Pendekatan umum untuk pemeriksaan pesakit

Keadaan ini diketahui umum: seorang doktor jarang dapat menyembuhkan, lebih kerap mengurangkan penderitaan dan memanjangkan hayat, tetapi mesti sentiasa menghiburkan pesakit, terutamanya jika penyakit itu tidak dapat diubati.

Memahami sifat proses patologi (contohnya, berjangkit-radang, autoimun, tumor, dll.), Punca penyakit (jika boleh), perubahan morfologi dalam organ, tahap penurunan fungsi mereka - semua ini termasuk dalam konsep "pengiktirafan penyakit" dan berkait rapat dengan pemeriksaan menyeluruh pesakit.

Pendekatan sedia ada untuk memeriksa pesakit adalah bertujuan untuk mengembangkan kemahiran doktor dalam urutan tertentu dan terutamanya kesempurnaan dalam mengkaji pesakit. Ia berdasarkan prinsip daripada yang umum kepada yang khusus, daripada yang lebih dangkal kepada yang lebih mendalam, daripada yang lebih mudah kepada yang lebih kompleks.

Pemeriksaan am pesakit

Jadi, pemeriksaan am pesakit adalah, yang termasuk menentukan ketinggian, berat badan, kesedaran, ekspresi muka, perlembagaan, suhu badan, kedudukan pesakit; yang khusus ialah pemeriksaan sistem dan organ individu. Urutan itu menyediakan pemeriksaan pesakit, bermula dengan kulit dan membran mukus, kemudian lemak subkutan, nodus limfa, sistem muskuloskeletal (sendi, tulang, otot), dan hanya kemudian pernafasan, peredaran darah, pencernaan, hepatobiliari, kencing, endokrin, sistem saraf, dan organ deria diperiksa. Dalam kes ini, setiap organ atau sistem dikaji dalam urutan tertentu: sebagai contoh, nodus limfa diperiksa bermula dengan oksipital, kemudian submandibular, serviks, supraclavicular, axillary, siku dan, akhirnya, inguinal; sistem pernafasan - dari saluran hidung, sinus paranasal, laring ke bronkus dan paru-paru; sistem pencernaan - dari rongga mulut (termasuk lidah, gigi), tonsil ke esofagus, perut, usus kecil, usus besar, termasuk rektum.

Apabila mengkaji setiap sistem, doktor mula-mula menggunakan kaedah fizikal yang lebih mudah - menyoal, pemeriksaan, kemudian yang lebih kompleks - palpasi, perkusi, auskultasi. Sudah tentu, kesederhanaan dan kerumitan kaedah penyelidikan adalah sangat relatif. Walau bagaimanapun, dengan mengingati senarai ini, doktor tidak akan lupa, apabila memeriksa pernafasan, bertanya, sebagai contoh, tentang pendarahan hidung, dan apabila memeriksa sistem pencernaan, untuk mengetahui tentang kesukaran menelan atau laluan makanan melalui esofagus (cecair dan pepejal), dsb.

Kepentingan kaedah ini dan tanda-tanda penyakit yang didedahkan dengan bantuan mereka mungkin berbeza-beza. Selalunya, pada pesakit yang menderita penyakit kronik, adalah mungkin untuk mengenali penyakit itu semasa menyoal dan mengkaji ekstrak dari sejarah perubatan terdahulu. Walau bagaimanapun, selalunya pemeriksaan pesakit dengan bantuan fizikal, serta makmal dan (atau) kaedah instrumental yang digunakan pada masa ini mungkin memperoleh kepentingan yang menentukan.

Dalam aktiviti praktikal doktor, andaian tentang gejala klinikal tertentu, sindrom atau penyakit secara amnya kadang-kadang timbul pada awal berkenalan dengan pesakit apabila mengkaji anamnesis dari saat penjelasan aduan, dan dalam beberapa kes pada pandangan pertama pada pesakit: contohnya, dalam kes pulmonari edema pulmonari atau ubah bentuk yang teruk dari spinkylolitis sebagai akibat daripada adenitis yang teruk. menimbulkan ciri pesakit sedemikian ( penyakit Bechterew ). Tetapi selalunya hanya semasa pemeriksaan berulang khas berkaitan dengan andaian yang timbul tentang penyakit adalah mungkin untuk mengesan gejala tertentu dan lebih dekat dengan diagnosis yang betul. Dalam hal ini, gejala-gejala yang tersedia untuk pengesanan kerana ia secara beransur-ansur meningkat hanya pada peringkat tertentu pemerhatian dinamik pesakit adalah sangat penting, contohnya, kelewatan timbulnya jaundis (dalam hepatitis akut), pembesaran limpa dan murmur diastolik pada aorta (dalam endokarditis infektif ). Adalah jelas bahawa gejala seperti jari-jari bertusuk (jari Hippocratic) boleh berkembang apabila memerhatikan pesakit dalam jangka masa yang panjang, dan tahap di mana doktor melihat tanda ini tidak bergantung pada keupayaan doktor untuk menilai secara visual rupa jari, tetapi sama ada dia memberi perhatian kepada penampilan jari sama sekali, iaitu sama ada dia mencari simptom khusus ini.

