Penilaian keadaan kesedaran

Apabila memeriksa pesakit dengan apa-apa gangguan kesedaran, pertama sekali, adalah perlu untuk menilai kecukupan keadaan fungsi penting (pernafasan dan kardiovaskular) dan mengambil langkah-langkah yang sewajarnya apabila tanda-tanda pelanggaran mereka berlaku. Beri perhatian kepada kedalaman, kekerapan, irama pernafasan, kekerapan dan irama degupan jantung, keamatan nadi, jumlah tekanan darah.

Pemeriksaan pesakit dengan pelanggaran kesedaran dilakukan mengikut prinsip-prinsip umum, tetapi kerana hubungan yang terbatas dengan pesakit atau kurangnya hubungan, tinjauan mempunyai beberapa ciri.

Anamnesis

Apabila mengumpul sejarah dari saudara-mara atau saksi penyakit ini adalah untuk mengetahui sama ada pesakit itu apa-apa penyakit dan sebelum aduan (baru-baru ini kepala kecederaan, sakit kepala, pening, penyakit fizikal atau mental kronik dalam sejarah). Ia perlu mengetahui sama ada mangsa telah menggunakan apa-apa ubat. Ia adalah perlu untuk menentukan gejala-gejala yang segera didahului perubahan kesedaran, apakah kadar perkembangan penyakit ini. Pembangunan pesat secara tiba-tiba koma tanpa sebarang faktor sebelumnya dalam muda sering nikmat mabuk dadah atau  pendarahan subaraknoid. Di kalangan orang tua, perkembangan ini adalah tipikal pendarahan atau infark otak.

[1], [2]

Pemeriksaan

Pada umumnya, tontonan memberi perhatian kepada tanda-tanda kecederaan kepala, batang dan kaki, lidah santapan ciri-ciri penyakit umum (warna, dan turgor suhu kulit, status kuasa, ruam pada kulit dan mukus membran, bengkak, dan lain-lain), nafas mulut, kesan suntikan.

Apabila melakukan pemeriksaan neurologi, perhatian khusus harus dibayar kepada kumpulan gejala berikut.

Kedudukan pesakit. Perlu diingatkan membuang kepala, menunjukkan ketara sindrom meningeal ( meningitis, pendarahan subaraknoid), asimetri daripada anggota badan paksi kedudukan badan ( hemiparesis ), kedudukan tangan dan kaki dalam keadaan akhiran dan / atau sambungan (decortication, decerebration). Memberi perhatian kepada kehadiran sawan (a manifestasi sindrom yang epilepsi, mabuk dengan eklampsia, uremia) gormetonii (bukti lesi dua hala struktur medial diencephalon itu, khas dari pendarahan Intraventricular), twitchings berhubung dgn urat saraf dalam kumpulan yang berbeza daripada otot (gangguan elektrolit), hyperkinesia, pergerakan automatik tidak sukarela (mengikut jenis akaun syiling, berjalan, dll.). Pengujaan motor huru-hara (hypoxia), pergerakan berjabat pelupusan off-jenis, objek tolakan khayalan (halusinasi), dan lain-lain.

Pertuturan ucapan dan ciri-cirinya. Ucapan pesakit boleh berbeza dari diperluaskan, difahami untuk menyelesaikan ketiadaan. Jika anda boleh bercakap dengan pesakit, menilai orientasinya di tempat, masa, keadaan peribadi, kadar, keterkaitan dan kecerdasan ucapan. Ia perlu memberi perhatian kepada kandungan ucapan ( delirium, halusinasi). Ia harus diingat bahawa kemerosotan ucapan boleh menjadi tanda-tanda tempatan luka satu pusat dominan hemisfera pertuturan ( afasia ), otak kecil (ucapan Scanning) teras IX, X dan XII pasang saraf kranial dalam batang otak (melanggar pembunyian, dysarthria ). Dalam kes ini, mereka tidak boleh digunakan untuk mencirikan keadaan kesedaran.

Pelaksanaan arahan dan penilaian tindak balas motor. Di hadapan hubungan pertuturan, pelaksanaan arahan motor dinilai: ketepatan, kadar kemasukan dalam tugas, kadar pelaksanaan, keletihan.

Sekiranya pesakit tidak mengikuti arahan, menilai reaksi motor terhadap kerengsaan rasa sakit. Tindak balas yang terbaik ialah tindak balas, di mana ia menyetempatkan kesakitan dan melakukan pergerakan yang diselaraskan untuk menghapuskan rangsangan. Reaksi penarikan balik kurang dibezakan. Reaksi patologi harus diakui sebagai pelanjutan tonik di lengan atau kaki, sering bersifat global dengan penglibatan kedua belah pihak. Ketiadaan reaksi motor terhadap kesakitan adalah tidak seimbang.

