pilihan tempat rawatan dipengaruhi oleh banyak faktor yang tidak ternilai - pematuhan, keupayaan penjagaan diri dan keinginan untuk mengelakkan kemasukan ke hospital. Hospitalisasi di ICUA diperlukan untuk pesakit yang memerlukan pengudaraan buatan paru-paru, dan pesakit dengan hipotensi arteri (tekanan darah sistolik <90 mmHg). Kriteria lain untuk dimasukkan ke hospital di ICU termasuk kekerapan pernafasan pergerakan lebih besar daripada 30 / min, PaO2 / dihidap O2 (PO2) kurang daripada 250, keradangan berbilang bahagian tisu paru-paru, tekanan darah diastolik kurang dari 60 mm Hg. Seni, kekeliruan dan urea darah lebih daripada 19.6 mg / dl. Rawatan yang mencukupi melibatkan memulakan terapi antibiotik secepat mungkin, sebaik-baiknya tidak lewat daripada 8 jam selepas permulaan penyakit. Menyokong rawatan radang paru-paru termasuk cecair, antipiretik dan dadah analgesik dan O2 untuk pesakit dengan hypoxemia.

Oleh kerana mikroorganisma adalah sukar untuk dikenalpasti, antibiotik dipilih berdasarkan kemungkinan patogen dan keparahan penyakit. Cadangan yang telah dipersetujui dibangunkan oleh banyak organisasi profesional. Cadangan harus disesuaikan dengan ciri-ciri tempatan kepekaan patogen, ubat-ubatan yang tersedia dan ciri-ciri individu pesakit. Adalah penting bahawa tiada garis panduan mengandungi cadangan untuk rawatan radang paru-paru virus.

Pada kanak-kanak dengan bronchiolitis yang disebabkan oleh RSV, ribavirin dan imunoglobulin tertentu digunakan dalam monoterapi dan gabungan, tetapi data mengenai keberkesanannya adalah bertentangan. Ribavirin tidak digunakan pada orang dewasa dengan jangkitan RSV. Amantadine atau dos oral rimantadine 200 mg sekali sehari, diambil dalam tempoh 48 jam selepas bermulanya, mengurangkan tempoh dan keterukan gejala-gejala pada pesakit dengan influenza diduga semasa wabak, tetapi keberkesanannya dalam mencegah hasil yang buruk influenza pneumonia tidak diketahui. Zanamivir (10 mg dalam bentuk penyedutan 2 kali sehari) dan oseltamivir (secara lisan 2 kali sehari, 75 mg, dengan cara yang sangat teruk 2 kali 150 mg) adalah sama berkesan untuk mengurangkan tempoh gejala yang disebabkan oleh influenza A atau B, jika penerimaan dimulakan dalam masa 48 jam dari permulaan simptom, walaupun zanamivir mungkin dikontraindikasikan pada pesakit dengan asma bronkial. Acyclovir 5-10 mg / kg secara intravena setiap 8 jam untuk orang dewasa atau 250-500 mg / m2 permukaan badan secara intravena setiap 8 jam untuk kanak-kanak melindungi daripada jangkitan paru-paru yang disebabkan oleh virus varicella. Sekiranya pesakit tidak memulakan rawatan dengan ubat-ubatan antivirus pada 48 jam pertama selepas permulaan penyakit, mereka juga harus digunakan oleh pesakit dengan selesema 48 jam selepas permulaan penyakit. Sesetengah pesakit dengan keradangan virus tisu paru-paru, terutama selesema, mengembangkan jangkitan bakteria tambahan, dan mereka memerlukan antibiotik yang diarahkan kepada S. Pneumoniae, H. Influenzae dan Staphylococcus aureus. Dengan terapi empirik, keadaan 90% pesakit dengan pneumonia bakteria bertambah baik, yang ditunjukkan oleh penurunan batuk dan sesak nafas, normalisasi suhu, penurunan kesakitan dada dan penurunan jumlah leukosit darah. Tiada perubahan perlu menimbulkan syak wasangka pada mikroorganisma atipikal, rintangan antibiotik spektrum tidak mencukupi aktiviti, jangkitan bersama atau Superinfeksi dengan ejen kedua, luka endobronchial obstruktif, immunosuppression tumpuan jauh jangkitan daripada jangkitan semula (dalam kes jangkitan pneumokokus) atau kekurangan pematuhan (dalam hal pesakit luar). Sekiranya tiada punca-punca ini disahkan, kegagalan rawatan adalah hasil daripada pertahanan imun yang tidak mencukupi.