Seperti yang ditulis oleh ahli kardiologi kontemporari yang cemerlang P. White, "seseorang tidak dapat memastikan ketiadaan gejala dan tanda melainkan ia dikenal pasti dan dicari secara khusus."

Peperiksaan objektif diubah suai berhubung dengan data yang diperoleh dan andaian yang timbul. Oleh itu, jika hipertensi arteri berterusan dikesan pada orang muda, adalah perlu untuk mengukur tekanan arteri bukan sahaja pada kedua-dua lengan, tetapi juga pada kaki (yang biasanya tidak diperlukan dengan tekanan arteri normal). Jika, dengan kehadiran hemoptisis dan menyusup dalam paru-paru, terdapat andaian embolisme pulmonari, maka adalah perlu untuk mengukur lilitan kedua-dua tulang kering untuk mengecualikan trombophlebitis dalam sebagai penyebab tromboembolisme.

Sememangnya, untuk menjalankan carian diagnostik yang rasional, doktor mesti mempunyai pengetahuan yang cukup luas yang diperoleh daripada kesusasteraan dan pengalaman. Pada dasarnya, tidak kira apa gejala yang dibincangkan, beberapa andaian adalah mungkin tentang punca dan mekanisme kejadiannya. Pemeriksaan sistematik organ dan sistem, mendapatkan fakta penting baru (kadang-kadang tanpa diduga untuk doktor) membolehkan kita mengkokritkan idea diagnostik, tetapi pada masa yang sama sangat penting untuk sentiasa mengekalkan objektiviti, kesaksamaan pertimbangan, kesediaan untuk melihat dan menilai fakta dan gejala baru berbanding dengan yang telah dikenal pasti.

Kaedah tambahan pemeriksaan pesakit

Semasa proses diagnostik, pemeriksaan pesakit biasanya sengaja dirancang menggunakan kaedah makmal dan instrumental, dengan mengambil kira data dari peperiksaan yang dijalankan sebelum ini, walaupun seseorang itu tidak sepatutnya (terutama dalam kes yang dipersoalkan) terlalu bergantung pada diagnosis yang telah ditetapkan sebelum ini.

Pada masa yang sama, menghormati pendapat rakan sekerja yang mengawasi pesakit pada masa lalu atau sedang mengambil bahagian dalam peperiksaannya adalah peraturan etika yang penting. Dalam semua kes yang sukar atau tidak jelas, seseorang tidak boleh mengabaikan peluang untuk menerima perundingan tambahan, nasihat, termasuk dalam bentuk perbincangan bersama di majlis.

Pada masa kini, perubahan patologi yang serius semakin dikesan pada orang yang berasa sihat atau yang mendapatkan rawatan perubatan untuk masalah perubatan lain. Ini boleh dikesan menggunakan kaedah tambahan.

Oleh itu, semasa pemeriksaan sinar-X rutin, penyusupan periferal (tumor?) dalam paru-paru boleh dikesan, semasa kajian makmal - proteinuria, microhematuria (glomerulonephritis terpendam?), Dalam ujian darah am - hiperleukositosis dengan limfositosis (leukemia limfatik?). Perubahan ini mungkin berlaku pada orang yang menganggap diri mereka sihat, selalunya dalam kes sedemikian rawatan kecemasan diperlukan (termasuk pembedahan), yang kadangkala membolehkan menyelamatkan nyawa pesakit. Oleh itu, di hospital atau semasa pemeriksaan perubatan (iaitu, pemeriksaan pencegahan pesakit), selain menggunakan kaedah fizikal, satu set rutin yang dipanggil, kajian tambahan (ujian darah dan air kencing am, X-ray dada, elektrokardiografi ) semestinya digunakan. Kini set ini untuk kategori orang tertentu ditambah dengan beberapa kajian lain, termasuk, sebagai contoh, pemeriksaan X-ray biasa perut atau gastroskopi, dsb., yang amat penting untuk pengesanan awal penyakit tertentu.

