Insulinoma

Insulinoma adalah tumor endokrin yang paling biasa pada pankreas. Ia menyumbang 70-75% daripada tumor aktif hormon pada organ ini. Insulinoma bersendirian dan berbilang, dalam 1-5% kes, tumor adalah komponen adenomatosis endokrin berganda. Ia boleh berlaku di mana-mana umur, tetapi lebih kerap - dalam individu 40-60 tahun, dengan kekerapan yang sama dalam lelaki dan wanita. Tumor jinak lazim (kira-kira 90% daripada kes). Insulinoma boleh diletakkan di mana-mana bahagian pankreas. Kira-kira 1% pesakit terletak di luar ekstrapancreatic - di epiploon, dinding perut, duodenum, pintu limpa dan kawasan lain. Ukuran tumor berbeza-beza dari beberapa milimeter hingga diameter 15 cm, sehingga lebih kerap 1-2 cm.

Majoriti sel dalam tumor adalah sel B, tetapi terdapat juga sel A, sel tanpa butiran rahasia, sama dengan sel-sel saluran ekskresi. Insulinoma ganas boleh memberi metastasis kepada pelbagai organ, tetapi lebih sering ke hati.

Faktor-faktor utama dalam pathogenetic insulinoma adalah pengeluaran yang tidak terkawal dan rembesan insulin, tanpa mengira kandungan gula dalam darah (pada peningkatan pengeluaran insulin oleh sel-sel tumor dan keupayaan untuk mendepositkan propeptide dikurangkan peptide). Hipoglikemia akibat hipoglikemia menyumbang kepada majoriti gejala klinikal.

Bersama dengan insulin, sel insulinoma dapat dihasilkan dalam jumlah tinggi dan peptida lain - glukagon, PP.

Insulinoma - tumor sel beta di pulau-pulau kecil Langerhans, menyebarkan sejumlah besar insulin, yang menunjukkan dirinya sebagai kompleks gejala hypoglycemic. Dalam kesusasteraan seseorang boleh mencari nama penyakit-penyakit berikut: insuloma, penyakit hipoglisemik hipoglisemia organik, sindrom Harris, hyperinsulinism organik, apudoma merembeskan insulin. Istilah semasa adalah istilah insulinoma. Rembesan insulin digambarkan dalam semua peringkat umur - dari bayi yang baru lahir kepada orang tua, tetapi lebih kerap ia memberi kesan yang paling kuat - dari 30 hingga 55 tahun. Antara jumlah kanak-kanak yang sakit kira-kira 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Punca insulinoma

Apa yang menyebabkan insulinoma?

Tidak lama selepas penemuan insulin oleh Bunting dan Westing pada tahun 1921, gejala-gejala overdosis beliau telah diketahui dengan penggunaan klinikal ubat-ubatan komersil dalam pesakit diabetes. Ini membolehkan Harris merumuskan konsep hipoglikemia spontan, yang disebabkan oleh peningkatan rembesan hormon ini. Banyak percubaan untuk mengenal pasti dan merawat insulin membuahkan hasil pada tahun 1929, apabila Graham adalah orang pertama yang berjaya mengeluarkan tumor merembeskan insulin yang .. Sejak dalam kesusasteraan dunia terdapat laporan pada kira-kira 2000 pesakit yang berfungsi neoplasms beta-sel.

Tidak syak lagi bahawa gejala insulinoma dikaitkan dengan aktiviti hormonnya. Hyperinsulinism adalah mekanisme patogenetik utama di mana keseluruhan gejala penyakit bergantung. Rembesan berterusan insulin, tanpa tertakluk kepada mekanisme fisiologi mengawal homeostasis berhubung dengan glukosa, menyebabkan hipoglisemia, glukosa darah adalah perlu untuk fungsi normal semua organ-organ dan tisu, terutama otak, korteks menggunakan ia lebih intensif daripada mana-mana organ lain. Fungsi otak menggunakan kira-kira 20% daripada semua glukosa yang memasuki badan. Kepekaan otak khusus untuk hipoglisemia disebabkan oleh hakikat bahawa, berbeza dengan hampir semua tisu badan tidak mempunyai karbohidrat rizab otak dan tidak dapat digunakan sebagai sumber tenaga beredar asid lemak bebas. Selepas penamatan penerimaan dalam korteks serebrum glukosa otak selama 5-7 min dalam sel-sel ia mengalami perubahan tidak dapat dipulihkan, manakala unsur tera adalah korteks paling berbeza.

