Menilai keadaan kesedaran

Apabila memeriksa pesakit dengan sebarang gangguan kesedaran, pertama sekali adalah perlu untuk menilai kecukupan keadaan fungsi penting (pernafasan dan kardiovaskular) dan, jika terdapat tanda-tanda kemerosotan mereka, mengambil langkah yang sewajarnya segera. Beri perhatian kepada kedalaman, kekerapan, irama pernafasan, kekerapan dan irama pengecutan jantung, ketegangan nadi, dan tekanan darah.

Pemeriksaan pesakit dengan kesedaran terjejas dijalankan mengikut prinsip umum, tetapi disebabkan oleh hubungan terhad dengan pesakit atau kekurangan hubungan, pemeriksaan mempunyai beberapa ciri.

Anamnesis

Apabila mengumpul anamnesis daripada saudara-mara atau saksi perkembangan penyakit, adalah perlu untuk mengetahui sama ada pesakit mempunyai sebarang penyakit dan aduan terdahulu ( trauma craniocerebral baru-baru ini, sakit kepala, pening, penyakit somatik atau mental kronik dalam anamnesis). Adalah perlu untuk mengetahui sama ada mangsa menggunakan sebarang ubat. Adalah perlu untuk menentukan gejala apa yang segera mendahului perubahan dalam kesedaran, apakah kadar perkembangan penyakit itu. Perkembangan koma yang pesat secara tiba-tiba tanpa sebarang faktor sebelumnya pada orang muda sering menunjukkan keracunan dadah atau pendarahan subarachnoid. Pada orang tua, perkembangan sedemikian adalah tipikal untuk pendarahan atau infarksi batang otak.

[ 1 ], [ 2 ]

Pemeriksaan

Semasa pemeriksaan am, perhatian diberikan kepada kehadiran tanda-tanda trauma pada kepala, badan dan anggota badan, gigitan lidah, tanda-tanda penyakit umum (warna, turgor dan suhu kulit, status pemakanan, ruam pada kulit dan membran mukus, bengkak, dll.), nafas berbau, kesan suntikan.

Apabila menjalankan pemeriksaan neurologi, perhatian khusus harus diberikan kepada kumpulan gejala berikut.

Kedudukan pesakit. Ia adalah perlu untuk ambil perhatian kepala melemparkan ke belakang, menunjukkan sindrom meningeal yang jelas ( meningitis, pendarahan subarachnoid), asimetri anggota badan di sepanjang paksi badan ( hemiparesis ), kedudukan lengan dan kaki dalam keadaan fleksi dan / atau lanjutan (dekortikasi, decerebration). Beri perhatian kepada kehadiran sawan (manifestasi sindrom epilepsi, mabuk dalam eklampsia, uremia), hormetonia (menunjukkan kerosakan dua hala pada struktur medial diencephalon, tipikal untuk pendarahan intraventrikular), kedutan fibrillary dalam kumpulan otot yang berbeza (gangguan elektrolit, pergerakan secara automatik, hiperkinesis, pengiraan secara automatik), dll.). pengujaan motor huru-hara (hipoksia), pergerakan seperti menggoncang, menolak objek khayalan (halusinasi), dsb.

Hubungan pertuturan dan ciri-cirinya. Pertuturan pesakit mungkin berbeza dari terperinci, boleh difahami hingga ketiadaannya sepenuhnya. Jika perbualan dengan pesakit adalah mungkin, orientasinya di tempat, masa, situasi peribadi, tempo, koheren dan kebolehfahaman ucapan dinilai. Ia adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kandungan ucapan ( igauan, halusinasi). Harus diingat bahawa gangguan pertuturan boleh menjadi gejala tempatan kerosakan pada pusat pertuturan hemisfera dominan ( afasia ), cerebellum (pertuturan yang diimbas), nukleus pasangan IX, X dan XII saraf kranial dalam batang otak (gangguan fonasi, dysarthria ). Dalam kes ini, mereka tidak boleh digunakan untuk mencirikan keadaan kesedaran.

Penyiapan arahan dan penilaian tindak balas motor. Dengan adanya hubungan pertuturan, pelaksanaan arahan motor dinilai: ketepatan, kelajuan kemasukan dalam tugas, kadar pelaksanaan, keletihan.

Sekiranya pesakit tidak mengikut arahan, tindak balas motor terhadap rangsangan sakit dinilai. Reaksi terbaik dianggap sebagai tindak balas di mana pesakit menyetempatkan kesakitan dan membuat pergerakan yang diselaraskan untuk menghapuskan rangsangan. Reaksi penarikan kurang dibezakan. Reaksi motor dalam bentuk sambungan tonik di lengan atau kaki, selalunya bersifat global dengan penglibatan kedua-dua belah pihak, harus diiktiraf sebagai patologi. Ketiadaan sebarang tindak balas motor terhadap kesakitan secara prognostik tidak menguntungkan.