Keadaan sfera refleks. Menilai keadaan refleks fisiologi (peningkatan, kemurungan, ketiadaan), pemisahan mereka di sepanjang paksi badan. Tandai kehadiran refleks patologi, retas dan defensif, refleks automatisme lisan. Penilaian sfera refleks memberikan maklumat penting mengenai penyetempatan, tahap kerosakan otak, tahap penindasan fungsinya.

Membuka mata kepada bunyi atau kesakitan adalah salah satu tanda diagnosis pembezaan yang paling penting bagi keadaan terjaga. Jika reaksi pembukaan mata tidak hadir, keadaan itu dianggap sebagai koma. Sedar bahawa dalam beberapa kes neotkryvaniya mata adalah disebabkan oleh sebab-sebab khas, sebagai contoh, dua hala abad edema teruk, nukleus kecederaan tempatan saraf oculomotor dalam batang otak. Kadang-kadang pesakit di dalam keadaan tidak sedarkan diri terletak pada mata terbuka (koma terjaga), yang boleh disebabkan oleh keadaan nada otot yang sesuai. Bagi pesakit-pesakit ini, ketiadaan refleks berkedip dan berkelip secara sukarela adalah tipikal. Dalam keadaan sedemikian, adalah perlu untuk bergantung kepada gejala kardinal lain yang membezakan keadaan comatose, terutamanya untuk hubungan verbal.

Kedudukan dan pergerakan bola mata adalah sangat penting untuk menentukan tahap kerosakan otak dan pembezaan lesi organik dan metabolik. Di hadapan kenalan ucapan menilai pergerakan sukarela mata memberi perhatian untuk melihat ke atas, jumlah penglihatan tangan, pergerakan mata mesra semasa penginapan anda. Dalam ketiadaan refleks menghubunginya diperiksa pergerakan mata: sehingga refleks penglihatan, dan kehadiran okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo refleks. Apabila proses supratentorial boleh diperhatikan bola mata ke arah sisihan perdiangan (mengalahkan adversivnyh bidang). Unilateral ptosis dan exotropia menunjukkan luka-luka saraf oculomotor, yang digabungkan dengan penindasan progresif kesedaran tipikal herniasi tentorial. Untuk lesi organik pada tahap yang otak tengah bola mata raznostoyanie biasa menegak (Magendie gejala), penculikan bola mata ke bawah (gejala Parinaud), tumpu atau juling berbeza, menyerong atau mono atau binokular spontan berputar nystagmus. Dengan kekalahan di peringkat batang dapat dilihat terapung dan pergerakan tidak berterusan dan pelbagai hala daripada bola mata, binokular spontan atau nystagmus mendatar atau menegak bermata satu. Dalam okulotsefalicheskom refleks pasif pula cepat normal kepala menyebabkan sisihan mata ke seberang dengan pulangan yang cepat kepada keadaan asal. Dengan patologi, tindak balas ini mungkin tidak lengkap atau tidak hadir. Okulovestibulyarnaya tindak balas adalah kemunculan nystagmus ke arah rangsangan pada pengairan luar auditori meatus dengan air ais. Ia berubah dengan cara yang sama seperti refleks oculocephalic. Reaksi oculocephalic dan oculovestibular adalah sangat bermaklumat untuk meramalkan hasil penyakit ini. Ketiadaan mereka adalah prognostically tidak menguntungkan dan paling sering menunjukkan ketidakpatuhan koma. Ia harus diingat bahawa refleks okulotsefalichesky tidak diuji pada kecederaan saraf tunjang, atau disyaki ia.

Keadaan murid dan tindak balas mereka terhadap cahaya. Ia perlu memberi perhatian kepada penyempitan dua hala murid-murid (mungkin menunjukkan lesi wilayah dan jambatan prefektur, tipikal uremia, mabuk alkohol, penggunaan bahan narkotik). Kemunculan anisokoria boleh menjadi salah satu manifestasi pertama dari baji tenda. Pelebaran dua hala murid-murid menunjukkan kerosakan di peringkat pertengahan. Ia juga tipikal untuk penggunaan antikolinergik (contohnya, atropin). Ia amat penting untuk menyiasat tindak balas murid kepada cahaya. Ketiadaan dua tindak balas pupillary dalam kombinasi dengan dilatasi murid (mydriasis tetap) adalah tanda prognostik yang sangat tidak menyenangkan.