Dengan penurunan tahap glukosa sebelum hipoglikemia, mekanisme yang bertujuan untuk glikogenolisis, glukoneogenesis, penggerak asid lemak bebas, ketogenesis dimasukkan. Dalam mekanisme ini, terutamanya 4 hormon yang terlibat - norepinephrine, glucagon, cortisol dan hormon pertumbuhan. Rupa-rupanya, hanya yang pertama yang menyebabkan manifestasi klinikal. Sekiranya tindak balas terhadap hipoglikemia dengan pelepasan norepinefrin berlaku dengan cepat, pesakit akan mengalami kelemahan, gegaran, takikardia, berpeluh, kebimbangan dan kelaparan; Gejala daripada sistem saraf pusat termasuklah pening, sakit kepala, penglihatan berganda, kelakuan yang merosot, kehilangan kesedaran. Apabila hipoglikemia berkembang secara beransur-ansur, maka perubahan yang berkaitan dengan sistem saraf pusat berlaku, dan fasa reaktif (untuk norepinefrin) mungkin tidak hadir.

Gejala insulinoma

Gejala insulinoma

Gejala insulinoma biasanya melibatkan pelbagai peringkat, kedua-dua kumpulan gejala, tetapi kehadiran gangguan neuropsikiatri dan kesedaran rendah pakar-pakar perubatan mengenai penyakit ini sering membawa kepada hakikat bahawa, disebabkan oleh kesilapan diagnostik pesakit dengan insulinoma lama dan tidak berjaya dirawat untuk pelbagai diagnosis. Diagnosa yang salah diberikan dalam% pesakit dengan insulinoma.

Gejala insulinoma biasanya dirawat dengan penekanan kepada gejala episod hipoglisemik, walaupun tempoh serangan bebas dengan gejala yang mencerminkan kesan merosakkan hipoglisemia kronik pada sistem saraf pusat. Lesi ini terdiri daripada kekurangan pasangan saraf kranial VII dan XII mengikut jenis pusat "; asimetri tendon dan refleks periosteal. Kadang-kadang ada kemungkinan untuk mendedahkan refleks patologi Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Sebahagian daripada pesakit mempunyai gejala ketidakcukupan piramida tanpa refleks patologi. Pelanggaran terhadap aktiviti saraf yang lebih tinggi dalam tempoh interaktif dinyatakan dalam pengurangan memori dan keupayaan mental untuk kerja, kehilangan kemahiran profesional, yang sering memaksa pesakit untuk terlibat dalam kerja kurang mahir.

Diagnosa yang salah dalam pesakit dengan insulinoma

Diagnosis	%
Epilepsi	34
Tumor otak	15th
Pelanggaran peredaran serebrum	15th
Dystonia ternakan	11th
Sindrom Diencephalic	9hb
Psikosis	5
Fenomena sisa neuroinfections	3
Neurasthenia	3
Ketoksikan	2
Keracunan dan lain-lain	3

Tempoh hipoglisemia akut adalah akibat gangguan terhadap faktor-faktor kontinensi dan sifat penyesuaian sistem saraf pusat. Seringkali, serangan itu berkembang pada waktu pagi, yang dikaitkan dengan istirahat panjang (malam) dalam makan. Biasanya pesakit tidak boleh "bangun". Ini bukan mimpi lagi, tetapi gangguan kesedaran terhadap kedalaman yang berbeza, menggantikannya. Untuk masa yang lama, mereka tetap membingungkan, menghasilkan pergerakan berulang yang tidak perlu, monosyllables menjawab soalan-soalan yang paling mudah. Diperhatikan di pesakit epileptiform pesakit ini berbeza dari tempoh yang benar lagi, koreoform convulsive twitching, hyperkinesis, gejala neurovegetative yang banyak. Walaupun perjalanan panjang penyakit ini, pesakit tidak mengalami sebarang perubahan karakteristik dalam personaliti yang dijelaskan dalam epilepsi.

Selalunya keadaan hypoglycemic pada pesakit dengan insulinoma ditunjukkan oleh serangan gangguan psikomotor: beberapa tergesa-gesa, berteriak sesuatu, mengancam seseorang; orang lain - menyanyi, menari, tidak pada dasarnya menjawab soalan, memberi kesan mabuk. Kadang-kadang hypoglycemia dengan insulinoma dapat mewujudkan keadaan seperti mimpi: pesakit meninggalkan atau pergi ke arah yang tidak pasti dan kemudian tidak dapat menjelaskan bagaimana mereka berakhir di sana. Sesetengah melakukan tindakan antisosial - memulihkan keperluan pertama, memasuki pelbagai konflik yang tidak dibahagikan, boleh membayar wang bukan wang dengan apa-apa objek. Kemajuan serangan sering mengakibatkan gangguan kesedaran yang mendalam, dari mana pesakit ditarik oleh infusi intravena penyelesaian glukosa. Jika tiada bantuan disediakan, serangan hipoglikemik boleh berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari. Mengenai sifat serangan itu, pesakit tidak dapat memberitahu, kerana mereka tidak ingat apa yang terjadi - amnesia retrograde.