Keadaan sfera refleks. Keadaan refleks fisiologi (peningkatan, penindasan, ketiadaan) dan penceraian mereka di sepanjang paksi badan dinilai. Kehadiran refleks patologi, menggenggam dan pelindung, refleks automatisme oral dicatatkan. Penilaian sfera refleks memberikan maklumat penting tentang penyetempatan, tahap kerosakan otak, dan tahap penindasan fungsinya.

Membuka mata sebagai tindak balas kepada bunyi atau kesakitan adalah salah satu tanda diagnostik pembezaan yang paling penting bagi keadaan terjaga. Sekiranya tiada tindak balas untuk membuka mata, keadaan itu dianggap koma. Adalah perlu untuk mengambil kira bahawa dalam beberapa kes kegagalan untuk membuka mata mungkin disebabkan oleh sebab-sebab khas, sebagai contoh, edema kelopak mata yang diucapkan dua hala, kerosakan tempatan pada nukleus saraf okulomotor di batang otak. Kadang-kadang pesakit berbaring tidak sedarkan diri dengan mata terbuka (koma terjaga), yang mungkin disebabkan oleh keadaan nada otot yang sepadan. Bagi pesakit ini, ketiadaan refleks berkelip dan berkelip tidak disengajakan adalah tipikal. Dalam situasi sedemikian, adalah perlu untuk bergantung pada gejala kardinal lain yang membezakan keadaan koma, terutamanya pada hubungan lisan.

Kedudukan dan pergerakan bola mata sangat penting untuk menentukan tahap kerosakan otak dan membezakan lesi organik dan metabolik. Dengan adanya sentuhan pertuturan, pergerakan mata sukarela dinilai, memberi perhatian kepada pandangan ke atas, kelantangan pandangan ke sisi, dan keserasian pergerakan mata. Sekiranya tiada sentuhan, pergerakan mata refleks diperiksa: refleks pandangan ke atas, kehadiran refleks oculocephalic dan vestibulocephalic. Dalam proses supratentorial, sisihan bola mata ke arah lesi (kerosakan pada medan adversive) boleh diperhatikan. Ptosis unilateral dan strabismus divergen menunjukkan kerosakan pada saraf oculomotor, yang, dalam kombinasi dengan kemurungan kesedaran progresif, adalah tipikal untuk perkembangan hernia tentorial. Untuk kerosakan organik pada tahap otak tengah, perkara berikut adalah tipikal: jarak menegak bola mata (gejala Magendie), penculikan bola mata ke bawah (gejala Parinaud), strabismus bertumpu atau mencapah, nystagmus spontan mono-atau binokular pepenjuru atau berputar. Dengan kerosakan pada tahap batang otak, terapung dan pergerakan serentak dan pelbagai arah bola mata, nistagmus binokular atau monokular mendatar atau menegak boleh diperhatikan. Dengan refleks okulosefalik biasa, pusingan pasif cepat kepala menyebabkan sisihan mata ke arah yang bertentangan dengan cepat kembali ke keadaan asal. Dalam patologi, tindak balas ini mungkin tidak lengkap atau tidak hadir. Tindak balas oculovestibular terdiri daripada kemunculan nistagmus terhadap perengsa apabila mengairi saluran pendengaran luaran dengan air ais. Ia berubah dengan cara yang sama seperti refleks oculocephalic. Reaksi oculocephalic dan oculovestibular sangat bermaklumat untuk meramalkan hasil penyakit. Ketiadaan mereka secara prognostik tidak menguntungkan dan paling kerap menunjukkan ketidakterbalikan koma. Harus diingat bahawa refleks oculocephalic tidak diperiksa sekiranya berlaku kecederaan tulang belakang serviks atau disyaki.

Status murid dan tindak balas mereka terhadap cahaya. Ia adalah perlu untuk memberi perhatian kepada penyempitan pupillary dua hala (mungkin menunjukkan kerosakan pada kawasan pretektal dan pons, tipikal untuk uremia, mabuk alkohol, penggunaan bahan narkotik). Kemunculan anisocoria mungkin merupakan salah satu manifestasi pertama herniasi tentorial. Pelebaran pupillary dua hala menunjukkan kerosakan pada tahap otak tengah. Ia juga tipikal untuk penggunaan antikolinergik (cth, atropin). Adalah amat penting untuk mengkaji tindak balas murid terhadap cahaya. Ketiadaan dua hala tindak balas pupillary dalam kombinasi dengan pelebaran pupillary (midriasis tetap) adalah tanda prognostik yang sangat tidak menguntungkan.