Dalam kajian refleks kornea perlu memberi fokus kepada sambutan yang lebih baik, kerana ketiadaan satu pihak yang mungkin disebabkan oleh yang terjejas sensitiviti kornea dalam gangguan sensitiviti konduktor, daripada luka-luka batang.

Kajian instrumental dan makmal

Dengan semasa teknik neuroimaging menjalankan CT atau MRI diperlukan apabila memeriksa pesakit dengan gangguan kesedaran, dan dalam masa yang sesingkat mungkin. Selain itu, kajian membolehkan anda dengan cepat mengesahkan atau menolak kehadiran perubahan struktur di dalam otak, yang sangat penting, terutama dalam diagnosis pembezaan gangguan kesedaran etiologi yang tidak diketahui. Dalam kehadiran perubahan struktur dalam keputusan otak CT dan MRI boleh menentukan taktik pesakit (konservatif atau pembedahan). Jika tiada CT dan MRI adalah perlu untuk melaksanakan spondylography craniography dan tulang belakang serviks, untuk mengelakkan kerosakan kepada tulang-tulang tengkorak dan leher, serta EhoES. Dengan awal pesakit ketibaan disyaki strok iskemia serta tidak adanya kaedah khas peperiksaan (CT-perfusi, dan teknik penyebaran menggunakan MRI) memerlukan berulang ukuran, tarikh matang pembentukan lesi iskemia.

Keperluan segera untuk menjalankan sebelum rawatan ujian makmal dengan penentuan sekurang-kurangnya parameter berikut: kandungan gula dalam darah, elektrolit, urea, osmolarity kandungan darah hemoglobin, gas darah. Kedua, bergantung kepada keputusan CT dan / atau MRI menjalankan kajian mengenai kehadiran sedatif dan toksik bahan-bahan di dalam darah dan air kencing, ujian fungsi hati, tiroid, adrenal, pembekuan darah, budaya darah untuk keadaan septik disyaki dan lain-lain. Disyaki neuroinfection mengenai keperluan untuk melakukan tusukan lumbar (selepas penghapusan cakera optik bertakung dengan ophthalmoscopy ) untuk mengkaji komposisi CSF, penentuan glukosa, smear mikroskopi dan bakteriologi penyelidikan.

Kajian penting pesakit dalam keadaan tidak sedarkan diri adalah EEG. Ia membantu membezakan koma organik, metabolik dan psikogenik, dan juga membolehkan untuk mencirikan tahap penindasan dan perpecahan kerja otak. EEG adalah sangat penting dalam mengesan kematian otak. Sesetengah bantuan dalam menentukan keadaan fungsional otak disediakan oleh kajian potensi yang ditimbulkan pada pelbagai jenis rangsangan.

Jenis-jenis kesedaran

 Membezakan jenis kesedaran berikut:

1. kesedaran yang jelas;
2. kesedaran yang tidak jelas di mana pesakit, walaupun munasabah, tetapi dengan kelewatan dalam menjawab soalan, tidak cukup berorientasikan dalam persekitaran;
3. stupor - stupor; apabila anda meninggalkan negeri ini, soalan tidak menjawab secara munasabah;
4. sopor - stupor; pesakit bertindak balas kepada pesakit di sekitarnya, tetapi reaksi episodik, jauh dari mencukupi, ia adalah koheren untuk menjelaskan apa yang telah berlaku atau yang berlaku kepadanya, pesakit tidak boleh;
5. tidak sedarkan diri - koma (kemurungan kesedaran, sering dengan relaksasi otot).

Kekeliruan boleh bergantung kepada pelbagai proses patologi dalam sistem saraf pusat, termasuk yang berkaitan dengan gangguan peredaran serebrum, yang biasanya berlaku dalam orang yang lebih tua dengan gangguan dinamik peredaran darah akibat kekejangan vaskular, tetapi boleh dikaitkan dengan keabnormalan anatomi berterusan dalam bentuk pendarahan atau iskemia otak. Dalam kes ini, dalam beberapa kes, kesedaran boleh berterusan, tetapi gangguan ucapan dapat dinyatakan. Soporosis boleh berkembang dengan kerosakan otak berjangkit, termasuk meningitis.