Semasa pemeriksaan tambahan pesakit, perlu mengambil kira kekhususan, ketepatan dan kemakluman kaedah yang digunakan. Ralat atau kesukaran objektif dalam mendapatkan bahan, seperti kahak untuk pemeriksaan bakteriologi, adalah mungkin. Kadangkala kepentingan data yang diperoleh hanya boleh dijelaskan semasa pemerhatian (dan yang agak panjang), termasuk dengan latar belakang rawatan percubaan (diagnosis ex juvantibus).

Gejala yang sangat patognomonik untuk penyakit tertentu sangat jarang berlaku. Sesetengah kombinasi gejala mungkin lebih spesifik untuk patologi tertentu. Oleh itu, murmur sistolik pada puncak jantung, yang telah lama dianggap khusus untuk kekurangan mitral, ternyata mungkin juga dengan stenosis mitral tulen, di mana ia sebelum ini selalu dianggap sebagai manifestasi ketidakcukupan injap bersamaan.

Selalunya, doktor berjaya mengenal pasti hampir semua manifestasi penting penyakit ini, yang membolehkan seseorang mendekati diagnosis, tetapi kadang-kadang tanda terakhir ("strok") diperlukan, yang memberikan gambaran keseluruhan kesempurnaan dan kejelasan. Ini boleh menjadi tanda seperti jantina atau umur pesakit, atau kewarganegaraan. Sebagai contoh, serangan perut berkala yang disertai oleh demam pada orang Armenia atau Arab membolehkan seseorang mengenali dengan yakin apa yang dipanggil penyakit berkala, atau demam Mediterranean. Pada seorang wanita muda, simptom hipertensi pulmonari boleh dijelaskan hanya selepas dia melaporkan mengambil kontraseptif untuk masa yang lama.

Dalam sesetengah kes, tanda-tanda ciri penyakit boleh dikenal pasti menggunakan kaedah penyelidikan tambahan, termasuk invasif. Yang terakhir mungkin dikaitkan dengan beberapa risiko untuk pesakit dan oleh itu harus dilakukan hanya dengan petunjuk yang cukup menarik. Ini terpakai kepada angiografi, biopsi hati, biopsi buah pinggang, miokardium, kandungan maklumat kajian morfologi yang kini telah menjadi lebih tinggi.

Analisis semua data yang diperoleh membolehkan merumuskan diagnosis. Dalam kes ini, bentuk nosologi utama penyakit ini dinamakan pertama, iaitu patologi yang mempunyai gambaran klinikal ciri dan perubahan morfologi yang berkaitan dengan faktor etiologi tertentu. Oleh kerana kebanyakan penyakit berlaku dengan pemburukan dan remisi, fasa penyakit yang sepadan ditunjukkan. Diagnosis berfungsi dirumuskan. Sindrom dan komplikasi yang termasuk dalam bentuk nosologi ini dikenal pasti. Sekiranya komplikasi dadah berlaku, terutamanya dengan kehadiran sindrom utama yang dipanggil ( pendarahan gastrik ulseratif, hipertensi, dll.), Mereka harus ditunjukkan dalam diagnosis.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritma dan peraturan pemeriksaan fizikal

Hasil carian diagnostik pelbagai peringkat, dan yang paling penting, percubaan untuk memahami mekanisme kejadian tanda-tanda klinikal yang dikesan dan hubungannya dengan faktor persekitaran dalaman dan persekitaran pesakit, untuk membentangkan keseluruhan sistem perubahan yang kompleks sebagai tindak balas kepada tindakan faktor-faktor ini pada dasarnya sepadan dengan idea penyakit yang diberikan oleh doktor terkemuka. Salah satu definisi penyakit yang paling lengkap adalah milik EM Tareev: "Penyakit adalah tindak balas organisma kepada keadaan persekitaran yang berubah, pelanggaran bentuk tertentu kebolehsuaian organisma. Ia adalah interaksi persekitaran dan organisma dengan kereaktifannya yang berubah-ubah yang harus sentiasa diambil kira apabila menilai punca, asal usul mana-mana penyakit."

Pelajar dan doktor baru disyorkan untuk secara konsisten menggunakan data daripada penyoalan, penyelidikan objektif, dan hasil kaedah penyelidikan tambahan untuk mengesahkan diagnosis. Urutan ini mungkin dilanggar jika data daripada penyelidikan tambahan adalah yang paling bermaklumat. Ia adalah perlu untuk mengingati kemungkinan gabungan rawak gejala.

