Kehamilan berisiko tinggi

Kehamilan berisiko tinggi ialah kehamilan di mana ibu, janin, atau bayi baru lahir mungkin mengalami peningkatan risiko komplikasi semasa kehamilan atau peningkatan kematian sebelum atau selepas bersalin.

Di Amerika Syarikat, kadar kematian ibu adalah 6 setiap 100,000 kelahiran; kadarnya adalah 3-4 kali lebih tinggi di kalangan wanita berwarna. Penyebab utama kematian ialah pendarahan,hipertensi berkaitan kehamilan, embolisme pulmonari dan jangkitan. Kadar kematian perinatal dalam anak adalah 11.5 setiap 1,000 kelahiran: 6.7 setiap 1,000 untuk janin dan 4.8 setiap 1,000 untuk neonate (<28 hari). Penyebab kematian yang paling biasa ialah kecacatan kongenital dan kelahiran pramatang.

Penilaian faktor risiko adalah bahagian rutin diagnosis pranatal. Faktor risiko dinilai sepanjang kehamilan atau sejurus selepas bersalin dan pada bila-bila masa apabila faktor risiko berubah. Faktor risiko disusun secara sistematik; setiap faktor meningkatkan risiko keseluruhan. Wanita hamil berisiko tinggi memerlukan pemantauan dan rujukan yang teliti kepada pakar di pusat peranakan. Rujuk kepada pakar sebelum bersalin mengurangkan komplikasi dan kematian pada bayi baru lahir.

Petunjuk utama untuk merujuk kepada pakar sebelum bersalin adalah ancaman kelahiran pramatang (selalunya disebabkan ketuban pecah pramatang), hipertensi berkaitan kehamilan, dan pendarahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktor risiko kehamilan berisiko tinggi

Faktor risiko termasuk keadaan kesihatan ibu, ciri fizikal dan sosial, umur, komplikasi kehamilan sebelumnya (cth, pengguguran spontan), komplikasi kehamilan semasa, kelahiran dan kelahiran.

Hipertensi arteri. Wanita hamil mengalami hipertensi arteri kronik (CAH) jika mereka mengalami hipertensi arteri sebelum hamil atau ia berkembang sebelum minggu ke-20 kehamilan. CAH harus dibezakan daripada hipertensi arteri akibat kehamilan yang berkembang selepas minggu ke-20 kehamilan. Hipertensi arteri ditakrifkan sebagai sistolik dengan BP melebihi 140 mm Hg dan diastolik dengan BP melebihi 90 mm Hg selama lebih 24 jam. Hipertensi arteri meningkatkan risiko terencat pertumbuhan intrauterin dan mengurangkan aliran darah uteroplacental. CAH meningkatkan risiko preeklampsia sehingga 50%. Hipertensi arteri yang tidak dikawal dengan baik meningkatkan risiko gangguan plasenta daripada 2 hingga 10%.

Semasa merancang kehamilan, wanita dengan hipertensi perlu menjalani kaunseling dengan mengambil kira semua faktor risiko. Jika hamil, adalah disyorkan bahawa wanita sedemikian memulakan penyediaan pranatal seawal mungkin. Ia adalah perlu untuk memeriksa fungsi buah pinggang (mengukur kreatinin dan urea dalam serum darah), pemeriksaan oftalmoskopik, dan pemeriksaan sistem kardiovaskular (auscultation, ECG, echocardiography). Dalam setiap trimester kehamilan, protein dalam air kencing harian, asid urik, kreatinin dalam serum darah dan hematokrit ditentukan. Untuk memantau pertumbuhan janin, ultrasonografi digunakan pada 28 minggu dan kemudian setiap beberapa minggu. Kerencatan pertumbuhan janin didiagnosis menggunakan ultrasound Doppler oleh pakar diagnostik pranatal (untuk menguruskan hipertensi semasa kehamilan).