Apabila memeriksa refleks kornea, seseorang harus memberi tumpuan kepada tindak balas yang terbaik, kerana ketiadaan unilateralnya mungkin disebabkan oleh gangguan dalam kepekaan kornea dalam rangka gangguan sensitiviti konduktif, dan bukan kerosakan pada batang.

Penyelidikan instrumental dan makmal

Dengan ketersediaan kaedah neuroimaging semasa, CT atau MRI adalah wajib apabila memeriksa pesakit yang mengalami gangguan kesedaran, dan dalam masa yang sesingkat mungkin. Juga, kajian membolehkan anda dengan cepat mengesahkan atau mengecualikan kehadiran perubahan struktur dalam otak, yang sangat penting, terutamanya dalam diagnosis pembezaan gangguan kesedaran etiologi yang tidak diketahui. Dengan adanya perubahan struktur dalam otak, keputusan CT dan MRI membantu menentukan taktik pengurusan pesakit (konservatif atau pembedahan). Sekiranya tiada CT dan MRI, adalah perlu untuk melakukan kraniografi dan spondylography tulang belakang serviks untuk mengecualikan kerosakan pada tulang tengkorak dan leher, serta EchoES. Sekiranya pesakit dimasukkan awal dengan strok iskemia yang disyaki dan kaedah pemeriksaan khas tidak tersedia (perfusi CT, kaedah resapan dalam MRI), kajian berulang diperlukan, disebabkan oleh masa pembentukan fokus iskemia.

Sebelum memulakan rawatan, perlu segera menjalankan ujian makmal untuk menentukan sekurang-kurangnya parameter berikut: glukosa darah, elektrolit, urea, osmolariti darah, kandungan hemoglobin, dan komposisi gas darah. Kedua, bergantung kepada keputusan CT dan/atau MRI, ujian dijalankan untuk menentukan kehadiran sedatif dan bahan toksik dalam darah dan air kencing, ujian fungsi hati, kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, sistem pembekuan darah, kultur darah jika keadaan septik disyaki, dan lain-lain. Jika disyaki neuroinfection, adalah perlu untuk melakukan tusukan lumbar (selepas kajian opticalmoscopy ) ( selepas kajian opticalmoscopy)saraf optik.komposisi cecair serebrospinal, kandungan glukosa, pemeriksaan bacterioscopic dan bakteriologi.

Kajian penting pesakit yang tidak sedarkan diri ialah EEG. Ia membantu membezakan koma organik, metabolik dan psikogenik, dan juga membolehkan mencirikan tahap kemurungan dan perpecahan fungsi otak. EEG adalah sangat penting dalam menentukan kematian otak. Beberapa bantuan dalam menentukan keadaan berfungsi otak disediakan oleh kajian potensi yang ditimbulkan untuk pelbagai jenis rangsangan.

Jenis-jenis keadaan kesedaran

Jenis keadaan kesedaran berikut dibezakan:

1. kesedaran yang jelas;
2. kesedaran yang tidak jelas, di mana pesakit, walaupun pintar, menjawab soalan dengan kelewatan dan tidak cukup berorientasikan dalam persekitaran sekeliling;
3. stupor - kebas; apabila muncul dari negeri ini, menjawab soalan dengan kurang bijak;
4. stupor - kebodohan; pesakit bertindak balas terhadap alam sekitar, tetapi tindak balasnya adalah episodik, jauh dari mencukupi, dan pesakit tidak dapat menjelaskan secara koheren apa yang berlaku atau sedang berlaku kepadanya;
5. keadaan tidak sedarkan diri - koma (kemurungan kesedaran, selalunya dengan kelonggaran otot).

Kesedaran terjejas mungkin bergantung kepada pelbagai proses patologi dalam sistem saraf pusat, termasuk yang berkaitan dengan gangguan peredaran serebrum, yang paling kerap berlaku pada orang tua dengan gangguan peredaran darah yang dinamik akibat kekejangan vaskular, tetapi mungkin dikaitkan dengan gangguan anatomi yang berterusan dalam bentuk pendarahan atau iskemia serebrum. Dalam sesetengah kes, kesedaran boleh dipelihara, tetapi gangguan pertuturan mungkin dinyatakan. Keadaan lesu boleh berkembang dengan lesi otak berjangkit, termasuk meningitis.