Itulah sebabnya adalah perlu untuk menjalankan kedua-dua justifikasi sindrom dan diagnostik pembezaan; dalam setiap kes, fakta perlu disediakan yang kedua-duanya mengesahkan dan bercanggah dengan hipotesis yang telah timbul; dalam proses memahami data klinikal, adalah perlu untuk memutuskan gejala mana yang penting dan yang boleh dipersoalkan.

Pilihan manifestasi utama boleh dinyatakan dalam reka bentuk grafik anamnesis - sejarah perubatan. Graf harus menunjukkan data yang telah difahami oleh doktor (dan bukan hanya simptom dan sindrom individu) dan yang penting untuk menilai sifat dan perjalanan penyakit. Dalam kes ini, seseorang harus berusaha untuk mencerminkan dinamika manifestasi, iaitu evolusi mereka, termasuk di bawah pengaruh rawatan. Ia juga penting untuk mengambil kira skala masa, yang bermaksud perjalanan penyakit bukan sahaja oleh tahun, tetapi jika perlu, oleh bulan dan bahkan hari, dengan mengambil kira kemasukan ke hospital terakhir. Graf juga menunjukkan keputusan yang paling penting dalam satu pemeriksaan pesakit: contohnya, data dari angiografi, ultrasound, endoskopi, kerana keputusan mereka paling kerap sangat penting untuk mengesahkan diagnosis. Pada dasarnya, gambaran gambaran klinikal sedemikian sedikit sebanyak sama dengan lukisan pelukis, yang mesti mempunyai tema, plot, idea utama dan menggunakan pelbagai cara artistik, termasuk pelbagai warna, warna, kombinasi, dll.

Apabila memerhati pesakit, diari disimpan. Ia biasanya menyenaraikan secara ringkas aduan dan data pemeriksaan organ dalam urutan yang sama seperti dalam sejarah perubatan itu sendiri. Adalah perlu untuk mencerminkan, pertama sekali, dinamika aduan dan perubahan dalam organ, menggunakan perkataan seperti "diperbaiki", "berkurang", "meningkat", "muncul", "hilang", "meningkat", dan lain-lain, jika boleh mengelakkan ungkapan "keadaan sebelumnya", "aduan yang sama", dsb. Diari mungkin termasuk penambahan kepada anamnesis penyakit dalaman, gambaran penyakit yang mungkin berlaku, doktor. penyakit dan perubahannya, toleransi rawatan, kesimpulan tentang keberkesanan dan kesan sampingan ubat.

Bersama-sama dengan diari, adalah dinasihatkan untuk menyimpan helaian suhu. Sebagai tambahan kepada lengkung suhu, yang biasanya merekodkan suhu badan pagi dan petang, kadar nadi ditandakan dengan warna merah, dan jika perlu, kadar pernafasan, tekanan darah, jumlah diuresis harian berbanding dengan jumlah cecair yang diambil setiap hari, kekerapan najis, dan berat badan dicatatkan. Di samping itu, gejala penyakit yang paling ciri dan dinamik dan preskripsi utama disenaraikan. Adalah penting untuk menunjukkan kesan rawatan utama pada manifestasi penyakit.

Berikutan pesakit tinggal di hospital, ringkasan pelepasan ditulis, yang sepatutnya membentangkan diagnosis, data ringkas mengenai anamnesis, pemeriksaan dan pemeriksaan pesakit (terutamanya manifestasi patologi atau data penting untuk diagnosis pembezaan), rawatan, dinamik keadaan pesakit, cadangan untuk rawatan dan langkah-langkah pencegahan dan kapasiti kerja. Kepentingan khusus diberikan kepada justifikasi ringkas mengenai diagnosis dan tanda-tanda kesukaran diagnosis dan keanehan pemerhatian klinikal.

"Diagnosis menunjukkan kesukaran tertentu. Kesakitan di kawasan jantung tidak begitu tipikal untuk angina dan lebih seperti kardialgia. Walau bagaimanapun, kehadiran faktor risiko aterosklerosis (hipertensi arteri, hiperkolesterolemia, merokok, berat badan berlebihan), ujian ergometrik basikal yang positif, dan kesan rawatan nitrat yang baik mencadangkan penyakit jantung iskemia (IHD). Tiada tanda-tanda kegagalan peredaran darah memerlukan pemerhatian ECG dengan baik. sebagai tekanan arteri, dan tahap lipid darah Penggunaan ubat antihipertensi jangka panjang yang ditetapkan di hospital pesakit boleh bekerja dalam kepakarannya sebagai pereka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]