Penilaian faktor risiko semasa kehamilan

Kategori

Faktor risiko

Mata 1

Sebelum ini wujud

Gangguan kardiovaskular dan buah pinggang	Preeklampsia sederhana dan teruk	10
	Hipertensi arteri kronik	10
	Kerosakan buah pinggang sederhana hingga teruk	10
	Kegagalan jantung yang teruk (kelas II-IV, klasifikasi NYHA)
	Sejarah eklampsia	5
	Sejarah pyelitis	5
	Kegagalan jantung sederhana (kelas I, klasifikasi NYHA)
	Preeklampsia sederhana	5
	Pyelonephritis akut	5
	Sejarah cystitis	1
	Sistitis akut	1
	Sejarah preeklampsia	1
Gangguan metabolik	Diabetes yang bergantung kepada insulin	10
	Ablasi endokrin sebelumnya	10
	Gangguan tiroid	5
	Pradiabetes (diabetes kehamilan terkawal diet)	5
	Sejarah keluarga diabetes	1
Sejarah obstetrik	Transfusi pertukaran janin dalam kes ketidakserasian Rh	10
	Kelahiran mati	10
	Kehamilan selepas tempoh (lebih daripada 42 minggu)	10
	Bayi baru lahir pramatang	10
	Baru lahir, kecil untuk usia kandungan	10
	Kedudukan patologi janin	10
	Polihidramnion	10
	Kehamilan berganda	10
	Masih lahir	10
	Bahagian C	5
	Kebiasaan menggugurkan kandungan	5
	Bayi baru lahir >4.5 kg	5
	Pariti kelahiran >5	5
	Kejang epilepsi atau cerebral palsy	5
	Kecacatan janin	1
Pelanggaran lain	Keputusan patologi pemeriksaan sitologi serviks
	Penyakit sel sabit	10
	Keputusan serologi positif untuk STI	5
	Anemia yang teruk (hemoglobin <9 g/dL)	5
	Sejarah tuberkulosis atau indurasi tapak suntikan dengan derivatif protein tulen >10 mm
	Gangguan paru-paru	5
	Anemia sederhana (hemoglobin 9.0-10.9 g/dL)	1
Keabnormalan anatomi	Kecacatan rahim	10
	Ketidakcukupan isthmic-serviks	10
	Pelvis sempit	5
Ciri-ciri ibu	Umur 35 atau <15 tahun	5
	Berat badan <45.5 atau >91 kg	5
	Masalah emosi	1

Faktor pranatal

Faktor teratogenik	Jangkitan virus	5
	Selesema yang teruk	5
	Penggunaan dadah secara berlebihan	5
	Merokok 1 pek sehari	1
	Penggunaan alkohol sederhana	1
Komplikasi kehamilan	Pemekaan Rh sahaja	5
	Keputihan	5

Semasa bersalin

Faktor ibu	Preeklampsia sederhana dan teruk	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) atau oligohydramnios (oligohydramnios)	10
	Amnionitis	10
	Rahim pecah	10
	Tempoh kehamilan >42 minggu	10
	Preeklampsia sederhana	5
	Pecah pramatang ketuban >12 jam	5
	Kelahiran pramatang	5
	Kelemahan utama buruh	5
	Kelemahan buruh sekunder	5
	Meperidine >300 mg	5
	Magnesium sulfat >25 g	5
	Buruh >20 jam	5
	Peringkat kedua bersalin >2.5 jam	5
	Pelvis sempit secara klinikal	5
	Induksi perubatan buruh	5
	Buruh cepat (<3 jam)	5
	Pembedahan cesarean primer	5
	Ulangi pembedahan caesar	5
	Induksi elektif buruh	1
	Fasa terpendam yang berpanjangan	1
	Tetanus rahim	1
	Terlebih dos oksitosin	1
Faktor plasenta	Plasenta previa pusat	10
	Gangguan plasenta	10
	Plasenta previa marginal	1
Faktor janin	Persembahan patologi (sungsang, hadapan, muka) atau kedudukan melintang
	Kehamilan berganda	10
	Bradikardia janin >30 min	10
	Kelahiran sungsang, pengekstrakan janin oleh hujung pelvis
	Prolaps tali pusat	10
	Berat buah <2.5 kg	10
	Asidosis janin <7.25 (peringkat I)	10
	Takikardia janin >30 min	10
	Cecair amniotik bernoda mekonium (gelap)	10
	Cecair amniotik bernoda mekonium (cahaya)	5
	Bersalin secara pembedahan menggunakan forsep atau pengekstrak vakum
	Kelahiran sungsang, spontan atau dibantu
	Anestesia am	5
	Keluar forsep obstetrik	1
	Distosia bahu	1

¹ 10 atau lebih mata menunjukkan risiko tinggi.