Gangguan kesedaran, termasuk koma, berlaku lebih kerap dengan perubahan ketara dalam sistem homeostasis, yang membawa kepada kerosakan teruk kepada organ-organ dalaman. Biasanya, dalam semua kes keracunan endogen tersebut, ada beberapa atau gangguan pernafasan lain (pernafasan Cheyne-Stokes, Kussmaul, dll.). Yang paling biasa adalah uremik, hati, diabetes (dan jenisnya), koma hypoglycemic.

koma uremik akibat kekurangan buah pinggang terminal, dan berkaitan dengan kelewatan dalam badan bahan buangan terutamanya nitrogenous membangun perlahan-lahan berbanding tanda-tanda lain biasanya jauh-pergi kerosakan buah pinggang (anemia, hyperkalemia, asidosis), jarang ia berlaku dalam kegagalan buah pinggang akut.

Koma hepatik dengan kerosakan hati yang teruk boleh berkembang dengan cepat. Ia biasanya didahului oleh perubahan dalam jiwa yang boleh dianggap sebagai fenomena rawak yang mencerminkan ciri-ciri watak pesakit (rasa gugup, penyongsangan tidur).

Diabetic (acidotic) koma boleh membangunkan agak pesat terhadap latar belakang keadaan memuaskan kesihatan, tetapi sering terdapat dahaga ketara dengan pengeluaran sejumlah besar air kencing, kerana pesakit itu sendiri tidak tahu untuk memberitahu doktor, disertai dengan kulit kering.

Koma hypoglycemic boleh berlaku dengan diabetes mellitus sebagai akibat daripada rawatan insulin. Walaupun orang yang menderita kencing manis menyedari perasaan lapar - pendahulu keadaan ini, tetapi koma dapat berkembang dan tiba-tiba (di jalan, di dalam kenderaan). Maka penting untuk cuba mencari pesakit "Buku Diabetes", yang menunjukkan dos insulin yang ditadbir. Salah satu daripada tanda-tanda yang terang koma ini, yang membezakannya daripada diabetes, adalah kelembapan kulit yang ketara.

Ia tidak begitu jarang berlaku bahawa terdapat koma alkohol. Dengan dia, anda dapat mengesan bau alkohol dari mulutnya.

Seringkali ada serangan kehilangan kesedaran jangka pendek . Selepas keluar dari keadaan ini, pulangan kesihatan yang memuaskan atau baik dengan cepat. Kebanyakan sawan ini dikaitkan dengan penurunan sementara dalam aliran darah serebrum atau, lebih jarang, epilepsi.

Pengurangan peredaran otak boleh berkembang dengan kemasukan pelbagai mekanisme.

Asas yang mudah (vasovagal) pengsan berbohong tindak balas refleks yang membawa kepada melambatkan jantung dan pada masa yang sama - untuk vasodilatation, terutamanya - dalam otot rangka. Akibatnya, penurunan tekanan darah tiba-tiba mungkin. Rupa-rupanya, keadaan reseptor ventrikel kiri adalah penting, yang harus diaktifkan dengan penurunan yang signifikan dalam lonjakan sistoliknya. Peningkatan nada simpatik (yang meningkatkan penguncupan ventrikel) dalam kombinasi dengan tekanan pengisian ventrikel yang berkurang (akibat pendarahan atau dehidrasi) terutamanya yang sering menyebabkan kehilangan kesedaran. Kesakitan, ketakutan, keseronokan, pengumpulan orang-orang di dalam bilik yang pengap, sangat sering memprovokasi faktor pengsan. Kehilangan kesedaran biasanya berlaku dalam kedudukan berdiri, jarang duduk dan terutama berbaring. Syncope tidak berlaku semasa senaman, tetapi ia boleh berlaku selepas banyak tekanan fizikal. Sebelum pengsan, ramai yang sering mengalami kelemahan, loya, berpeluh, rasa panas atau menggigil. Pesakit seolah-olah menetap di atas tanah, kelihatan pucat. Kesedaran biasanya tidak melebihi satu minit.

Pengsan orthostatic sering berlaku pada peralihan dari kedudukan berbaring untuk kedudukan berdiri akibat gangguan vasomotor refleks, sering dengan penerimaan pelbagai ubat, contohnya dengan aktif rawatan tekanan darah tinggi. Hipotensi ortostatik berlaku pada pesakit-pesakit yang lebih tua, terutamanya dalam lesi vaskular sistem saraf autonomi, yang lazimnya berlaku dengan pematuhan berpanjangan dengan rehat tidur.