Kesedaran terjejas, termasuk keadaan koma, berlaku lebih kerap dengan perubahan ketara dalam sistem homeostasis, yang membawa kepada kerosakan teruk pada organ dalaman. Biasanya, dalam semua kes keracunan endogen sedemikian, terdapat beberapa atau gangguan pernafasan lain (pernafasan Cheyne-Stokes, pernafasan Kussmaul, dll.). Yang paling biasa ialah uremik, hepatik, kencing manis (dan jenisnya), koma hipoglisemik.

Koma uremik akibat kegagalan buah pinggang terminal dan berkaitan dengan pengekalan sisa nitrogen terutamanya dalam badan berkembang secara beransur-ansur dengan latar belakang tanda-tanda lain kerosakan buah pinggang yang biasanya maju (anemia, hiperkalemia, asidosis); kurang kerap, ia berlaku dengan kegagalan buah pinggang akut.

Koma hepatik dalam kerosakan hati yang teruk boleh berkembang dengan cepat. Ia biasanya didahului oleh perubahan mental yang boleh dianggap sebagai fenomena rawak yang mencerminkan ciri-ciri watak pesakit (gugup, penyongsangan tidur).

Koma diabetik (asidotik) boleh berkembang dengan cepat terhadap latar belakang kesihatan yang memuaskan, walaupun sering terdapat rasa dahaga yang ketara dengan pembebasan sejumlah besar air kencing, yang pesakit sendiri tidak fikir untuk memberitahu doktor tentang, yang disertai oleh kulit kering.

Koma hipoglisemik boleh berlaku dalam diabetes mellitus akibat rawatan insulin. Walaupun pesakit kencing manis sangat menyedari perasaan lapar - pelopor keadaan ini, koma juga boleh berkembang secara tiba-tiba (di jalanan, dalam pengangkutan). Dalam kes ini, adalah penting untuk cuba mencari "Buku Penghidap Diabetes" pesakit, yang menunjukkan dos insulin yang diberikan. Salah satu tanda jelas koma ini, yang membezakannya daripada pesakit kencing manis, adalah kelembapan kulit yang ketara.

Koma alkohol tidak begitu jarang berlaku. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk mengesan bau alkohol dari mulut.

Serangan kehilangan kesedaran jangka pendek adalah perkara biasa. Apabila keluar dari negeri ini, kesihatan yang memuaskan atau baik kembali dengan agak cepat. Kebanyakan serangan ini dikaitkan dengan penurunan sementara aliran darah serebrum atau, kurang kerap, epilepsi.

Penurunan peredaran otak boleh berkembang apabila pelbagai mekanisme diaktifkan.

Pengsan mudah (vasovagal) adalah berdasarkan tindak balas refleks yang melambatkan jantung dan pada masa yang sama melebarkan saluran darah, terutamanya pada otot rangka. Ini boleh mengakibatkan penurunan mendadak dalam tekanan darah. Nampaknya, keadaan reseptor ventrikel kiri adalah penting, yang harus diaktifkan dengan penurunan ketara dalam output sistoliknya. Peningkatan nada bersimpati (yang meningkatkan pengecutan ventrikel) digabungkan dengan penurunan tekanan pengisian ventrikel (akibat pendarahan atau dehidrasi) terutamanya sering menyebabkan kehilangan kesedaran. Kesakitan, ketakutan, keseronokan, kerumunan orang di dalam bilik yang tersumbat adalah faktor yang sering menyebabkan pengsan. Kehilangan kesedaran biasanya berlaku dalam kedudukan berdiri, jarang duduk dan terutamanya berbaring. Pengsan tidak berlaku semasa senaman, tetapi boleh berlaku selepas melakukan senaman fizikal yang hebat. Sebelum pengsan, ramai yang sering berasa lemah, loya, berpeluh, rasa panas atau menggigil. Pesakit kelihatan tenggelam ke tanah, kelihatan pucat. Kesedaran biasanya hilang tidak lebih daripada satu minit.

Sinkop ortostatik sering berlaku apabila bergerak dari posisi berbaring ke berdiri akibat gangguan refleks vasomotor, selalunya apabila mengambil pelbagai ubat, contohnya, semasa rawatan aktif hipertensi arteri. Hipotensi ortostatik berlaku pada pesakit tua, terutamanya dengan kerosakan vaskular pada sistem saraf autonomi, yang biasa berlaku dengan rehat tidur yang berpanjangan.