NYHA - Persatuan Jantung New York; STI - jangkitan seksual.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus berlaku dalam 3-5% kehamilan, dan kesannya terhadap kehamilan meningkat dengan peningkatan berat badan. Wanita hamil dengan diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin sedia ada mempunyai peningkatan risiko pielonefritis, ketoasidosis, hipertensi berkaitan kehamilan, kematian dalam rahim, kecacatan, makrosomia janin (berat >4.5 kg), dan, jika vaskulopati hadir, terencat pertumbuhan janin. Keperluan insulin biasanya meningkat semasa kehamilan.

Wanita yang menghidap diabetes semasa mengandung berisiko mengalami gangguan hipertensi dan makrosomia janin. Saringan untuk diabetes semasa hamil biasanya dilakukan pada 24-28 minggu kehamilan atau, pada wanita dengan faktor risiko, semasa trimester pertama. Faktor risiko termasuk diabetes semasa mengandung, makrosomia neonatal dalam kehamilan sebelumnya, sejarah keluarga diabetes yang tidak bergantung kepada insulin, kehilangan janin yang tidak dapat dijelaskan dan indeks jisim badan (BMI) lebih daripada 30 kg/m ². Ujian toleransi glukosa menggunakan 50 g gula digunakan. Jika hasilnya ialah 140–200 mg/dL, glukosa diukur selepas 2 jam; jika paras glukosa lebih daripada 200 mg/dL atau keputusannya tidak normal, wanita dirawat dengan diet dan, jika perlu, insulin.

Kawalan glukosa darah yang baik semasa kehamilan meminimumkan risiko mendapat hasil yang berkaitan dengan diabetes (rawatan diabetes semasa kehamilan).

Jangkitan seksual. Jangkitan intrauterin dengan sifilis boleh menyebabkan kematian janin dalam rahim, kecacatan kongenital, dan hilang upaya. Risiko penularan HIV dari ibu kepada janin dalam utero atau perinatal adalah 30-50% dalam tempoh 6 bulan. Vaginosis bakteria, gonorea, klamidia urogenital semasa kehamilan meningkatkan risiko kelahiran pramatang dan ketuban pecah pramatang. Diagnosis pranatal rutin termasuk ujian saringan untuk mengesan bentuk laten penyakit ini pada lawatan pranatal pertama.

Ujian sifilis diulang semasa kehamilan jika terdapat risiko jangkitan semasa bersalin. Semua wanita hamil dengan jangkitan ini dirawat dengan ubat antimikrob.

Rawatan vaginosis bakteria, gonorea, dan klamidia boleh menghalang ketuban pecah pramatang semasa bersalin dan mengurangkan risiko jangkitan intrauterin pada janin. Rawatan jangkitan HIV dengan zidovudine atau nevirapine mengurangkan risiko penularan sebanyak dua pertiga; risiko adalah jauh lebih rendah (<2%) dengan gabungan dua atau tiga ubat antivirus.

Ubat-ubatan ini disyorkan untuk digunakan walaupun kesannya yang berpotensi toksik pada janin dan wanita.

Pyelonephritis. Pyelonephritis meningkatkan risiko ketuban pecah pramatang, kelahiran pramatang, dan sindrom gangguan pernafasan janin. Wanita hamil dengan pyelonephritis dimasukkan ke hospital untuk diagnosis dan rawatan. Pertama sekali, pemeriksaan bakteriologi air kencing dengan budaya untuk kepekaan terhadap antibiotik dilakukan.