Hipoglisemia yang disebabkan oleh insulinoma berkembang pada perut kosong. Gejala berbahaya dan boleh menyerupai pelbagai gangguan psikiatri dan neurologi. Kesan sampingan CNS termasuk sakit kepala, kekeliruan, halusinasi, kelemahan otot, lumpuh, ataxia, perubahan personaliti dan, mungkin, dengan kehilangan perkembangan-SRI kesedaran, sawan dan koma. Tanda-tanda bahagian vegetatif sistem saraf (pening, lemah, menggeletar, berdebar-debar, berpeluh, kelaparan, selera makan meningkat, ketakutan) sering kekurangan.

Gejala insulinoma

Diagnostik insulinoma

Diagnosis insulinoma

Dalam diagnosis insulinoma menggunakan asai berfungsi. Banyak digunakan ujian dengan berpuasa pada siang hari dan dengan pelantikan diet rendah kalori (dengan sekatan karbohidrat dan lemak) selama 72 jam. Bagi pesakit yang insulinoma mengalami gejala hipoglisemia, tetapi walaupun dalam ketiadaan mereka direkodkan dalam kepekatan glukosa darah pada siang hari di bawah 2.77 mmol / l. Sel insulinoma menghasilkan insulin secara autonomi bebas glukosa darah dan nisbah insulin / glukosa yang tinggi (kerana glukosa yang lebih rendah dan insulin memperbaiki) yang pathognomonic. Ketepatan diagnostik ujian dengan berpuasa hampir 100%.

Ujian penindasan insulin juga digunakan. Pengenalan insulin eksogen mendorong keadaan hypoglycemic. Biasanya, penurunan dalam kepekatan glukosa darah yang disebabkan oleh insulin eksogen menyebabkan penindasan pelepasan insulin endogen dan C-peptida. Sel-sel insulinoma terus menghasilkan hormon. Tahap tinggi C-peptida, tidak seimbang dengan kepekatan glukosa rendah, menunjukkan kehadiran insulinoma. Nilai diagnostik ujian adalah setinggi ujian puasa. Kekurangan sampel - pada pesakit dengan insulinoma adalah mustahil untuk menghindari perkembangan hipoglikemia dan neuroglucopenia, yang memerlukan keadaan pegun untuk kelakuan mereka.

Ujian Insulinprovokatsionny ditujukan kepada pelepasan insulin endogen oleh pentadbiran intravena glukosa (0.5 g / kg) atau glucagon (1 mg) atau sulfonylureas saharoponizhayuschih (mis tolbutamide pada dos 1 g). Tetapi peningkatan insulin serum pada pesakit dengan insulinoma jauh lebih tinggi daripada individu yang sihat, hanya dalam 60-80% kes. Kekerapan ujian rangsangan pelepasan insulin positif meningkat dengan ketara dengan pentadbiran glukosa dan kalsium serentak (5 mg / kg). Sel-sel insulinoma lebih sensitif terhadap kerengsaan kalsium daripada sel B biasa. Di samping itu, ujian ini mengimbangi perkembangan hipoglikemia oleh infusi glukosa.

Bersama-sama dengan definisi dalam serum natoschakovoy glukosa, insulin dan C-peptida dalam diagnosis insulinoma boleh membantu kajian radioimunocerakinan proinsulin. Walau bagaimanapun giperproinsulinemiya adalah mungkin bukan sahaja dalam pesakit dengan hyperinsulinism organik, tetapi juga pada pesakit dengan uremia, sirosis hati, hipertiroidisme, pada pesakit yang mengambil insulin atau ubat hipoglisemik, contohnya, dengan niat membunuh diri.