Rawatan pneumonia genesis virus tidak dijalankan, kerana kebanyakan radang paru-paru virus diselesaikan tanpanya.

Pesakit berusia lebih 35 tahun, 6 minggu selepas rawatan, harus menjalani pemeriksaan sinar-X berulang; kegigihan penyusupan menyebabkan kecurigaan kemungkinan pembentukan endobronchial malignan atau batuk kering.

[37], [38], [39], [40], [41]

Pencegahan

Sesetengah bentuk radang paru-paru yang diperoleh masyarakat boleh dicegah dengan menggunakan vaksin conjugate pneumococcal (untuk pesakit <2 tahun), vaksin N. Influenzae B (HIB) (untuk pesakit <2 tahun), dan vaksin influenza (untuk pesakit> 65 tahun). Pneumokokus, HIB dan vaksin influenza juga disyorkan untuk pesakit berisiko tinggi. Pesakit berisiko tinggi yang tidak divaksin terhadap selesema boleh diberi amantadine, rimantadine, atau oseltamivir semasa wabak influenza.

[42], [43]

Ramalan

Status calon untuk rawatan pesakit luar biasanya meningkat dalam tempoh 24-72 jam. Keadaan pesakit yang dirawat di rumah sakit dapat bertambah atau bertambah buruk bergantung pada patologi yang menyertai. Aspirasi adalah faktor risiko utama kematian, serta usia tua, bilangan dan sifat patologi bersamaan, dan patogen tertentu. Kematian boleh disebabkan secara langsung oleh radang paru-paru, dengan perkembangan sindrom septik yang menyerang organ-organ lain, atau dengan membesar-besarkan penyakit mendasar utama.

Jangkitan pneumococcal masih menjadi penyebab kira-kira 66% daripada semua kes kematian pneumonia yang diperoleh komuniti dengan patogen yang dikenali. Jumlah kematian pada pesakit dimasukkan ke hospital adalah lebih kurang 12%. Faktor prognostik yang buruk termasuk umur kurang dari 1 tahun atau lebih dari 60 tahun; melibatkan lebih daripada satu saham; kandungan leukosit dalam darah periferal adalah kurang daripada 5000 / μl; comorbidities (kegagalan jantung, alkohol kronik, hati dan kegagalan buah pinggang), immunosuppression (agammaglobulinemia, anatomi atau asplenizm fungsi), jangkitan serotype 3 dan 8 dan penyebaran hematogenous dengan budaya darah positif atau komplikasi extrapulmonary (arthritis, meningitis dan endokarditis). Bayi dan anak-anak mempunyai risiko tertentu untuk otitis media pneumokokus, bakteremia dan meningitis.

Kematian dalam jangkitan legionella adalah 10-20% di kalangan pesakit yang mendapat radang paru-paru masyarakat dan lebih tinggi di kalangan pesakit imunosupresif atau dimasukkan ke hospital. Pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan pulih perlahan-lahan, perubahan radiologi biasanya berterusan selama lebih dari 1 bulan. Kebanyakan pesakit memerlukan kemasukan ke hospital, ramai yang memerlukan sokongan pernafasan pernafasan, dan 10-20% mati, walaupun terapi antibiotik yang mencukupi.

Pneumonia Mycoplasma mempunyai prognosis yang menggalakkan; hampir semua pesakit pulih. Chlamydia pneumoniae bertindak lebih perlahan kepada rawatan daripada mycoplasma, dan cenderung untuk berulang selepas pemberhentian rawatan pramatang. Muda biasanya pulih, tetapi kematian di kalangan orang tua mencapai 5-10%.

[44], [45], [46]