Antibiotik intravena (cth, sefalosporin generasi ketiga dengan atau tanpa aminoglikosida), antipiretik, dan pembetulan penghidratan digunakan. Pyelonephritis adalah punca bukan obstetrik yang paling biasa dimasukkan ke hospital semasa kehamilan.

Antibiotik khusus untuk pentadbiran oral ditetapkan, dengan mengambil kira agen patogen, selama 24-48 jam selepas pemberhentian demam, dan kursus penuh terapi antibiotik dijalankan selama 7-10 hari. Antibiotik untuk tujuan prophylactic (cth, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole) ditetapkan untuk sepanjang kehamilan dengan pemeriksaan bakteriologi air kencing secara berkala.

Penyakit pembedahan akut. Intervensi pembedahan utama, terutamanya intra-abdominal, meningkatkan risiko kelahiran pramatang dan kematian janin dalam rahim. Perubahan fisiologi berlaku semasa kehamilan yang merumitkan diagnosis penyakit pembedahan akut yang memerlukan campur tangan pembedahan kecemasan (cth apendisitis, kolesistitis, halangan usus ), dan dengan itu memburukkan lagi keputusan rawatan. Selepas pembedahan, antibiotik dan tokolitik ditetapkan selama 12-24 jam. Sekiranya rawatan pembedahan yang dirancang diperlukan semasa kehamilan, lebih baik melakukannya pada trimester ke-2.

Patologi sistem pembiakan. Kecacatan rahim dan serviks (cth, septum rahim, rahim bicornuate ) membawa kepada gangguan perkembangan janin, kelahiran yang tidak normal, dan meningkatkan kekerapan pembedahan cesarean. Tumor fibroid rahim boleh menyebabkan patologi plasenta, dan pertumbuhan mungkin meningkat atau nod mungkin merosot semasa kehamilan; degenerasi nod membawa kepada kesakitan yang teruk dan gejala peritoneal. Kekurangan serviks selalunya membawa kepada kelahiran pramatang. Pada wanita yang telah menjalani miomektomi,pecah rahim spontan mungkin berlaku semasa penghantaran melalui faraj. Kecacatan rahim yang memerlukan pembetulan pembedahan yang tidak boleh dilakukan semasa kehamilan memburukkan prognosis untuk perjalanan kehamilan dan kelahiran.

Umur ibu. Remaja, yang menyumbang 13% daripada kadar kehamilan, mengabaikan penjagaan pranatal. Akibatnya, kejadian preeklampsia, kelahiran pramatang, dan anemia, yang sering menyebabkan keterlambatan pertumbuhan dalam rahim, meningkat.

Pada wanita berumur lebih dari 35 tahun, kejadian preeklampsia meningkat, terutamanya dalam keadaan diabetes mellitus kehamilan, kejadian keabnormalan kontraktil rahim semasa bersalin, gangguan plasenta, kelahiran mati, dan plasenta previa meningkat. Wanita-wanita ini juga mempunyai insiden tertinggi gangguan sedia ada (cth, hipertensi kronik, diabetes). Ujian genetik adalah perlu kerana risiko keabnormalan kromosom pada janin meningkat dengan peningkatan usia ibu.

Berat badan ibu. Wanita hamil dengan BMI kurang daripada 19.8 (kg/m2) sebelum hamil dianggap kurang berat badan, yang memberi predisposisi mereka untuk melahirkan bayi dengan berat lahir rendah (<2.5 kg). Wanita ini perlu menambah kira-kira 12.5-18 kg semasa mengandung.

Wanita hamil dengan BMI lebih daripada 29.0 (kg/m2) sebelum hamil dianggap sebagai pesakit berat badan berlebihan, yang membawa kepada hipertensi, diabetes, kehamilan selepas jangka masa, makrosomia janin dan meningkatkan risiko pembedahan cesarean. Wanita sebegini dinasihatkan untuk mengehadkan penambahan berat badan kepada 7 kg semasa mengandung.