Pengsan yang berkaitan dengan pergerakan (beralih) kepala, adalah kerana sensitiviti peningkatan reseptor karotid sinus atau pelanggaran aliran darah vertebrobasilar, seperti yang dibuktikan oleh kemunculan bradycardia tekanan jangka pendek dalam sinus karotid; Kekurangan vertebrobasilar sering disertai dengan pening atau diplopia (penglihatan berganda).

Pengsan dengan batuk kadang-kadang diperhatikan dalam bronkitis kronik dalam pesakit berdarah penuh dengan obesiti yang menyalahgunakan alkohol dan merokok. Ini juga disebabkan oleh hiperventilasi, yang menyebabkan vasodilation periferal dan vasokonstrik serebrum.

Menerima (sampel) daripada Valsalva (meneran dengan glotis ditutup) kadang-kadang digunakan sebagai ujian berfungsi dalam kardiologi dan pulmonologi, jadi boleh mengurangkan output jantung, menyebabkan pengsan. Pengsan semasa latihan boleh menjadi pada pesakit dengan penyakit jantung yang teruk dengan kesukaran (halangan) untuk pelemparan darah ventrikel kiri ( stenosis aortic ).

Serangan sinok berlaku dengan pelbagai gangguan irama jantung, yang mengakibatkan penurunan output jantung dan gangguan bekalan darah ke otak, terutama pada pesakit tua. Sifat kejang tersebut disempurnakan oleh pemerhatian elektrokardiografi yang berpanjangan ( pemantauan Holter ).

Kejang epileptik adalah satu lagi sebab utama kehilangan kesedaran jangka pendek akibat gangguan proses elektrik di neuron otak. Gangguan ini berlaku di kawasan otak yang terhad atau biasa. Kurang kerap, mereka berlaku semasa tempoh demam atau menstruasi sebagai tindak balas kepada denyar cahaya atau bunyi yang tajam. Dengan serangan besar (mal besar) dicirikan oleh permulaan yang tiba-tiba, perkembangan sawan. Pada masa yang sama, mata tetap terbuka dan beveled dalam satu arah, kaki diluruskan, wajah berdarah penuh. Kejatuhan tiba-tiba boleh menyebabkan kerosakan kepala. Selalunya terdapat kencing yang sukar dibuang dan menggigit lidah.

Dengan kes kecil (petit mal), kehilangan kesedaran adalah sangat singkat, pesakit kelihatan seperti tidak hadir selama beberapa saat, kejang itu boleh diulang setiap hari. Kadangkala, dengan epilepsi, kesedaran tidak sepenuhnya hilang, walaupun halusinasi visual mungkin, disertai oleh kehilangan kesedaran yang lengkap. Kebanyakan pesakit tidak ingat apa yang berlaku kepada mereka semasa penyitaan.

Kadang-kadang kejang seperti itu pada orang yang epilepsi dalam keluarga, bermula sebagai seorang anak, boleh diulang selama bertahun-tahun, yang menunjukkan ketiadaan lesi organik di dalam otak. Kejang yang bermula pada masa dewasa boleh dikaitkan dengan pertumbuhan tumor otak. Kemunculan sakit kepala, gejala serebral serebral lain mengesahkan andaian ini.

Kejang yang berlaku pada waktu pagi pada perut kosong atau selepas puasa yang berpanjangan, membenarkan suspek insulin yang menyembuhkan tumor (episod bergantung kepada hipoglikemia). Kejang epileptoid boleh dicetuskan oleh ubat-ubatan tertentu, terutama semasa pembatalan pesat (beberapa sedatif dan hipnotis).

Kejang epileptik kadang-kadang meniru narcolepsy dan catalepsy. Narcolepsy dicirikan oleh serangan, apabila pesakit merasakan keinginan yang besar untuk tidur. Catalepsy dicirikan oleh kelemahan yang teruk, dari mana pesakit boleh jatuh tanpa kehilangan kesedaran.

Serangan histeria kadang kala disertai dengan pemadaman kesedaran dan manifestasi seperti penyebab kencing dan menggigit lidah. Walau bagaimanapun, tidak ada penyelewengan mata dalam satu arah dan peningkatan pengisian darah dan sianosis muka (seperti dalam epilepsi). Serangan histeria lebih kerap berlaku di hadapan orang lain. Pergerakan anggota badan biasanya diselaraskan dan sering diarahkan secara agresif terhadap orang-orang sekitarnya.

Oleh itu, serangan dengan kehilangan kesedaran boleh dikaitkan dengan sebab-sebab yang berbeza, diprovokasi oleh pelbagai faktor, dan sifat mereka diakui sebagai hasil pengenalan dan analisis gejala yang disertakan.