Pengsan yang dikaitkan dengan pergerakan kepala (berpusing) boleh disebabkan oleh peningkatan sensitiviti reseptor sinus karotid atau aliran darah vertebrobasilar terjejas, yang disahkan oleh penampilan bradikardia dengan tekanan jangka pendek pada sinus karotid; kekurangan vertebrobasilar sering disertai dengan pening atau diplopia (penglihatan berganda).

Pengsan semasa batuk kadangkala diperhatikan dalam bronkitis kronik pada pesakit obes, ramai yang menyalahgunakan alkohol dan merokok. Ini kadangkala juga difasilitasi oleh hiperventilasi, yang menyebabkan vasodilatasi periferal dan vasokonstriksi serebrum.

Manuver Valsalva (menekan dengan glotis tertutup), kadangkala digunakan sebagai ujian berfungsi dalam kardiologi dan pulmonologi, boleh mengurangkan pengeluaran jantung sehingga menyebabkan pengsan. Sinkope semasa melakukan senaman fizikal boleh berlaku pada pesakit dengan penyakit jantung yang teruk dengan pengeluaran darah yang terhalang (terhalang) dari ventrikel kiri ( stenosis aorta ).

Serangan sinkopal berlaku dengan pelbagai gangguan irama jantung, yang membawa kepada penurunan output jantung dan gangguan bekalan darah ke otak, terutamanya pada pesakit tua. Sifat serangan sedemikian dijelaskan oleh pemerhatian elektrokardiografi jangka panjang ( pemantauan Holter ).

Sawan epilepsi adalah satu lagi punca penting kehilangan kesedaran jangka pendek akibat gangguan dalam proses elektrik dalam neuron otak. Gangguan ini berlaku di kawasan otak yang terhad atau meluas. Kurang kerap, ia berlaku semasa demam atau haid sebagai tindak balas kepada kilat cahaya atau bunyi yang kuat. Sawan grand mal dicirikan oleh serangan tiba-tiba dan perkembangan sawan. Mata tetap terbuka dan condong ke satu sisi, kaki lurus, dan muka penuh dengan darah. Kejatuhan secara tiba-tiba boleh menyebabkan kecederaan kepala. Kencing tidak sengaja dan menggigit lidah adalah perkara biasa.

Dalam sawan kecil (petit mal), kehilangan kesedaran adalah sangat singkat, pesakit kelihatan tidak hadir selama beberapa saat, sawan sedemikian boleh diulang setiap hari. Kadang-kadang, dengan epilepsi, kesedaran tidak hilang sepenuhnya, walaupun halusinasi visual mungkin, diikuti dengan kehilangan kesedaran sepenuhnya. Kebanyakan pesakit tidak ingat apa yang berlaku kepada mereka semasa sawan.

Kadang-kadang sawan sedemikian pada orang yang mempunyai epilepsi dalam keluarga, yang bermula pada zaman kanak-kanak, boleh diulang selama bertahun-tahun, yang menunjukkan ketiadaan tumpuan kerosakan organik di otak. Sawan yang bermula pada masa dewasa boleh dikaitkan dengan pertumbuhan tumor otak. Kemunculan sakit kepala dan gejala otak fokus lain mengesahkan andaian ini.

Sawan yang berlaku pada waktu pagi semasa perut kosong atau selepas berpuasa berpanjangan mencadangkan tumor merembeskan insulin (episod bergantung kepada hipoglikemia). Sawan epileptoid boleh diprovokasi oleh beberapa ubat, terutamanya semasa tempoh pengeluarannya yang cepat (beberapa ubat penenang dan hipnosis).

Kejang epilepsi kadangkala meniru narkolepsi dan katalepsi. Narkolepsi dicirikan oleh serangan di mana pesakit merasakan keinginan yang tidak dapat ditahan untuk tidur. Catalepsy dicirikan oleh serangan kelemahan yang teruk, dari mana pesakit mungkin jatuh tanpa kehilangan kesedaran.

Serangan histeria kadangkala disertai oleh kesedaran yang kabur dan manifestasi seperti inkontinensia kencing dan menggigit lidah. Walau bagaimanapun, tiada sisihan mata ke satu sisi, peningkatan pengisian darah dan sianosis muka (seperti dalam epilepsi). Serangan histeria berlaku lebih kerap di hadapan orang lain. Pergerakan anggota badan biasanya diselaraskan dan sering diarahkan secara agresif terhadap orang sekeliling.

Oleh itu, serangan dengan kehilangan kesedaran boleh dikaitkan dengan sebab yang berbeza, diprovokasi oleh faktor yang berbeza, dan sifatnya diiktiraf sebagai hasil daripada mengenal pasti dan menganalisis gejala yang menyertainya.