Pengaruh faktor teratogenik. Faktor teratogenik (ejen yang menyebabkan kecacatan janin) ialah jangkitan, dadah dan agen fizikal. Kecacatan paling kerap terbentuk antara minggu ke-2 dan ke-8 selepas pembuahan (minggu ke-4 hingga ke-10 selepas haid terakhir), apabila organ diletakkan. Faktor lain yang tidak menguntungkan juga mungkin. Wanita hamil yang telah terdedah kepada faktor teratogenik, serta mereka yang mempunyai faktor risiko yang meningkat, harus diperiksa dengan teliti menggunakan ultrasound untuk mengesan kecacatan.

Jangkitan teratogenik termasuk: herpes simplex, hepatitis virus, rubella, cacar air, sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus dan virus Coxsackie. Bahan teratogenik termasuk alkohol, tembakau, beberapa antikonvulsan, antibiotik dan ubat antihipertensi.

Merokok adalah ketagihan yang paling biasa di kalangan wanita hamil. Peratusan wanita yang merokok secara sederhana dan berat semakin meningkat. Hanya 20% wanita yang merokok berhenti semasa hamil. Karbon monoksida dan nikotin dalam rokok menyebabkan hipoksia dan vasokonstriksi, meningkatkan risiko pengguguran spontan (keguguran atau bersalin sebelum 20 minggu), terencat pertumbuhan dalam rahim (berat lahir secara purata 170 g kurang daripada bayi baru lahir yang ibunya tidak merokok), gangguan plasenta, previa plasenta, pramatang ketuban, ketuban pecah pramatang dan pramatang. kelahiran mati. Bayi yang baru lahir yang ibunya merokok lebih berkemungkinan mengalami anencephaly, kecacatan jantung kongenital, bibir sumbing, perkembangan fizikal dan intelek yang lambat serta gangguan tingkah laku. Kematian bayi secara mengejut semasa tidur juga telah dilaporkan. Mengehadkan atau berhenti merokok mengurangkan risiko kesan teratogenik.

Alkohol adalah teratogen yang paling biasa. Minum alkohol semasa mengandung meningkatkan risiko pengguguran spontan. Risiko bergantung pada jumlah alkohol yang digunakan; sebarang jumlah adalah berbahaya. Pengambilan alkohol secara tetap mengurangkan berat lahir kanak-kanak sebanyak kira-kira 1-1.3 kg. Malah meminum sebanyak 45 ml alkohol setiap hari (bersamaan dengan lebih kurang 3 minuman) boleh menyebabkan sindrom alkohol janin. Sindrom ini berlaku dalam 2.2 setiap 1000 kelahiran hidup dan termasuk terencat pertumbuhan intrauterin, kecacatan muka dan kardiovaskular, dan disfungsi neurologi. Sindrom alkohol janin adalah penyebab utama terencat akal dan boleh menyebabkan kematian pada bayi yang baru lahir.

Penggunaan kokain juga mempunyai risiko tidak langsung (cth, strok ibu atau kematian semasa mengandung). Penggunaan kokain juga boleh menyebabkan vasokonstriksi dan hipoksia janin. Penggunaan kokain meningkatkan risiko pengguguran spontan, sekatan pertumbuhan dalam rahim, gangguan plasenta, kelahiran pramatang, kelahiran mati, dan kecacatan kongenital (cth, CNS, saluran kencing, kecacatan rangka, dan atresia terpencil).

Walaupun metabolit utama ganja melintasi plasenta, penggunaan ganja sekali-sekala tidak meningkatkan risiko kecacatan kelahiran, sekatan pertumbuhan dalam rahim, atau kecacatan perkembangan saraf selepas bersalin.

Kelahiran mati sebelum ini. Kelahiran mati (kematian janin dalam rahim >20 minggu) mungkin disebabkan oleh faktor ibu, plasenta atau embrio. Sejarah kelahiran mati meningkatkan risiko kematian janin dalam rahim dalam kehamilan berikutnya. Memantau perkembangan janin dan menilai daya maju janin (menggunakan ujian bukan tekanan dan profil biofizikal janin) adalah disyorkan. Rawatan gangguan ibu (cth, hipertensi kronik, diabetes, jangkitan) boleh mengurangkan risiko kelahiran mati dalam kehamilan semasa.