Negeri berbeza hipoglisemia spontan dari penyakit vnepankreaticheskim tanpa hyperinsulinism kehadiran dari pituitari dan / atau kekurangan adrenal, hati yang serius (pengeluaran yang tidak mencukupi glukosa), tumor malignan extrapancreatic, sebagai contoh dari fibrosarcoma besar (peningkatan pengambilan glukosa), galactosemia, dan penyakit simpanan glikogen (kekurangan enzim ) gangguan CNS (penggunaan tidak mencukupi karbohidrat). Diagnosis bantuan klinikal dan data makmal yang menyebabkan setiap kumpulan di atas penyakit. Persempadanan bekerja dengan insulinoma penentuan insulin immunoreactive dan C-peptida dalam darah berpuasa bersama-sama dengan penentuan ujian glukosa dan kelakuan dengan suntikan intravena glukosa dan kalsium. Hyperinsulinemia dan watak positif ujian insulinoprovokatsionnogo akan memberi keterangan yang memihak kepada insulinoma. Ujian dengan kebuluran dan diet hypocaloric contraindicated dalam sesetengah kes (contohnya, rendah atau hypocorticoidism menengah).

Ia perlu membuat diagnosis pembezaan antara hipoglisemia organik dan toksik (alkohol dan dadah teraruh pentadbiran saharoponizhayuschih insulin atau derivatif sulfonylurea). Hipoglikemia alkohol berlaku tanpa hyperinsulinemia. Insulin eksogen atau dadah gula-mengurangkan membawa kepada kandungan peningkatan insulin immunoreactive dalam darah pada tahap normal atau dikurangkan C-peptida, kerana kedua-dua peptida yang dihasilkan dalam jumlah yang sama molar daripada proinsulin dan memasuki aliran darah.

Dengan hiperinsulinisme reaktif (postprandial) - nada vagal meningkat, diabetes mellitus, sindrom lambakan lambakan - glukosa darah puasa adalah normal.

Pada bayi dan kanak-kanak jarang ditemui hiperplasia sel-sel pulau kecil - Nesidioblastosis, yang mungkin menjadi punca hipoglisemia organik (nezidioblasty - sel-sel epitelium sebatan pankreas kecil, yang membezakan ke dalam sel-sel insulinkompetentnye). Dalam kanak-kanak, nezidioblastosis, berdasarkan data klinikal dan makmal, tidak dapat dibezakan daripada insulinoma.

Diagnosis insulinoma

[9], [10], [11]

Rawatan insulinoma

Rawatan insulinoma

Secara umum, keberkesanan rawatan pembedahan insulinoma mencapai 90%. Kadar kematian operasi adalah 5-10%. Insulinoma permukaan tunggal yang kecil pada pankreas biasanya dibiakkan melalui pembedahan. Jika adenoma tunggal, tetapi saiz yang besar dan setempat mendalam dalam tisu badan atau ekor kelenjar, jika dikenal pasti badan pendidikan berbilang atau ekor (atau kedua-duanya), jika insulinoma tidak dikesan (keadaan uncharacteristic), yang dilakukan distapnaya, pancreatectomy jumlah kecil. Kurang daripada 1% daripada kes-kes penyetempatan ektopik insulinoma, kawasan peripancreatic dinding duodenum atau kawasan periduodenalnoy; dalam kes ini, pengesanan tumor hanya boleh dilakukan dengan mencari teliti semasa operasi pembedahan. Dengan penyetempatan proksimal insulin yang beroperasi dengan malignan, resection pancreatoduodenal (operasi Whipple) ditunjukkan. Jumlah pankreatektomi dilakukan dalam kes ketidakcekapan pankreatektomi subtotal.

Jika hipoglikemia berterusan, diazoksida boleh digunakan dari dos awal 1.5 mg / kg secara lisan 2 kali sehari dengan natrium nares. Dos boleh ditingkatkan hingga 4 mg / kg. Octreotide analog somatostatin (100-500 μg subcutaneously 2-3 kali sehari) tidak selalu berkesan dan penggunaannya harus dipertimbangkan pada pesakit dengan hipoglikemia berterusan, tahan diazoksida. Pesakit di mana rawatan dengan octreotide terbukti berkesan, anda boleh menetapkan ubat intramuscularly 20-30 mg sekali sehari. Apabila oktreotide digunakan, pesakit perlu diberikan penambahan enzim pankreas, kerana ia menghalang rembesan enzim pankreas. Ubat lain yang mempunyai kesan kecil dan berubah-ubah terhadap rembesan insulin termasuk verapamil, diltiazem dan phenytoin.

Sekiranya gejala insulinoma berterusan, anda boleh menggunakan kemoterapi, tetapi keberkesanannya terhad. Streptozotocin berkesan dalam 30% kes, dan digabungkan dengan 5-fluorouracil, keberkesanannya mencapai 60% dengan tempoh sehingga 2 tahun. Ubat lain termasuk doxorubicin, chlorozotocin, dan interferon.

Rawatan insulinoma