Kelahiran pramatang sebelumnya. Sejarah kelahiran pramatang meningkatkan risiko kelahiran pramatang dalam kehamilan berikutnya; jika berat lahir bayi dalam kelahiran pramatang sebelumnya adalah kurang daripada 1.5 kg, risiko kelahiran pramatang pada kehamilan seterusnya ialah 50%. Punca kelahiran pramatang termasuk kehamilan berganda, preeklampsia atau eklampsia, keabnormalan pada plasenta, ketuban pecah pramatang (akibat daripada jangkitan rahim menaik), pielonefritis, beberapa penyakit kelamin dan aktiviti rahim spontan. Wanita yang mempunyai sejarah kelahiran pramatang memerlukan pemeriksaan ultrasound dengan ukuran panjang serviks, pemantauan untuk hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan perlu dijalankan pada 16-18 minggu. Sekiranya gejala kemajuan buruh pramatang yang terancam, adalah perlu untuk memantau pengecutan rahim, ujian untuk vaginosis bakteria; penentuan fibronektin janin dapat mengenal pasti wanita yang memerlukan pemerhatian lebih dekat oleh doktor.

Kelahiran terdahulu bayi yang baru lahir dengan gangguan genetik atau kongenital. Risiko mempunyai janin dengan gangguan kromosom meningkat bagi kebanyakan pasangan yang mempunyai janin atau bayi baru lahir dengan gangguan kromosom (diagnosa atau tidak didiagnosis) dalam kehamilan sebelumnya. Risiko berulang untuk kebanyakan gangguan genetik tidak diketahui.

Kebanyakan kecacatan kongenital adalah berbilang faktor; risiko mendapat janin berikutnya dengan gangguan genetik ialah 1% atau kurang. Pasangan yang mempunyai bayi baru lahir dengan gangguan genetik atau kromosom dalam kehamilan sebelumnya mungkin mendapat manfaat daripada pemeriksaan genetik. Pasangan yang mempunyai bayi baru lahir dengan kecacatan kongenital mungkin mendapat manfaat daripada ultrasonografi resolusi tinggi dan penilaian oleh pakar penjagaan pranatal.

Polihidramnion dan oligohidramnion. Polyhydramnios (cecair amniotik berlebihan) boleh menyebabkan sesak nafas yang teruk pada ibu dan kelahiran pramatang. Faktor risiko termasuk diabetes ibu yang tidak terkawal, kehamilan berganda, isoimunisasi dan kecacatan janin (cth, atresia esofagus, anencephaly, spina bifida ). Oligohidramnios (kekurangan cecair amniotik) selalunya mengiringi kecacatan kongenital saluran kencing janin dan keterlambatan pertumbuhan intrauterin yang teruk.

Kehamilan pada pesakit dengan sindrom Potter dalam janin dengan hipoplasia pulmonari atau gangguan mampatan cetek mungkin terganggu (biasanya pada trimester kehamilan ke-2) atau berakhir dengan kematian janin dalam rahim.

Polyhydramnios atau oligohydramnios mungkin disyaki dalam kes di mana saiz rahim tidak sepadan dengan tarikh kehamilan atau ditemui secara kebetulan semasa ultrasonografi diagnostik.

Kehamilan berganda. Kehamilan berganda meningkatkan risiko terencat pertumbuhan dalam rahim, kelahiran pramatang, gangguan plasenta, kecacatan kongenital, morbiditi dan mortaliti perinatal, atonia rahim, dan pendarahan selepas bersalin. Kehamilan berganda dikesan oleh ultrasound rutin pada 18-20 minggu kehamilan.

Trauma kelahiran sebelumnya. Trauma kepada neonate semasa lahir (cth, cerebral palsy, kegagalan untuk berkembang, atau trauma daripada forsep atau penyerahan pengekstrak vakum, distosia bahu dengan Erbe-Duchenne palsy) tidak meningkatkan risiko dalam kehamilan berikutnya. Walau bagaimanapun, faktor-faktor ini harus dinilai dan dielakkan dalam penghantaran berikutnya.